RÉFLEXIONS SUR LA SPÉCUUTÉ DANS L'ART DE GUÉRIR

On s'est beaucoup occupé dans ces derniers temps de savoir si un chirurgien peut, par des éludes limitées à un point de la science, contribuer aux progrès de Fart et de la pratique, tout aussi bien que celui qui promène son intelligence sur tous les points des connaissances médicales.

En répondant négativement, les chirurgiens de l'école encyclopédique me paraissent avoir oublié des faits notoires et d'une grande importance.

Il est constaté que le génie le plus vaste ne saurait, dans Tétat actuel des choses, embrasser et mener de front toutes les parties deTart de guérir, sans risquer d'en méconnaître les ressources et les exigences. Le seul moyen d'acquérir ce savoir solide, qui permet d'appliquer avec sûreté les règles d'une méthode, de profiter des fruits de l'expérience, c'est de réduire le cadre de 'ses études.

D'un autre côté, s'il est nécessaire, pour édifier l'art de guérir dans son ensemble, d'en rapprocher, d'en unir toutes les parties diverses, n'est-il pas évident que, pour appliquer ' cet art avec avantage, il faut, conformément au principe de la division du travail, séparer ces parties, les isoler en groupes distincts sur lesquels se concentrera l'attention du praticien?

Mais on ne s'entend même pas sur le véritable sens du mot spécialité. Voici ce que nous dit un des chefs de l'école encyclopédique : Cest une tendance fâcheuse que celle qui pousse aveuglément une foule de médecins et de savants vers les études restreintes. Pour cette école, le chirurgien spécialiste n'est qu'un bonome qui s'est cantonné dans un petit coin des études médicales et qui se tient désormais dans une sorte d'isolement, voué tout entier à l'espèce d'industrie qu'il exerce.

Ce n'est pas de ce poiat de rue qu'il faut envisager la spécialité scientifique.

Pour nous, le chirurgien qui se destine sérieusement à une spécialité de l'art de guérir embrassera dans ses études prépara-

ratoires toutes les partios qui cooslituent cet art. Reconnaissant ensuite l'impossibilité de les cultiver toutes avec un soin égal, il se restreint en conséquence et concentre sur un seul point les connaissances qu'il a acquises dans les diverses branches de son art, compare les principes généraux, de la science avec les faits particuliers qu'il observe, et arrive ainsi à pouvoir approfondir la spécialité dont il fait choix.

Tels sont les principes qui m'ont dirigé dans mes travaux et que je me borne à rappeler ici, les ayant exposés et développés ailleurs (1).

Au double point de vue du progrès et des applications de l'art, la spécialité présente des avantages qui n'ont pas encore été bien appréciés. C'est ainsi qu'une faculté de médecine, consultée par l'autorité et réunie en assemblée délibérante, a déclaré, dit-on, qu'on ne peut rien attendre du concours des spécialités dans l'enseignement théorique et pratique de l'art médical.

J'ai le regret de dire que les savants qui ont assumé la responsabililé de cette opinion négative se trompent, et que de plus ils sont injustes envers les spécialistes.

Qu'ils ouvrent seulement les yeux sur les progrès que la chirurgie a faits depuis cinquante ans dans le traitement des maladies de l'oreille, du larynx, des yeux, des voies urinaires, etc., et ils seront forcés de reconnaître que ces améliorations incontestables ne sont pas du fait des chirurgiens encyclopédistes. Si plusieurs d'entre eux ont attaché leur nom h ces améliorations^ c'est en y résistant obstinément.

Ces érainents professeurs, que la spécialité irrite et exaspère, n'ont pas voulu reconnaître que, par la répétition des opérations spéciales, l'observation s'étend de plus en plus, le jugement se rectifie, les sens acquièrent de la finesse et de la force, et les ressources de l'opérateur se multiplient. C'est en effet par l'exercice fréquent, par la culture assidue des facultés natives, que le

{{) Ces courtes observations se trouvent déjà dans mon Exposé des titres pour l'Académie des sciences (brochure in-4% janvier i843), et dans l'introduction à mon Traité prtttique sur les maladies des organes gérdtO'Urinaires (3« édition, Paris, iS58, t. I. p. VIII). Je ne fais ici qu'effleurer une grande question qui a vivement préoccupé de très-bons esprits, M. L. Peisse, en i857 {La médecine et les Médecins, 1. 1, p. 305), et M. Diday, en 1859 {Gazette méd. de Lyon),

talent se développe et que Thabileté s'acquiert. Toutes choses égales d'ailleurs, le spécialiste fait mieux certaines opérations par cela inéroe qu'il les pratiqué plus souvent.

