CHAPITRE IV

APPIilCATIOIV BE liA LITHOTRITIE AUX CAS

BE PIERRES nCIiTIPLES

Calcnls multiples. — Concrétions multiples. — Concrétions multiples extraites par ia taille ou trouvées dans la vessie après la mort.

Calcala mailiples. — La multiplicité des calculs contenus dans la vessie et des graviers rendus par les calculeux est une des questions les plus importantes du traitement. La multiplicité des calculs, qui peut dépendre, soit de rétat des reins, soit de l'état de la vessie, influe nécessairement sur le choix de la méthode opératoire. Avant Topération , le chirurgien le plus expérimenté sait rarement à quoi s'en tenir sur la réalité, de sorte qu'il est exposé à faire fausse route. La position du malade est délicate.

Comme on ne sait rien des causes qui engendrent les calculs multiples, nous devons nous borner à citer quelques faits qui renseigneront le praticien.

On se rend facilement compte de l'influence de la multiplicité des calculs sur le traitement médical et chirurgical de l'afiection calculeuse.

Concrétioiui molilpie». » Sur les cartons 1 et 4 de ma collection, on aura remarqué des masses de graviers rendus

par le même malade. Et ce n'est là qu'une faible partie de ceux qui ont été expulsés.

Le praticien Tulpius parle d'une femme septuagénaire, qui, après un violent accès de fièvre, rendit en une seule fois, unico impetUj plus de trois cents pierres.

Une femme de quarante ans, sujette depuis sa quinzième année à des douleurs néphrétiques, et qui avait rendu plusieurs calculs, effrayée par l'annonce d'un incendie, fut prise tout d'un coup de douleurs semblables à celles de l'enfantement, qui se terminèrent par une émission subite de calculs. Le lendemain, retour des douleurs, et expulsion de vingt-cinq pierres, dont quelques-unes grosses comme des noisettes.

Un homme de quarante-huit ans eut pendant huit jours une rétention complète d'urine; le huitième jour, il rendit tout à coup huit livres d'urine trouble et épaisse, avec une multitude de graviers gros comme des pois.

Un vieillard, sujet aux coliques rénales, fut pris d'une violente envie d'uriner. D rendit un grand nombre de calculs, dont il parvint à ramasser une trentaine.

Un moine du Mont-Cassin, âgé de vingt-un ans, après avoir rendu pendant plusieurs semaines des calculs dont le volume allait toujours en augmentant, se croyait guéri, à la suite d'une courte rémission,- lorsque l'affection reprit avec une nouvelle intensité : pendant trois semaines, it évacua tous les jours une once et demie de graviers. Le malade avait rendu plus de six livres de matière calculeuse.

Van Swieten parle d'un sexagénaire qui, chaque mois, expulsait une trentaine de pierres semblables à des pois.

On a vu un enfant en rendre, de sa treizième à sa quinzième année, environ trois cents.

Chopart rapporte qu'un homme de trente-trois ans se

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débarrassa dans le cosrs de^ trois mois, après de vives douleurs rénales et une maladie assez gcave, d'environ six cents grvfiessf.

FBTim ces graviers multiples, quelques-uns sont d'tffl volume notable, ainsi qu'bn le voit sur le cartcm n' I.

n y a aussi des calculs multiples qui sont remarquables par leur volume.

Un homme rendit deux calculs ayant seize lignes environ de tonr sur cinq et trois quarts de diamètre.

Une femme rendit, l'une ^rès l'autre, trois pierres grosses^ la première commauiLOSuf d'oie, la seconde comme im œuf de poule, et la troisième comme une noix.

Une autre fenuM,. après dfi vivesr douieurs si^hrétiqafô) s^odit deux pierres pesant, cinq gros et quatre gros et demi, puis le lendemain y qçEatre, pesant chacune sept gros, rm demi-gros, un gros et d&m, un demir-^os, plus douze grains.

Une autre expoisa qisatre gros calculs dont l'un avait trois pouces d'un eôté et qaatre de Tantre;

Une femme de cinquanie-quatre ans rendit^ sans difficulté, deux pierres grosses comme des noix.

J'en ai connu une qui expulsa deux calculs oblongs, réunis par des facettes ayant un pouce et neuf lignes de long.

