APPLICATION BE LA LITHOTRITIE AUX PIERRES TOLUIHIIVECSES

Préhension de la piecre avec le trilabe. — Préhension de la pierre avec le forceps. — Premier procédé. — Deuxième procédé.— Première série de cas. — Deuxième série de cas.

Une pierre peut se développer lentement sans donner lieu à des désordres notables. La vessie est saine en apparence, et la santé générale ne paraît pas compromise. Le cas n*est pas rare^ mais il est des plus embarrassants (1).

Les explorations préalables, si utiles dans les cas précédents, sont le plus souvent incomplètes ou impossibles. L'opérateur ne peut procéder qu'à tâtons dans une vessie à capacité réduite ; il doit considérer le volume, la configuration, la consistance de la pierre. La dureté d'une pierre petite ou moyenne a seulement l'inconvénient de prolonger le traitement Ici, la dureté s'ajoutant au volume, rend la lithotritie à peu près inapplicable (2).

(1) C'est une dénomination bien vague que celle de pierre volum" neuse. Dans un article spécial da Traité de l'affection càkukuse (p. i 14}, J*ai donné sur ce sujet des renseignements qui peuvent intéresser le praticien. Il s'agit ici des pierres dont le yolume se rapproche de celui d'un <Buf de poule : elles marquent les limites de la lithotritie dans les cas amples.

(2) Voir le TraUé de la lithotritie, p. 117, et mon Appendice au Faràllèle, p. 441 .

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La plupart de ces cas, je le répète, sont du ressort de la cystotomie; mais le chirurgien est quelquefois obligé d'essayer de la lithotritie. Voici, à ce sujet, quelques remarques essentiellement pratiques.

Le plus difficile étant de saisir la pierre, il importe de bien choisir l'instrument» Le trilabe et le forceps fenêtre peuvent être employés ; le premier est préférable dans les cas les plus difficiles (1).

Préliensloii de la pierre avec le trilabe. — Le

malade étant en position, l'opérateur introduit un fort trilabe comme à l'ordinaire. L'instrument rencontre la pierre à l'orifice interne de l'urèthre. Alors l'opérateur desserre la vis de pression de la gaîne, tire légèrement à lui celle-ci et le lithotriteur, dont la tête fait au besoin l'ofiice d'un coin pour écarter les branches.

On agrandit l'espace qui est entre le col vésical et la pierre, en repoussant celle-ci en arrière, contre la paroi postérieure de la vessie. A mesure que la pierre se déplace et qu'on tire sur la gaîne, les branches s'écartent davantage, et leur extrémité libre s'applique sur une plus grande surface du calcul. Quand elles ont atteint la circonférence, on les pousse vers les parois postérieures de l'organe, et elles glissent doucement entre la pierre et la paroi correspondante de la vessie.

La pierre est embrassée autant que le permet la longueur des branches. On calcule approximativement le volume delà pierre d'après la saillie que fait en dehors l'extrémité du

(1) Quand je commençai à me servir du forceps fenêtre, je crus que cet instrument pouvait remplacer utilement le trilabe* Mais Texpérieuce me fit revenir de cette opinion que j'avais exposée dans le Traité de la lUh(h iritie. Le trilabe me parait bien plus propre que le forceps fenêtre à saisir et fixer une grosse pierre. J'ai détruit à l'aide du trilabe des pierres qui avaient résisté à la plus forte pression. Toutefois, le forceps courbe est préférable quand il s'agit de briser une pierre volumineuse.

Kthotriteur et récartement des branches. Comme dans les cas précédents, la manœuvre se divise en (Jeux temps principaux : le refoulement de la pierre vers la paroi postérieure de la vessie et le glissement des branches du trilabe, d'avant en arrière, entre la pierre et la paroi correspondante de la vessie. Dans le premier temps, l'opérateur veillera à ce que l'extrémité de l'instrument ne glisse pas entre la pierre et les parois de la vessie.

J'ai employé ce procédé dans des cas nombreux de grosse pierre. J'ai exposé ces faits dans le Parallèle et le Traité de la lithotritie, et j'ai réuni dans ma collection une série de pierres attaquées et en partie détruites par ce procédé*

Ces pierres doivent être solidement fixées, à cause de la force qu'il faut déploj'-er pour les perforer. Les crochets du trilabe trouvent de solides points d'appui dans les inégalités de la surface de la pierre. En examinant ces pierres, on se convaincra de la supériorité du trilabe, dont les crochets sont disposés de manière à fixer la pierre avec toute la solidité désirable.

Prélieiislon de la pierre avec le foroep». — Pour la préhension de la pierre avec le forceps, il y a deux procédés:

1** Premier procédé, — Un forceps à longues branches est introduit dans la vessie. La pierre se trouve à l'orifice interne de l'urèthre, ce qui marque en général son grand volume et la petite capacité de la vessie. Ce signe Qst encore plus manifeste, lorsque la pierre s'oppose en quelque sorte à l'entrée

de l'instrument (1).

(i) Les cas de pierre immobile aa col de la vessie forment plusieurs catégories. J*y reviendrai. Il s'agit ici des pierres volumineuses que les contractions vôsicales maintiennent appliquées contre l'orifice interne de l'urèthre.

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tinément la cystotomie, et l'opérateur est obligé de renouveler les tentatives de broiement.