On a pu remarquer que les travaux sur Tart de broyer la pierre ont un attrait, j'ose dire, irrésistible. Les investigations qui ont pour objet la lithotritie séduisent, entraînent ceux qui s*y livrent; et une fois qu'on a commencé des recherches dans cette partie de Tart, on y renonce difficilement. Nous avons vu Sr. Ph. Crampton à Dublin, Sr. B. Brodie à Londres, déjà octogénaires, continuer d'opérer et de publier leurs observations, aûn de répandre l'usage de la nouvelle méthode opératoire et de combaltre les fausses doctrines qui avaient pris consistance dans le Royaume-Uni (1).

Auguste Swalin (de Stockholm), prématurément enlevé à la chirurgie, exprimait sur la fin de sa vie la crainte de ne pouvoir publier un travail qu'il destinait à la défense de la lithotritie. Il avait, dit son traducteur, hâte de voir ce travail terminé; on eût dit qu'une voix prophétique l'excitait à se presser, car la somme de ses jours allait bientôt être remplie. A peine eut-il revu et corrigé le dernier feuillet de son manuscrit, qu'il s'éteignit doucement, le 9 octobre i 857.

Pour moi, je consacrerai le reste de mon activité à défendre, à propager cet art salutaire, en le dégageant des accessoires dont on Ta surchargé; heureux d'être encore utile aux malades et de transmettre aux élèves les résultats d'une longue expérience.

Pour moi la lithotritie a un double attrait : elle a été l'objet constant de mes études, et elle m'impose des obligations auxquelles je ne faillirai pas plus que par le passé.

Comme le présent ouvrage est un résumé de mes travaux et de ma pratique, il me parait utile de rappeler ici les principaux écrits que j'ai publiés depuis le commencement de ma carrière chirurgi-

(1) Le célèbre Brodie était sur le point de renoncer à la pratique de la chirurgie^ lorsqu'il communiqua son dernier travail à la Société méàico-chirurgicale de Londres. Ce grand praticien ne comptait les années de sa vie laborieuse que par les services qu'il avait rendus à Tart.

CIVIAIJS. 6

cale. La liste raisonaée de ces écrits dogmatiques on polémiques offrira, dans uoe sorte de tableau chronologique, Thistoire abrégée des vicissitudes de Fart de broyer la pierre, depuis l'origine jusqu'à ce jour. Le lecteur trouvera, d'ailleurs, dans ces indications sommaires, des fadlités pour ses recherches.

1818. — Mon premier projet de destruction de la pierre dans la vessie fut présenté à la Faculté de médecine de Paris. MM. Ghaussier et Percy furent désignés pour examiner ce travail. Il n'y eut point de napport.

1824. — Six ans après, je présentai le même projet à l'Académie des sciences, dans un travail étendu, développé, complet. Dès lors, la lithotritie était régulièrement constituée; ses moyens d'action étaient le trilabe et ses accessoires; ils avaient été successivement perfectionnés et soumis à toutes les épreuves de Texpérience; ils avaient même reçu un commencement d'application à l'homme. L'Académie désigna pour l'examen de ce mémoire les professeurs Ghaussier et Percy. Ge dernier communiqua à l'Académie, le 22 mars 1824, le résultat de cet examen^ sous ce titre : (( Rapport fait à l'Académie des sciences par le ehevalier Ghaussier et le baron Percy, sur le nouveau moyen du docteur Giviale pour détruire la pierre dans la vessie sans Topération delà taille. » Paris, 1824, brochure in-8^. Ge rapport se trouve dans mon ouvrage intitulé De la Lithotritie (1827, in-8', planches), et dans le Parallèle des moyens de traiter leSfCalcU'leux (1836, in-8*, planches).

1827. — Trois ans après ma communication à l'Académie des sciences, parut moi> ouvrage pratique de la Lithotritie^ dédié à S. M. le Roi Louis XVIII.» G' est une exposition de la nouvelle méthode de traiter les calculeux, des principes sur lesquels elle est fondée, des moyens qu'elle emploie, des règles qu'elle observe, avec un tableau de quarante-trois observations détaillées et classées de manière à mettre en relief la gradation des difficultés qui entravent les applications de la lithotritie. Ge fut après la publication de cet ouvrage que l'Académie des sciences me décerna le grand prix Montyou.

