TUMEUR MÉDIANE

derniers temps, rattention des praticiens. Aiixconsidératiotia que j'ai présentées à ce sujet dans mes travaux antérieurs, j'ajouterai quelques développements, à cause de l'importance de ces productions morbides dans la pratique de la lithotritie. A ne considérer que leur influence sur le traitement des calculeux d'après cette méthode, elles peuvent être rapprochées.

La tumeur médiane est la plus commune. Elle se présente d'ordinaire à l'orifice interne de l'urèthre, derrière la crête uréthrale, à l'angle antérieur du trigone, sous la forme d'une excroissance plus ou moins saillante, arrondie, quelquefois oblongue, triangulaire, pyriforme (1). On observe aussi, au même endroit, un bourrelet transversal, une sorte de bride, s'étendant de l'un à l'autre des lobes latéraux de la prostate. Ce bourrelet, plus ou moins épais et proéminent, parfois résistant et tendu, d'autres fois mou et relâché, feit encore plus que la tumeur même obstacle à l'issue de l'urine et aux manœuvres de la lithotritie, et particulièrement à l'introduction des instruments.

Je me suis longuement occupé des tumeurs médianes et des barrières uréthro-vésicales dans la plupart de mes ouvrages, et en particulier dans le tome deuxième du Traité pratique, où j'ai réuni les faits antérieurement observés, en vue de rétablir la vérité historique, audacieusement altérée par un jeune chirurgien, auquel j'adressai, en 1850, une lettre rectificative, dont il n'a pas tenu compte (2). En rappelant l'attention des praticiens sur ces deux états morbides, je dois d'abord indiquer la manière de les reconnaître sur le vivant et de les distinguer l'un de l'autre.

(1) On la verra ci-après^ dans un grand nombre de figures.

(2) Voir 'Traité pratique, tome II, p. xvn (1850). A cette lettre il n'a été répondu que par des Injures.

222 LA LITHOTRITIB

IWê»Miie dUliéreiittel 4« la tniftmr médlmia ^

la barrière nréiUra-v^Mleale. — 1* Supposons une

barrière ou une tumeur médiane du ccd de la vessie, sans

autre (!omplication, mais assez développée pour poroduire une

dëfyiation au haut de Torifice interne de l'urèthre. Dans tous

les cas, cette déviation ccHumence derrière la crête uréthrale.

Elle est à pic, lorsqu'il s'agit d'une barrière uréthro-véskale

et en pente douce, brsqu'elle est l'effet d'une tumeur médiane.

Quelques troubles de la miction et des douleurs vagues à la région pubienne font soupçonner une lésion dU col. Dans ce cas, on prépare le canal coname à l'ordinaire, et les bougies dont on s'est servi indiquent souvent la lésion, par l'empreinte qu'elles rapportent. Elles sont courbées à l'extrémité. Pour plus de sûreté, on introduit de nouvelles bougies.

Cette donnée étant acquise, on introduit une forte bougie d'étain, à grande courbure, à bout arrondi, dont l'extréniite, en rapport avec la fiace inférieure du canal, est arrêtée derrière la crête uréthrale. Si on la pousse modérément^ elle rencontre l'obstacle et s'arrête.

L'extrémité externe de la bou^e métallique étant abaissée vers les cuisses du malade, Textrémité interne est relevée à proportion ; elle glisse sur la face antérieure de la barrière, en remontant de la base où elle était arrêtée, jusqu'au bord qu'elle franchit. Si la bougie passe par-dessus le bord de la barrière, elle pénètre dans la vessie.

En retirant cette bougie, on a le soin d*en appuyer le bec en bas sur la face inférieure du col vésicaL Le bec de la bougie repasse par-dessus le bord libre delà barrière et saute sur la base. C'est un véritable saut, en effet, que ce mouvement brusque de haut en bas, perceptible même pour les assistants.

Ces recherches sont peu douloureuses, L*opérateur peut les varier et les répéter sans inconvÂiieirf;.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL 223

2" Quand il s'agit^ non pas d'aune barrière, mais d'une tcu rnenr placée à la Êice inférieure du col vésâcal, telle qu'on la voit dans la figure ci-après à base l^ge ; l'obstacle au passage de Tinstrument se trouve un peu plus en arrière, et, au lieu d'être à pic, il présente une pente douce de bas en liaut et d'avant en arrière (1). L'instrument, tenu selon les règles, glisse sur cette pente ; il est introduit et retiré sans obstacle, sans secousse, toutes les fois que l'état morbide est peu avancé.

Pour compléter cette partie du diagnostic différentiel des barrières uréthro-vésicales et des tumeurs médianes du col vésical, le chirurgien introduit le lithoclaste explorateur dans la vessie, suivant le procédé (ordinaire. Lorsque le bec de l'instrument a franchi le col vésical, sans le porter plus loin, il incline sa partie courbe à droite et à gauche, et s'il ne Tencontre pas d*obstade dans ce mouvement, il le complète en portant en bas, vers le rectum, la partie courbe du lithoclaste. Cela fait, la preuve est acquise qu'il s'agit d'une barrière. Dans les cas de tumeur médiane, le mouvement d'inclinaison des branches adroite et à gauche est bien possible, mais non celui de rotation complète. Il suffît devoir les figures ci-après, en se représentant la manœuvre que j'ai décrite brièvement.

Qtt'c» veuille Men remarquer qu'il s'agît ici du mouvement de rotaticfli complète du lithoclaste, exécuté immédiat tement derrière r<Mifice interne de l'urèthre. Si l'on parte l'instrument }dus loin, au delà de la tumeur médiane, au niveau du rdKKrd postérieur du trigone, le mouvement de ro-

(1) Q n'est pas ici question des tometurs pédiculôes que j'ai observées plnsieurs fois (Voir le chapitre 'Fwngitë, dans le Traité pratique, L III, 3e édit.). Les productions de cette espèce n*empôchent pas Tintroduction du forceps.

tation complète est possible, facile même, mais il ne fournit aucune indication dans le cas qui nous occupe. Nous reviendrons sur ce point de pratique.

Une fois que l'opérateur est fixé sur la nature de la lésion, sur la hauteur et la résistance de la barrière, sur la dureté et l'étendue de la tumeur, après s'être assuré qu'il n'existe point d'autres complications, il procède à l'opération de la lithotritie.

Hanlére de procséder à la Ittliotrllte

dans ces cas.

Première série d'obstacKM. — Nous avons dit que le principal eifet des barrières uréthro-vésicales et des tumeurs médianes est de dévier en haut le col de la vessie. En relevant suffisamment l'extrémité vésicale du lithoclaste, l'instrument pénètre dans la vessie, avec la même facilité que la sonde et l'instrument explorateur qui ont servi à établir le diagnostic.

D'après la force de pression exercée pour faire avancer l'instrument, on calcule quelle est la dureté ou la résistance des tissus qui forment l'obstacle ; et de cette notion approximative, on retire des inductions pratiques très-importantes. Si la barrière, par exemple, est élevée, tendue, résistante, et ne cède qu'à un grand effi)rt de pression; si la tumeur est dure au point qu'il faille pousser vivement l'instrument pour là refouler, les manœuvres ultérieures seront difficiles et douloureuses. Elles ne le seront pas, si le lithoclaste pénètre sans effort.

Quant au reste de l'opération, il suffit, pour écarter les difficultés, de porter le mors du lithoclaste en bas, vers le rectum.