Les difficultés sont grandes, et la plupart des chirurgiens paraissent les avoir méconnues. U ne suffit pas, comme on parait le penser, que la pierre soit entre les branches du forceps; il faut savoir comment elle y est placée; les manœuvres ultérieures sont réglées sur cela. Or, nous retrouvons ici toute l'incertitude que présentent les instruments à deux branches pour saisir dans la vessie, et sans y voir, une pierre à configuration variée. C'est pour n'avoir pas tenu compte de cette circonstance capitale que tant de chirurgiens, faisant la taille et surtout la lithotritie, ont éprouvé tant de regrets dans leur pratique.

Première série de cas. — Si les explorations préalables et les premières tentatives d'opération sont bien supportées, si elles ne provoquent ni réaction fébrile ni des contractions exagérées, on continuera d'opérer par la Uthotritie.

On' sait que des pierres très-dures en apparence sont fragiles, friables : l'écorce étant entamée, elles cèdent facilement après une première attaque.

Lorsqu'une pierre volumineuse a été écornée, il est plus facile de la fixer solidement et d'agir fortement pour la mor celer. Les première obstacles vaincus, les difficultés diminuent graduellement et la vessie supporte" mieux les manœuvres opératoires.

Dans des centaines de cas qui m'avaient paru réfractaires à la lithotritie, j'ai obtenu des succès inespérés : les opérés rendaient des masses énormes de débris pierreux, sans le moindre accident, et le résultat était on ne peut plus satisfaisant.

Il ne faut pas oublier d'autre part, qu'en de pareilles circonstances le traitement est toujours très-long; il peut survenir des accidents, les uns étrangers à l'opération, les autres s'y rattachant, tous capables de compromettre le succès. J'ai exposé un grand nombre de ces cas, les uns heureux, les autres malheureux (1). Rappelons un seul de ces faits.

Un malade adulte voulait être débarrassé d'une grosse pierre. Je proposai la taille hypogastrique, et elle fut repoussée. -« Je préfère la mort, » répondit le malade. Je ûs une tentative de lithotritie. La pierre fut saisie et fixée au moyen d'un gros forceps à longues branches ; mais elle résista. Après plusieurs tentatives de percusssion, je parvins à entamer la couche extérieure. Le malade persistant toujours dans sa résolution, j'eus recours à un moyen qui m'a souvent réussi. A l'aide d'un fort trilabe, je pratiquai plusieurs perforations profondes qui diminuèrent la force de cohésion de la pierre. Celle-ci fut ensuite morcelée avec le forceps fenêtre agissant par pression. Les éclats furent écrasés avec le lithoclaste. Finalement le malade guérit, sans accident, et même sans avoir eu un seul accès de fièvre. Le traitement avait duré deux mois.

Deoxlémo série ilc cas. — Quelques malades se décident pour la taille après d'inutiles tentatives de lithotritie, suivies souvent de phénomènes de réaction. J'ai traité un grand nombre de calculeux dans ces conditions. Ds ont fini par reconnaître l'utilité des conseils qu'ils avaient repoussés d'abord ; et la plupart ont été guéris par la taille.

Aux cas que j'ai rapportés dans le Parallèle et dans le (4) Traité de la lithotritie, p. 12i et 203; Parallèle, p. 87.

Traité de la IWwPrUiey j'ajouterai le suivant, que j'ai recueilli tout récemment, le 29 novembre 1866.

Un homme de 36 ans souffrait de la pierre depuis sa naissance. Je m'assurai qu'elle était dure et volumineuse. "Le malade repoussait la cystotomie. Il fallait essayer de broyer la pierre. Je ne réussis pas à la saisir avec un fort gros instrument fenêtre : elle se dérobait, dès que je rapprochais les branches pour la flxer.

Ala seconde tentative, j'employai unforttrilabe, etlapierre put être fixée et perforée. A compter de ce moment, la pierre fut fixée à l'aide du forceps fenêtre et en partie morcelée. Le malade rendait de grandes quantités de gros fragments à la suite de chaque séance ; mais une partie de ces fragments s'accumulait au col de la vessie. Les besoins d'uriner étaient rapprochés et douloureux. La position du malade devenait critique. Je me décidai à extraire ce qui restait dans la vessie par une ouverture périnéale.

L'opération fut pratiquée le 30 décembre 1866. Les éclats pierreux furent extraits avec facilité. Cependant, la moitié de la pierre était encore assez volumineuse, malgré les fragments que j'en avais détachés, pour ne pas pouvoir passer par la plaie. J'appliquai le nouveau procédé de morcellement dans la cystotomie, et la pierre broyée sortit sans effort. L'opération fut terminée comme à l'ordinaire, et le malade guérit sans accident.

A l'occasion de faits semblables que j'ai fait connaître en grand nombre, on a soulevé la question de savoir 'si les tentatives de lithotritie aggravent l'état des calculeux,jusqu'au point de compromettre le succès de la cystotomie.

De la discussion soulevée à l'Académie de médecine en 1847, à l'occasion de la taille et de la lithotritie, il résulte que les calculeux qui ont été taillés après avoir été soumis

aux tentatives de lithotritie, avaient guéri dans la même proportion que les autres (1).

J'ai établi, contre Topinion de Dupuytren, qu'il faut recourir à la taille, dès qu'on a reconnu l'inutilité des tentatives de lithotritie. (Voir la deuxième partie de cet ouvrage.)

(4) Voir Parallèle, la Sixième Lettre et le Traifè de la UtJiotritie, p. 205, 219.