Quelques mois après, je publiai ma Première Lettre sur la lithotritie, adressée à Vincent de Kern, premier chirurgien de

l'empereur d'Autriche, qui avait émis, touchant l'art de broyer la pierre, des opinions erronées et qui pouvaient nuire aux progrès de cet art. Tout en réfutant ce chirurgien, je présentai un exposé, avec figures, des moyens et des procédés que nous avait transmis Tancienne chirurgie pour la destruction de la pierre, afin de réduire à leur juste valeur des commentaires inexacts sur ce sujet*

1828. — Préoccupé avant tout de la question pratique, je publiai ma Deuxième Lettre sur la lithotritiey contenant les détails de quarante- cinq faits nouveaux par moi recueiflis et classés, comme dans mon premier traité, de manière à montrer la gradation des difficultés dans l'application. J'abordai dans cette même lettre deux questions connexes : la récidive de la pierre et Tinfluence du catarrhe vésical sur cette récidive.

1831. — Dans ma Troisième Lettre sur la lithotritiey je produisis treize observations qui ont servi de base aux applications de la nouvelle méthode aux calculs arrêtés ou développés dans l'urèthre. Outre la lithotritie uréthrale, cette lettre traite de quelques modifications introduites dans ma méthode, modifications dont on avait exagéré la portée.

1833. — Dupuytrea était le chef d'une opposition qui se proposait de rabaisser mes travaux, en faisant valoir ceux de mes adversaires ou compétiteurs. Ce fut à Dupuytren lui-même, dont il importait de repousser les attaques, que j'adressai la Quatrième Lettre sur la lithotritie. Je réfutai dans cette lettre des opinions qui avaient échappé à ce grand chirurgien.

1836. — Trois ans après, je publiai le Parallèle des moyens de traiter les calcuieux (i vol. in- 8% avec planches).. C'était une réfutation des doctrines erronées qui s'étaient produites l'année précédente à l'Académie de médecine, et que je ne devais pas laisser sans réponse. Ramenant le débat sur le terrain de la pratique, je m'attachai à mettre en parallèle la taille et la lithotritie appliquées aux cas simples et aux cas compliqués, aux femmes, -aux enfants. Cet ouvrage est un traité des deux méthodes comparées. Toutes les questions pratiques y sont étudiées : accidents, résultats, causes de la mort , erreurs , fautes possibles dans les

deux opérations, la durée du traitement^ les récidives et les divers procédés en usage dans Tune et l'autre mélhode.

1837. — Ma Cinquième Lettre sur la Uthotritie contient des faits pratiques d'un haut intérêt et des remarques sur les commentaires auxquels avaient donné lieu les actes de l'Académie des sciences, et qui avaient pour but de mettre en crédit des moyens et des procédés différents de ceux dont l'expérience avait prononcé l'utilité. J'avais en vue surtout les chirurgiens étran-r gers, qui pouvaient être induits en erreur par des informations inexactes.

1838. — Dan^i le Traité de r affection calculeuse (1 fort vol. in-8®), je résumai mes recherches sur les principaux caractères des calculs urinaires, dans les reins^ les uretères, la vessie et l'urèthre, au point de vue de la thérapeutique chirurgicale. On trouvera dans cet ouvrage un extrait considérable de mes relevés de statistique, que j'avais présentés à FAcadémie des sciences. {Voir un Rapport très-favorable à ce sujet dans les comptes rendus de l'Académie, 1835.)

1840. — Le Traitement médical et préservatif de la pierre et de la gravelle expose les principaux moyens prophylactiques et thérapeutiques dont l'art dispose contre ces affections. A la fin de cet ouvrage se trouve un mémoire sur les calculs de cystine.

En i847 parut mon ouvrage intitulé Traité pratiqua et hîstorique de la Uthotritie. C'est un exposé détaillé des théories et des applications de la nouvelle méthode, ainsi que des résuliats obtenus dans la pratique.

La Sixième Lettre sur la Uthotritie^ publiée la même année, résume une longue discussion sur la taille et la lithotritie, soutenue à l'Académie de médecine de Paris. C'est une réfutation de toutes les attaques dirigées contre la lithotritie , et une réfutation qui n*a pas été sans résultat, car tous les adversaires de ma méthode ont flni par renoncer à la discussion. Le silence s'est fait pendant quinze ans. Les adversaires ne restaient pas néanmoins inactifs : grâce à l'enseignement des Facultés et aux cliniques officielles, de fausses doctrines se propageaient, et ma mé-* tiiode était dénaturée par des applications irréguliëres. Pour conjurer le danger, Je commençai, en 1860, la publication des

comptes rendus de mon exercice. Âccaeillis avec une favear marquée, ces comptes rendus produisirent l'effet que je m'en étais promis. En offrant au public compétent des éléments de comparaison entre ma pratique et les procédés que je repousse, je devais faire ressortir les différences. C'était une façon de parallèle, dont les professeurs de clinique chirurgicale, on a pu, le voir dans cette introduction, n'ont pas été très-satisfaits (1).