Un homme de soixante-dix ans, calculeux depuis six ans, et rendant des graviers, de loin en loin, fut pris tout à coup de douleurs vives dans l'urèthre, et expulsa l'un après l'autre quatre calculs pesant ensemble soixante-douze grains, et un cinquième du poids de deux cent onze grains.

Les graviers multiples sont qudquefois d'un volume notable ; comme on peut le voir en examinant les pièces do carhmn* 1.

Un homme âgé de 72 ans resndit en lui seul jour 15 cakuls assez volumineux^ arrondis et sans facettes.

Parmi les pierres qui figurent sur le premier carton ; 3 y a des masses de graviers fort gros, rendus par un seul malade.

Un homme de 70 ans, calculeux depuis 6 ans et rendant des graviers de loin en loin, ressentit tout à coup de vives douleurs dans l'urèthre, et expulsa Tun après l'autre quatre calculs pesant ensemble soixante-douze grains, et un cinquième calcul du poids de deux cent onze grains, gros comme une aveline, taillé à facettes, ayant dans son plus grand diamètre une circonférence de 43 1/2 lignes.

On pourrait produire beaucoup d'autres faits, cités par de bonnes autorités.

L'expulsion des calculs est plus firéquente chez les femmes. L'urèthre de la femme, conforme à la partie membraneuse de celui de l'homme, se prête à une grande dilatation. Le doigt petrt y être fetcilement introduit, ainsi que des instrumetdaâ^nn assez grand calibre. On assure que ce conduit fait quelquefois l'office du vagin. Dès lors il n'est pas étonnant que des calculs volumineux aient été naturellement expulsés par cette toie.

CmBtewétÊonm maltlple» crxtraileai par la taille ou trowiéea ékanm la Tessle apré» la morl* — LV>péra-^ tion de la taille et les autopsies ont révélé un très-grand nombre de cas de pierres multiples. J'aijréuni les plus intéressants dans mon Traité de Faffection calouletise (1). Je ne citerai que les principaux.

On trouva trois pierres dans la vessie de lord Walpole. ff)P, tu etstrfv.

Solingen. en retira cinq de la vessie d'un enfant de quatre ans.

Jean Heurnius en avait sept, grosses comme des noix.

Covillard en a retiré treize,

Deschamps en a vu retirer vingt-deux à un adulte.

On en trouva vingt-neuf dans la vessie d'un sénateur d'Amsterdam; chacune de ces pierres occupait une cellule.

Bonet, Panthot, Brugnatelli, Colot, en ont trouvé cinquante chez des malades qu'ils ont opérés ou vu opérer.

Buffon en avait cinquante-cinq.

Schurig parle d'un prince qui en avait cent-sept, de couleur noire.

Desault et Dupuytren en ont trouvé plus de deux cents.

Kern en a trouvé cent quatre-vingts, dont quelques-unes avaient le volume d'une noix.

Le docteur Rihes rapporte qu'on trouva trois cents petits calculs dans la vessie d'un malade q^ui avait été taillé trois fois. Murât en a vu six cent soixante^Iix-huit.

J'ai trouvé seize calculs chez un malade, quarante chez un autre; soixante chez un troisième; un quatrième en avait cent quinze.

En général le volume des calculs est en raison inverse de leur nombre ; plus il y en a, plus ils sont petits. Cette règle toutefois souffre des exceptions. J'ai trouvé dans la vessie d'un malade dix-sept calculs gros comme des châtaignes. J'ai retiré de la vessie d'un autre malade onze calculs gros comme des noix.

Un autre malade, opéré par la taille hypogastrique, avait seize calculs du même volume.

Smith parle d'une femme de Cambridge qui portait deux pierres, dont l'une avait trois pouces de longueur.

J'ai opéré dernièrement un homme qui avait trois pierres,

dont deux très-grosses. Dix calculs, gros comme des œufs de pigeon, remplissaient la vessie d'Albert Savonarola.

Fleurant, de Lyon, en a extrait vingt-quatre du même volume.

On trouve quelquefois dans la même vessie deux ou trois grosses pierres avec un grand nombre de petits calculs.

Deschamps cite un cas de cette espèce : on trouva dans la vessie une pierre rougeâtre, et une grande quantité de graviers qui tapissaient la surface vésicale.

