FAIT DÉFAUT

Considérations préliminaires. — Observations. — Première observation.— Remarques sur cette observation. — Seconde série d'observations.

Considérations préllmlnalreii. -- Il y â des degrés dans les cas compliqués. Dans plusieurs de ceux qui précèdent, l'opérateur peut acquérir, avant d'opérer, des notions sur le volume et la dureté de la pierre, sur Tétendue et la •forme des productions morbides de la vessie, sur la capacité de cet organe. Il lui est plus facile dès lors de vaincre ou de tourner les obstacles.

Ces cas sont ceux qui se présentent le plus communément, et ils rentrent dans les catégories déjà publiées.

Mais il est des cas beaucoup plus diflSciles. La pierre existe, on la sent par la percussion, mais l'instrument explorateur ne pénètre pas sans diflSculté dans la vessie, et quand il y est, les mouvements sont gênés, douloureux ; il y a des frottements inévitables qui rendent les sensations confuses. On n'arrive pas à déterminer les déformations de la cavité vésicale. Quelquefois la sonde exploratrice, au lieu de s'engager entre les parois de la vessie et la pierre, reste au devant de celle-ci, et il faut la pousser en arrière pour se ménager un peu d'espace.

On conçoit que les notions obtenues dans de pareilles conditions sont insuffisantes, et que la manœuvre opératoire est un peu conduite au hasard. Dans les cas de ce genre, les difficultés proviennent moins de la pierre elle-même que de la déformation de la vessie. Pour en donner une idée exacte, je citerai quelques faits de ma pratique.

Première oliserwation. — Remplissant la vessie la masse pierreuse s'avance dans le col. L'instrument ne peut pénétrer dans la vessie.

Un ancien marin anglais, le capitaine Forbes, me fut adressé par Sr. B. Brodie. Ce grand chirurgien avait commencé lui-même le traitement.

Plus tard, le malade se rendit en Italie pour refaire sa santé; et là, deux chirurgiens renouvelèrent sans succès les premières tentatives.

Quand le malade vint à Paris, il y avaif incontinence d'urine. La sonde, introduite dans l'urèthre, était arrêtée au col de la vessie. Elle s'engageait dans les anfractuosités de la pierre, au lieu de glisser entre celle-ci et les parois vésicales. De tous les côtés, dans toutes les directions, elle ne rencontrait que la pierre. La santé générale était encore satisfaisante. La sensibilité locale n'était pas augmentée. Le malade insistait pour être opéré par la lithotritie.

Ce ne fut pas sans hésitation que j'entrepris le traitement.

Je déclarai au malade que l'opération serait difficile et douloureuse, qu'elle pourrait ne pas réussir, et que, dans ce cas, il faudrait recourir immédiatement à la taille.

Toute la capacité de la vessie était occupée par la pierre ; il ne fallait pas songer à faire la plus petite injection; l'urine s'écoulait à mesure qu'elle venait des reins.

28â LA LITHOTB.ITIE

Quelques débns de la niasse calcaire furent enlevés au moTen d'un petit tzilabe à cnxdiets courts.

A chaque tentative, des éclats étaient détachés et extcaitB, .sans douleur sensible.

Quand je me âis Mykn&gé un petit espace dans 1a mfaae pierreuse, j'employai alternativement xm trilabe et un petit lithoclaste uréthral. Au bout de deux mois, j'avais morcelé et extrait «me grande boite de cette sobstaBce plâtreiiae.

Vers le mHîaa dn traitem€sit, le capitaine Forbes <»»mença à retenir son urine, et insensiblement ks lam^onsde la vessie se rétablirent. La miction devint filus r^ulière.

Je ne £stisais que de courtes séances, tous les deux joncs. Les débris étaient soigneusement extraits. Le malade soo^ frait à peine. Aucun accident ne survint. Je fis enviroii trente opérations. Après la séance, le capitaine gardait le lit pendant quelques heures. Il mangeait comme à rordînaire. Avec la santé revint l'embonpoint. Laguérison fut complète. C'est un des plus heureux résultats de ma pratique.

Mais le résultat pouvait être tout autre ; car il fallait procéder sans guide et sans règle. La masse pouvait être plus considérable; la vessie pouvait se révolter contre la manœuvre ; la taille pouvait devenir nécessaire; le malade pouvait succomber. Tout est possible dans ces cas ; tout le succès est dans les sens exercés de l'opérateur.