Extrait de la Gazette des hôpitaux civils et militaires (37« année), n« 13, mardi 2 février 1864.

Nous recevons de M. Giviale, avec prière d'insertion, la lettre suivante :

< Monsieur le Rédacteur,

« Les leçons de U. Nélaton sur la lithotritie à l'hôpital des Cliniques, reproduites dans la Gazette des HôpitauXj exigent de ma part quelques observations que je recommande à votre impartialité.

« Je dirai d'abord que depuis vingt années je n'ai eu avec M. Nélaton que des rapports agréables; je l'ai aidé de mes conseils lorsqu'il lui a plu de les réclamer, et dans mon discours à l'hôpital Necker je n'ai fait allusion à ce professeur que pour constater qu'il m'avait fait l'honneur d'adopter mes instruments de lithotritie.

« M. Nélaton m'attaque, le 5 janvier, sans y avoir été provoqué. H prend dans une fraction de mon discours quelques phrases détachées, il les encadre avec art, et il insinue que l'auteur de ce discours a manqué aux égards qu'il doit à ses confrères et porté atteinte à leur considération.

« Cette imputation n'est même pas vraisemblable. Comment H. Nélaton a-t-il pu supposer que, parvenu presque au terme

(l) Nous reproduisons ici, d'après la volonté formelle de Tauteur, la leUre écrite par lui à M. Nélaton; lettre qu'il considérait comme une pièce utile à consulter pour les futurs historiens de la chirurgie contemporaine. Quoique cette pièce se trouve refondue en partie dans rintroduction^ nous avons cru n*en devoir rien retrancher. (J. M. G,)

d*ime vie consacrée à Téiude, au progrès de Tari et à Texercice de la profession, et dana. une position indépendante, j'aie eu. la peiusée d'attaquer mes conùëres^ qui tous (moins un peutêtre) me rendent pleine justice?

« De quoi s'agissait-il » en effet,, dans mon travail? Uniquemenl de l'application de la lilbotritie et des moyens de la perfectionner.

« J*ai fait appel à mes confrères ; dans une^uestion d'humanité et de pratique générale, j'ai cru pouvoir compter sur leur bienveillant concours. J'ai indiqué en passant les points à élucider. « Assurément M. Nélaton a, comme tout autre, le droit de réfuter mes opinions, de discuter mes doctrines, sans que je m'en offense : chacun doit être reçu h dire honnêtement sa pensée, eu proclamer librement ce qu'il croit vrai, à rejeter de même ce qu'il croit faux. La discussion scienlifique soutenue dans la seule intention d'accroître et de fortifier le& vérités acquises, attire^l'intérêt de tous, et fait concourir au progrès de la science et de Fart les connaissances spéciales de chacun. Ainsi se propagent les vérités pratiques, après avoir subi le contrôle de la discussion.

(( Dans le débat soulevé par M. Nélaton, les personnalités tiennent peut-être une trop grande place. Sans nous arrêter, nous suivrons notre contradicteur sur le terrain des faits, et nous ferons en sorte de rester toujours fidèle à la vérité historique.

« Quelques mots d'abord sur les instruments lithotriteurs.

« 1. Il y a pour la lithotritie deux instruments principaux, au moyen desquels on a opéré à peu près jusqu'à ce jour le broiement de la pierre dans la vessie : le trilabe et le lithoclaste. Je me suis servi du premier exclusivement de 1824 à 1835; depuis cette dernière époque j'emploie le second dans un grand nombre de cas que j'ai déterminés^ en faisant connaître les mo-^ tifs de ce changement dan» ma pratiqve.

« M. Nélaton vient de présenter le trilabe aux élèves, en disant qu'il n'a été employé que par moi, qu'il est inusité, incommode, plus propre à pincer, à déchirer la vessie, qu'à détruire la pierre, et qu'on le trouve seulememt dans les musées historiques.

9 Cependant ce trilabe, à l'occasion duquel IUL Nélaton donne à entendre que j'abuse les chirurgiens en leur présentant des

moyens dont je ne me sers pas, ce Irilabe est l'instrument avec lequel j'ai fait ma première opération de lilholritie eu 4824; j'ai traité ensuite plus de trois cents malades, presque toujours heureusement, en continuant de m'en servir, et le même instrument a également été employé avec succès par divers chirurgiens, en Angleterre, en Amérique, en Italie et en Allemagne.

a Si rhabiie chirurgien avait suivi l'histoire réelle de cet instrument, il aurait reconnu que TAeiKlémie des sciences de l'Institut de France, que l'Académie des sciences de Gœttingue, que Ast. Gooper, Scarpa, Gh. de Graeff, Randolph, Pacini, el tous les chirurgiens en général, ont recoànu l'utilité de cet instrument et les travaux dont il a été Tobjet, et il ne se trouverait pas aujourd'hui si Uâb de la vérité.