J'ai retiré, par l'opération de la taille, deux grosses pierres emboîtées l'une dans l'autre ; les surfaces de rapport représentaient une articulation ginglymoïdale. Elles pesaient cinq onces et demie. Ces faits, qu'il est inutile de multiplier, rendent raison de diverses circonstances qui se présentent dans le traitement, et entre autres, de la reproduction des concrétions urinaires, après l'opération, soit par la taille, soit par la lithotritie. En s'attaquant aux produits d'un état morbide de l'appareil urinaire, ces deux opérations font cesser les désordres locaux, mais elles ne changent point la disposition des organes. Il n'est pas rare de voir des malades que la reproduction des calculs oblige à subir plusieurs fois l'opération.

Dans les cas de pierres multiples, il est essentiel de bien choisir la méthode opératoire. Nous avons dit que l'opérateur ne peut acquérir, dans ces cas très-divers, que des notions vagues et incomplètes. Les déductions qu'il est possible de tirer de l'état local et général du malade permettent seulement de constater, comme cause principale de la multiphcité des calculs, l'atonie de la vessie et un état particulierdu col vésical s opposant à l'expulsion naturelle des urines et des graviers.

La lithotritie est généralement et heureusement appli-

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caUe aux cas de ce genre. La manœuvre est ausdi facile que dans les cas les plus simples. Le malade étant dans la position Youloe, les calculs s(mt réunis ea petits tas au Inefond de la vessie. Il suffit d'y porter l'instrument lèghresBomt oaYa:*t^ pour en saisir un ou plusieurs. La vessie ne ae contractant pas^ le malade souffi*e peu* J'ai opéré avec mocès beaucoup de calculeux de cette catégorie (1).

L'opération n'est, il est vrai^' fSneile et heureuse que dans les cas de petits calculs; et même tlops le traitement peut se prolonger, surtout lorsqu'il faut retirer de la vessie des centaines de graviers ou de fragments» Il y a aussi des dr* constances qui peuvent rendre la manœuvre confuse. Ainsi, deux pierres peuvent être saisies en même iemps et fixées assez solidement pour qu'on croie n'avoir affiûre qu'à usa seule.

Toutes les fois que la vessie contient plusieurs calculsd'un certain volume, le traitement par la lithotritie, sans offrir des difficultés insurmontables^ est d'une incertitude désespérante. Ignorant quel est le nombre de oalculs con-tenus dans la vessie, l'opérateur ne sait pas combien d'opérations il faudra pratiquer pour les détruire tous.

Les opérations, du reste, peuvent quelquefois se répéter impunément ; la vessie devient de plus en plus tolérante et le malade n'éprouve aucune suite fâcheuse de toutes ces manœuvres multipliées. On voit même les fonctions générales se régulariser. Parmi les cas de ce genre, celui du baron de Zach est particulièrement remarquable.

Quand la manœuvre est douloureuse, elle fatigue les or- * ganes ; la longueur du traitement, outf e qu'il fatigue et décourage le malade, peut donner lieu â des désordres. L^opé-

(\ ) Voir Parallèle, p. 273. Deuxième et Troisième Lettres sur la lHhoiritie.

rateuf se voit alors réduit à pratiquer la taille. Il doit même se hâter de prendre ce parti.

C'est particulièrement dans les cas de pierres multiples que j*ai éprouvé le plus de jnéoaiDf tas dans ma pratique (1).

Répétons, pour nous résumer, que, sauf les cas favorables, les calculeux de cette classe doivent être opérés de préférence par la «jatotoDUA.

(i) Par suite de rimpenibUilé de déterndnev d*aYance le nombre des calculs que contient la vessie, on est exposé à appliquer cette méthode & des cas où elle ne réussit pas.

Si la vessie s'accoutume an contact des instruments, comme cela a lieu fort souvent, si les séances de llthoclaste sont de plus en plus facnement supportées^ si elles n'entraînent pas d'accidents de réaction, on peut continuer à opérer de la même manière, malgré la longueur du traitement ; ce que j'ai fait utilement dans un grand nombre de circonstances. .

linnque les applications de la lilholeMê cmlinMst fl^ètaeéDBknntBes^ ionqu'elles fatiguent la vessie etsont suivies de xéBetiouj même Ikible* 11 est prudent de changer de système sans différer. En multipliant les séances, on pourrait exalter le système nerveux, aggraver Tétat général et dimmuer ainsi les diances de succès que présente la cystotomie, qui a anssi ses suites tftcheuses, puisqu'on est expesé à laisser dt petites spâenfis^aasla veasîa. ÇParalléie.)