J'ai opéré plusieurs calculeux dans ces conditions, et je n'ai pas rencontré en général les difficultés auxquelles ou aurait pu s'attendre. Je crois seulement que le chirui^îen doit être très-attentif, très-sùr de ses «ens et de ses înafruments. Cest en réunissant ces conditions qu*on réussit

fiecondle névie a*obaerwjilioiw. — Mdns difficile! e& apparence, les cas suivants sont beaucoup plus graves. La pierre, formée par un amas de snbstîuioes plAtiieiiseBy ^

trouve dans sne vessie enflazamée, racûrnie. Le malade éprouve des saisatiouB trè&douloiireases et des troubles fonc* tkmiiels, locaux et généraux. Tous ces symptômes anuoziceat des altérations ou des productions morbides.

Parmi les nombreux cas de ce genre qu'il m'a été donné de voir, j'en citerai quatre des plus récents.

I. Un haut dignitaire de l'Etat a connu le supplice que Richelieu redoutait le plus à la cour, le besoin d'uriner. Ce besoin n'ayant pas été satisfait, dans une circonstance particulière, de graves désordres éclatèrent, et depuis la vessie ne fonctionnait pas régulièrement. Les douleurs firent soupçonner la présence d'un calcul. L'exploration confirma ce diagnostic. Je m'aperçus, en outre, que le col vésical était soulevé et dévié en haut, et que les parois de la vessie étaient bosselées de telle sorte, que l'instrument explorateur, gêné dans ses mouvements, occasionnait des douleurs plus fortes que ne le comportaient les manœuvres, malgré l'injection partielle qu'on avait pu faire,

La lithotritie pouvait être appliquée, mais sans notions suffisantes sur l'état de la vessie. Le trgutement devait être long; on ne pouvait faire que de courtes séances. On s'opposait même à faire des tentatives sans résultat, par suite de Tincertitude du diagnostic. Les douleurs n'étaient pas tout à fait celles de la pierre dans Tétat ordinaire.

Sans qu'il y eût péril imminent, les conditions générales étaient dé&vc»rables. C'était un de ces cas mai définis, qui exposent l'opérateur à commettre des méprises, et qui commandent une prudence extrême. En effet» un simple écart dans la manœuvre, un mouvement brusque, une séance un peu plus lon^e qu'à l'ordinaire, un débris pierreux engagé dans l'instrument à sa sortie, pouvaient donner lieu à des réactions formidables.

C'est dans ces cas qu'il faut redoubler de précautions et de soins, si Ton veut que le traitement marche d'une manière régulière, et que les explorations pour découvrir les menus débris soient bien supportées.

Une circonstance qui compensait bien des inconvénients dans le cas présent, c'est que la vessie admettait une certaine quantité d'eau ; qu'en élevant fortement le sacrum, la masse pierreuse se portait en arrière, de sorte que la manœuvre s'effectuait sur la face postérieure de la vessie, condition essentielle. Il était dès lors possible d'éviter les frottements au voisinage du col vésicaloù se trouvaient les productions morbides. Le traitement, après avoir marché avec la régularité désirable, s'est terminé heureusement.

n. Un magistrat célèbre, dont le nom est cher à la médecine française, avait la pierre. On n'y crut pas d'abord, tant les signes étaient vagues et incohérents. Mais tous les moyens qu'on essaya restèrent sans effets, et les douleurs devinrent si intolérables, qu'il ÊiUut aviser.

Appelé auprès du malade, je m'assurai que la vessie contenait une matière terreuse, amorphe, briinâtre; et en outre, des excroissances, des tumeurs au voisinage du col. L'urine laiteuse, fétide, déposait un sédiment purulent.

Les fonctions des principaux organes étaient troublées; et on avait des craintes pour l'avenir.

Il était naturel de penser à l'opération de la taille. Mais nous n'osâmes pas la proposer au malade. Son père était mort des suites de cette opération.

Dans une consultation à laquelle prirent part MM. Michon, -Guéneau de Mussy et Halle, nous décidâmes qu'on ferait quelques tentatives de lithotritie, sauf à recourir à la taille en dernière ressource.

Le broiement de la pierre n'offrait point de difficultés. Là matière était très-friable.