(( Sans prendre la peine de faire des recherches, il pouvait consulter là-dessus son collègue M. Velpeau, qui s'exprimait ainsi en 1827 : « Je suis convaincu qu'avec les instruments qu'il « emploie (le Irilabe), l'intelligence la plus commune parvien-

a dra aisément à terminer l'opération Il est presque îm-

(( .possible de pincer la vessie et la pierre est si facile à

« saisir que j'ai vu M. Giviale la lâcher, la reprendre, la tourner «.et retourner avt'.c autant de facilité que s'il eût opéré dans un « vase à découvert. » (Arch. gén. de méd., t. XV, p. i59.)

(( Après avoir relégué le trilabe dans les musées historiques, et sans s'arrêter à mes travaux, M. Nélaton trouve sous sa main le lithoclaste h mors plats et larges et à écrou brisé, dont il change le nom et qu'il appelle brise-pierre à cuiller, et il le recommande aux élèves comme l'instrument le plus parfait.

« Eh bien I cet instrument fut construit pour moi et d'après mes indications par notre habile fabricant M. Gharrière.

(( On sait que pour fabriquer un instrument nouveau de chirurgie, en vue d'opération importante, il faut le concours d'un chirurgien et d'un mécanicien représentant les deux éléments dont l'instrument se compose.

« Mon confrère, dans son Traité classique^ aussi bien que dans sa leçon, a mis le chirurgien de côté; il a fait du lithoclaste une invention du mécanicien exclusivement.

« Encore un mot sur les instruments : ce n'est pas, d'après H. Nélaton, sans une grande résistance que M. Giviale aurait accepté les instruments courbes dont il se sert aujourd'hui avec

taut de bonheur. I/instrument courbe auquel il fait allusion est e percuteur.

(( Je me suis élevé contre l'emploi généralisé de cet instrument, parce qu'il me parait inutile; tandis que Yinstrument courbe dont je me sers avec tant de bonheur y c'est ' ce même lithoclaste que j'ai fait construire en i836, que j'emploie trëssouv^ent depuis cette époque, et auquel M. Nélaton veut bien donner son approbation. Ainsi, pas d'équivoque. Que cet instrument soit appelé lithoclaste ou brise-pierre, on ne saurait, sans enfreindre les principes élémentaires de l'équité, attribuer à un autre qu'à moi l'introduction de cet instrument dans la pratique. Or M. Nélaton ne s' en est pas tenu à une substitution de noms, il a eu recours h une substitution de personnes, et cela dans une leçon publique !

« II. Si de Tappareil instrumental de la lithotritie nous passons à la manière de l'appliquer au traitement des calculeux, nous retrouvons dans Texposé de M. Nélaton le même parti pris de présenter sous un faux jour et mes procédés et ma méthode opératoire, tels que je les ai exposés cent fois, au point de les rendre vulgaires, et au moyen desquels j'ai obtenu les résultats pratiques indiqués dans mon discours et consignés dans mes écrits.

« Tant d'efforts ne tendent qu'à persuader aux élèves que les spécialistes ne pratiquent pas la lithotritie suivant les règles, et le but qu'on poursuit visiblement est de confisquer cette méthode au proût de l'école encyclopédique et de l'absorber dans la pratique générale. On est conduit par ce système à une conclusion implicite que je formule ainsi : M. Civiale ne sait pas appliquer l*art de broyer la pierre.

(( En attendant que l'habile chirurgien fasse sa démonstration, je ferai remarquer qu'en reproduisant à sa clinique, au sujet de la préparation du malade et des premiers temps de l'opération, un extrait de ce que j'ai exposé (V. Traité de la lithotritie et Gazette des Hôpitaux, avril et mai 1863), il l'a tellement écourté, et le présente d'ailleurs d'une manière si peu exacte, qu'en définitive sa leçon est tout à fait impropre à faire connaître ce qu'il convient de faire dans cette partie dix traitement.

« M. le professeur parlant seul dans sa chaire se donne facilement raison ; mais, en réalité, il est si à côté du vrai que ses assertions pourraient induire les jeunes chirurgiens en erreur ; c^est ce qui me détermine à les examiner.

« Gomme les précédentes, ces nouvelles remarques pourront ne pas avoir Tassentiment du célèbre professeur ; je ne les regretterai pas, toutefois, si elles ont la bonne fortune de servir la nouvelle méthode, de rendre quelques chirurgiens plus circonspects dans ses applications, de leur dévoiler des obstacles méconnus.

« Disons tout d'abord que M. le professeur Nélaton, par son enseignement autant que par sa pratique, a mis en pleine évidence Futilité des remarques que j'ai présentées sur la manière dont on procède généralement à la lithotritie, et il a prouvé en mômè temps que les méprises qui ont été commises à cet égard sont plus profondes et plus générales que je ne l'ai dit.

« Ainsi, le Ç janvier 1864, à l'hôpital des Cliniques, en présence d'un grand nombre d'élèves et pour leur instruction, une opération de lithotritie est pratiquée avec les moyens et d'après les préceptes et les règles qu'on enseigne à la Faculté, et suivant la méthode que le professeur de clinique veut substituer à la nôtre (i).

<( Comme je ne veux pas imiter mon confrère et lui renvoyer ce qu'il pourrait appeler des récriminations, je me bornerai à examiner quelques points de la manœuvre à laquelle est soumis le malade qu'il traite en ce moment.

(1) Je ne saurais dire Timpression qu*a faite sur moi le récit du professeur, ou du moins le compte rendu approuvé par lui de tout ce qui s'est passé chez un malade attaqué de la pierre, qu*on traite depuis six mois, et de la vessie duquel on a retiré, par des procédés irréguliers», quelques débris de calcul dont on n'indique pas même la quantité, et qui se trouve réduit, après un grand nombre de manœui^res^ à l'état indiqué par le professeur lui-même : « Le malade, dit-il, conserve encore « des graviers que je nie propose d*extraire devant vous...; mais il a, « en achevant d'uriner, des douleurs dont Tintensité va croissant et « atteint son maximum après que les dernières gouttes ont été répan- « dues; il y a du ténesme vésical, et vous reconnaissez là un dcsprin- < cipaux caractères de la cystite chronique. »

Voilà ropération sur laquelle le célèbre professeur appelle Tattention de ses élèves.

a 1^ £d adoptaat moD lithocla^te pour ses opérations, Tbabile chirurgien dit : a Nous nom servons du brise-pierre courbe, « dont r armature est à pignon ou à écr&u brisé : cette dispo- < sition est indifférente^ » C'est là une erreur. J'ai démontré qu'en se servant du |Hgnon il y a des lempa de perdus^ la pierre peut s'échapper, et Ton réussit plus difficilement à se débarrasser des débris calculeux. J'appelle l'atteatûm de mon confrère sur ce point; ce qu'il présente comme indiférentne l'est pas du tû^t.

c( 2"" M. Nélaton a enseigné à sa clinique qu'avant de commencer la séance de lithoiritie, il faut introduire une sonde dans la vessie, afin de s'assurer quelle est k position dtt calcul dans ce viscère.

a Pourquoi cette introduction de la sonde ? N'est-ce pas là une manœuvre inutile ? Elle ne peut qu^augmenter les souffrances du malade; on a vu aussi des accidents se produire à la suite de ces introductions.

« S'' Tous les praticiens savent qu'en retirant une sonde d'une vessie qui contient des fragments calculeux» il est prescrit de s'assurer d'abord si quelques fragments ne seraient pas engagés dans les yeux de la sonde.

« M. le professeur ne prend pas cette précaution, et il retire la sonde sans se douter môme qu'il ramène quelques débris pierreux. Gela peut ne pas avoir de conséquences pour M. Nélatoo. Mais ceux qui le voient à l'œuvre et qui reculent ses préceptes n'auront peut-être pas le même privilège, et ils seront exposés, en rimitant, à rencontrer des accidents graves qui sont malheureusement trop communs. Un des collègues de M. le professeur en a observé un des plus formidables, il y a peu de temps, et l'on en connaît beaucoup d'autre^ ; presque toujours la mort s'ea est suivie.

« Ici se présente une question importante de pratique, elle doit fixer sérieusement l'attention de l'éminent chirurgien,

« 4'' A l'exception de quelques cas déterminés, le malade soumis à la lithotritie expulse naturellement avec Turine et très-rarement avec douleur les débris de la pierre suffisamment broyée, et cela sans l'intervention du chirurgien.