D'un autre coté, une assez grande quantité de liquide pouvait être introduite^ . pour que la manœuvre s'effectuât sans de trop grands frottements à la surface vésicale.

Ce qui me préoccupait beaucoup, c'était l'état grave de la surface vésicale, la sensibilité exaltée, la phlegmasie de la vessie, et la nature des urines.

Le passage des instruments au col de la vessie et la manœuvre occasionnaient de vives douleurs. Néanmoins la pierre fut morcelée, et tous les fragments furent extraits. Cependant le malade continuait de souffrir; et bien que les souffrances fussent plus tolérables depuis l'opération, la vie lui était dure. Il succomba quelques mois après, avec tous les. signes d'une dégénérescence organique de la vessie.

III. Dans le cas suivant l'opération fut mieux supportée. La sensibilité et la phlegmasie de la vessia diminuèrent à mesure que le traitement avançait. Une fois que la pierre fut. détruite, les douleurs cessèrent pendant quatre années. Le malade n'éprouva plus que de simples incommodités. Il trouvait son état satisfaisant.

Ici encore la pierre est une masse de substance terreuse,, Êicile à détruire.

C'est aussi par une rétention d'urine que les désordres ont commencé. Leur marche a varié ; mais ils se sont prononcés de plus en plus, jusqu'à faire soupçonner l'existence d'un calcul. Notons, comme une particularité importante, qu'on fut obligé de pratiquer la ponction hypogastrique contre la rétention d'urine. C'est à cette opération que le malade attribuait ses souffrances. Je fus appelé à Anvers trois ans après, et je trouvai le malade dans l'état que je viens do. décrire.

S86 LA LITHQTRITIE

' La lithotritie prés^itait beaucoup d'inconyéni^ts. Mais le malade ne voulait point de la taSle, qui en ftésmiàt beaucoup moins.

Dans une consultatiosi oA se troutaieni avec moi les doC' teurs Jacques, médecin ofdînalre, et Michaux, de Loovmn, il fut décidé qu'on essa j^^t de la lithotritie.

La ooarctation uréthrale à laqudle en avait cru n'exisbôt pas. La vessie admit une quantité d*eau plus grande qu*OBfie Yespénit Le lithoclaste fut introdinf sans difficulté ; et grâce à rinjection, je pus, malgré les difficultés que je rencontrai à rentrée de la vessie, où se trouvait une tumeur, du cdté gauche, exécuter la manoBUvre pour trouver et saisir la pierre, vers la &ce post^eure de Forgane. C'était, je le répète, une masse plâtreuse et friable. Je ne poussai pas répreuve plus loin. Je re^rai le Mthodaste avec quelques débris pierreux entre les branches.

Le malade souffrit moins qu'il ne s*y était attendu. Le reste de la journée, la nuit et le l^idemaîn, il fut calme. La fièvre, qui ne le quittait plus depuis longtemps, diminua d'tme manière notable.

Nous avions acquis la certitude que le malade pouvait être opéré par la lithotritie. Je lui fis part de mes espérances, qu'il accueillit avec joie.

Obligé de revenir à Paris, je lui promis d'être de retoursix jours après.

A la seconde tentative, j'étais plus rassuré. Je connaissais les dispositions de l'organe, et je voyais que le malade souffrait moins. Je fis une séance de quatre minutes. Husieurs éclats furent saisis, brisés et extraits. Comme le malade n'urinait pas sans la sonde , c'était le cas de pratiquer l'extraction immédiate. Le bien-être continua après cette séance.

Cependant notre malade redoutait beaucoup les doulears

de Ift BuuaKBUTre. A i^ttsieiir? reprises, il ayait demandé qa'oa le somntt afsx inlialatioBB de chloroforme. I^m cé^ dAmes à sademstnde dès kt troiaième séance. L'anesthésie fat pratiqvée dans tontes les séances subséquentes jusqu'à la an dainâtement,

La lésion du col tésicftl opposait un obstacle absolu à la sortie de Turine ; il ÊQlait introduire la sonde toutes les heures.

A mesure que la pierre a été détruite, la capacité de la messie a augmenté, sa contractifité restant la même.

Quant à rétat général, Tamélioration avait commencé dès le début du traitement. Avant les dernières séances de lîthotritie, le malade avait recouvré ses forces et son embonpoint.