INTRODUCTION 9i

« Gepeadîint, on a proposé de géuéraliserreiuploi du procédé de l'extractioa ioamédiate. C'est ce procédé que M. le professeur a adoptéy saos s'apercevoir que ces applications sont pleines d'incertitude et de danger. II connaît, saos doute, les faits malheureux deDupuytren, de Bfodie et d'autres, et les remarques pleines de justesse que le chirurgien anglais a faites à ce sujet, qui est l'un des plus intéressants du traitement des calculeuxpar la lithotritie»

« Pourquoi conseiller aux jeunes chirurgiens des procédés di£Sciles et dangereux, lorsque l'art en possède d'autres qui sont préférables sous tous les rapports ?

« 5^ Tous ceux qui pratiquent régulièrement la lithotritie savent que la première séance de broiement est toujours la plus douloureuse ; les suivantes le sont de moins en moins, et, lorsque le traitemeot se prolonge, le malade souffre à peine du contact des instruments. Ce résultai, depuis longtemps acquis à la pratique de la nouvelle méthode, est d'autant plus certain que les séances sont moins longues et qu'on observe plus exactement les règles prescrites. En faisant connaître l'importance de ce fait, depuis longtemps et à diverses reprises , j'ai signalé une particularité qui parait avoir échappé à la sagacité de M. NélatOD.

■ Ce fait de l'insensibilité progressive des surfaces'sur lesquelles on agit ne se produit que lorsqu'on procède régulièrement à l'opération. Si l'opérateur violente les organes, s'il les fatigue par des introductions répétées, ou des contacts prolongés, ou des manœuvres irrégulières, etc., au lieu de diminuer, la sensibilité des surfaces touchées augmente, et sous cette influence la contraction des tissus sous-jacents s'accroît, les troubles fonctionnels de la vessie deviennent de plus en plus graves, la miction est douloureuse, et la cystite se manifeste avec ses conséquences* *

«Eh bien ! on remarque quelque chose de tout cela chez le malade opéré à l'hôpital des Cliniques. Les premières séances furent, nous dit-on, bien supportées ; il n'en a pas été de même des suivantes. La manœuvre opératoire n'a donc pas été régulière, et ce qui le prouve dans ce cas particulier, c'est une remarque de M. Nélaton lui-même ; il dit : a Les douleurs consécutives aux

inlroduclions du brise-pierre n'ont été un peu vives qu'après les dernières séances de lilhotritie,oà j'avais trois fois passé le brisepierre à cuiller (i). »

« Si l'habile professeur daignait recevoir encore le conseil d'un spécialiste, je lui dirais : Manœuvrez dans la vessie avec plus de précaution ; laissez à ce viscère le soin d'expulser les débris pierreux; abstenez-vous de ces introductions répétées d'instruments par l'urèthre, toujours pénibles, et qui doivent être exclusivement réservées aux cas qui les réclament. En procédant comme je Tai fait en votre présence chez le malade de la rue Bellechasse, vous n'aurez pas d'accidents ; vos ;malades guériront, et vos élèves, éclairés par une pratique moins imprudente, sauront éviter la fausse voie dans laquelle vous êtes engagé,

<( Que M. le professeur veuille reconnaître les désordres nombreux et variés observés pendant et après l'extraction immédiate des fragments calculeux, même par les hommes les plus émi<nents de la profession, et il accordera sans peine qu'un grand nombre d'opérés succombent à la suite de ces extractions immédiates.

Mes procédés, que l'habile professeur accueillait naguère

(1) M. Nélatôn a déjà observé cette réaction des organes, sur lesquels il avait agi sans les précautions nécessaires ; chez un malade dont il parle dans sa deuxième leçon, et pour lequel il avait réclamé mon expérience, le trailement dut être interrompu, et je fus appelé.

M. Nélaton paraît se plaindre de ce qu'à la consultation j'ai laissé paraître de Tincrédulité au sujet du récit qu'il me fit de ce qui s*était passé.

Le malade, me disait-on, avait très-bien supporté cinq séances de litliotritie ; il ne restait plus dans sa vessie qu*un seul fragment qu'on se proposait d'extraire, lorsque survinrent les obstaclci qui m^étaient signalés.

Gela me parut extraordinaire; je crus reconnaître là les suites ordinaires des violences exercées sur le col vésical. Ce qui confirme cette opinion, c'est que Topération est redevenue possible lorsque les effets de la violence ont cessé. Il y avait donc là une inconnue qui commandait une grande réserve de ma part.

Sur la demande de mon confrère, j'introduisis une sonde, et.en cherchant à la remplacer par mon tithoclaste, qui fut arrêté au col, je ne le poussai pas plus loin.

avec faveur, il les répudie aujourd'hui avec une sorte de dédain, sans toutefois cesser d'y recourir.

« II a fait remarquer aux élèves que l'urèthre de son malade n'a pas saigné pendant l'opération, qu'il a compté pour obtenir ce résultat sur la lenteur et les ménagements dans Vintroduc* tion des instruments lithotriteurs,

(( Mais cette manière de procéder ne vient pas de l'hôpital des Cliniques ; il y a près de quarante ans que je l'ai établie, et je l'ai souvent reproduite, toujours pour lutter contre les-habitudes de la pratique générale, où c'est un précepte d'aller vite et brusquement. Faut-il rappeler au célèbre professeur que l'urèthre de certains calculeux ne saigne pas, môme dans les cas compliqués? En général, d'ailleurs, Turine n'est teinte de sang qu'aux premières séances ; or, le malade de M. Nélaton était fait aux manœuvres opératoires.

« Quelque hâte que j'aie d'en finir avec ce que M. Nélaton appelle des banalités^ je ne puis pas me dispenser d'ajouter encore quelques mots au sujet du malade qui est en ce moment entre les mains de notre habile confrère.

« Lui-même nous le présente comme un sujet d'étude despJus importants, sans toutefois qu'il paraisse fixé sur le genre d'intérêt qu'il présente.

« C'est un de ces hommes qui semblent faits pour les expériences à exécuter dans la vessie ; on pourrait le comparer h ceux dont parle M. Tanchou, qui lui louaient leur vessie à 3 fr. la séance pour des exercices de lithotritie. C'est un de ces hommes qu'on ne parvient pas à tuer, aurait dit S. Astley Cooper.

« Depuis plus d'un an ce malade est en traitement pour la pierre.

« Depuis plus de six mois qu'il est entré à l'hôpital des Cliniques, on travaille dans sa vessie, toujours pour le débarrasser de la pierre.

« A cette fin, on a introduit par Turèthre un grand nombre d'instruments coup sur coup, uu à des intervalles éloignés ; on a manœuvré dans sa vessie de toutes les manières pour saisir et morceler la pierre, pour chercher à saisir et à extraire ses débris, etc.

« Il ne viendra assurément à l'esprit d'ancnn praticien de considérer un tel sujet comme un modèle k proposer dans les applications de la lithotritie, et les élèves dç M. le professeur Nélaton doivent être bien persuadés qu'ils n'auront probablement pas de malades analogues dans leur pratique. Ils ne sauraient donc trop se tenir en garde contre les inductions pratiques qu'on pourrait vouloir tirer de ce. fait.

« En effet, Tbabile professeur dit à ses auditeurs : c Voyons a maintenant quelles indications nous avons à remplir, et com- (( ment doit être pratiquée la lithotritie ; vous allez retrouver des « préceptes que je vous ai enseignés à l'occasion de ce mime « malade j et que je ne saurais trop vous répéter, pour vous en a graver dans la mémoire toute l'importance. »

« Evidemment M. Nélaton va trop vite.

« Je démontrerai dans un travail que j'imprime en ce moment, que notre savant confrère n'agirait pas trop mal en faisant quelques visites à l'hôpital Necker.

« Que M. Nélaton le sache bien : un cas de ce genre n'est pas plus propre à servir de base aux règles de la manœuvre opératoire qu'à faire apprécier la valeur de la méthode, point à l'égard duquel notre savant confrère ne parait pas fixé.

« Il dit, en i864, que la lithotritie est une conquête des plus précieuses.

(( Il disait en 1 858 {Eléments de pathologie^ t. V, p. 246), « quHl ne saurait répondre d'une manière exacte à la question <( de savoir si la guérison est plus fréquente à la suite de la « lithotritie que de la taille.

ce Sans doute le savant professeur apportera, en faveur de l'opinion qu'il exprime aujourd'hui, des preuves autres que celles que peut fournir le malade de son hôpital, malade qui sera toujours un triste sujet pour la lithotritie.

(( Heureusement cette méthode a des bases plus solides ; comme elle a résisté aux attaques antérieures, elle ne s'effraye pas du bruit qu'on fait en ce moment à l'hôpital des Cliniques.

« Pendant qu'on s'efforce dans cet hôpital de faire accepter de fausses doctrines, de propager par la voie de la presse et de l'enseignement des procédés défectueux, des manières vicieuses

d'opérer, toutes choses qu'on ferait si on avait l'intention de renverser la lithotritie ; à l'hôpital Necker on applique cette méthode toujours avec le môme succès. Ainsi, depuis que M. Nélatoo fait'tomber toute sa colère sur le service des calculeux et sur son chirurgien, quatre calculeux, dont deux enfants, ont été opérés heureusement par la lithotritie. »

Paris, 22 janvier 1864.

CiVIALE.