H n'est pas rare que le malade opéré par la litbotritie éprouve un mieux notable, pendant le traitement, surtout dans les cas d'inertie vésicale simple ; mais ce qui est tout à &it rare, c'est que, dans les cas de lésions organiques, il éprouve une amélioration aussi constante et aussi remarquable que l'opéré d'Anvers.

L'opération avait lieu le dimanche, et elle était répétée le lendemain. Les lundi, mardi et mercredi suivants, le malade se sentait très-bLen. Les souffrances recommençaient le quatrième jour après l'opération, et persistaient jusqu'à la prochaine séance.

Ce fait s'est reproduit hmit fcts de suite, sans variations notaUes.

On eût dit que chaque manœuvre avait pour effet de proi^e à la surface interne de la vessie une stimulation salutaire.

Le traitement s'est terminé d'une manière très-heureuse ^ sans accidents d'aucune sorte.

Quatre ans après, le 20 janvier 1865, M. Van Kerckowen, dont la santé avait rapidement décliné depuis quelques mois, succombait au milieu d*atroces douleurs vésicales. On ne trouva point de pierre dans la vessie. J'emprunte quelques détails à la relation des médecins qui pratiquèrent la nécropsie, d'après une copie qui m'a été adressée par M. Van Kerkowen, le fils.

Hormis l'appareil urinaire, tous les organes étaient sains. La vessie, avant d'être ouverte, formait une masse considérable ; elle remontait jusqu'au voisinage de l'ombilic. Du côté droit, elle était souple, dépressible ; du côté gauche, dure, bosselée, adhérente aux organes environnants. Les tissus résistent et crient sous le scalpel, ce qui indique la dégénérescence carcinomateuse. Les parois présentaient une épaisseur de quatre pouces, dont le centre commençait à se ramollir.

L'incision donna issue à un liquide grisâtre, floconneux; c'était de l'urine contenant des débris de matières fongueuses. Il y en avait environ 35 grammes.

Lorsque la vessie eut été lavée, sa capacité se trouva trèsréduîte ; la surface, d'un blanc grisâtre, était molle, dépressible, hérissée de nombreuses fongosités. Les recherches les plus minutieuses n'ont fait découvrir aucune trace de concrétions pierreuses ou calcaires.

Le col de la vessie et la prostate sont très- volumineux et également frappés de dégénérescence squirrheuse.

Beinarqnes sur celte obserTation. — Depuis la ponction vésicale, les douleurs n'ont pas cessé dans la région hj'pogastrique, surtout du côté droit Le malade avait peine à se redresser, et la vessie ne se vidait pas naturellement. Les désordres qu'a révélés l'autopsie rendent raison de ces feits.

Dans les cas simples, et c'est là un fait acquis à la pratique, la santé générale s'améliore dès le début du traitement; et

l'amélioration se confirme à mesure que les séances se renouveirent.

Cet heureux résultat s'est produit chez notre malade, quoique le cas fût compliqué. J'ai eu l'occasion de le constater dans d'autres cas graves, et notamment dans celui dont je vais m'occuper.

J'ai rarement recours aux anesthésiques dans l'opération de la lithotritie. Dans le cas qui nous occupe, l'état des poumons permettait d'obtempérer au désir du malade. Du reste, comme j'étais sûr de ma main, je n'avais pas besoin des sensations de l'opéré. Un opérateur peu exercé aurait tort de s'en priver y et d'employer le chloroforme dans ces cas compliqués, où il est si facile de saisir, au lieu de la pierre ou en même temps que la pierre, une tumeur de la vessie.

On comprend que lorsque la vessie est déformée, hérissée d'aspérités, bosselée, il est difficile de saisir les derniers débris de la pierre. C'est alors qu'il faut redoubler de soins et recourir aux explorations que j'ai tant recommandées. Le cas de M. Van Kerckowen confirmé une vérité depuis longtemps acquise à la pratique, à savoir que les dernières explorations vésicales suffisent pour débarrasser entièrement la vessie.

Malgré la persistance de la lésion organique et du catarrhe vésical, la pierre, ainsi que l'a démontré l'autopsie, ne s'est point reproduite.

Il est vrai qu'on faisait régulièrement tous les jours des injections, que le malade appelait des lavages; pendant deux mois on fit de petites injections additionnees.de deux ou trois gouttes d'acide chlorhydrique.

aVIALK. 19