CHAPITRE VI

BFFKTS BES IliftTB.VaiKNT8 I.lTHBTIil'rKlIBS

»«» S.ES •>m«AWB&.— 'A€€II»KBiTSik

Article P'. Action ordinaire des instruments tithotritenrs sur les organe» non déformés. — Action ordinaire des instruments lithotriteurs sur Turètlire et le col: TésicaL — Article IL Action des instruments sur les fonctions de Téconomie et sur la santé gônésate. — Article iif . Action des instruments lithotriteurs dans les cas où des prodsctious morbides opposent des obstacles h la manœuTre. — Article IV. Effets extraordinaires des applications de la lithotritie, attribués à tort à cette méthodet — Pincement de la vessie. — Article Y.^ Ftactore, défeimation des instruments lithotriteurs dans la vessie.

Après avoir exposé l'action des instruments lithotriteurs sur la pierre, il nous reste à parler des effets de ropération sur les organes urinaires et sur l'ensemble de l'économie, et des accidents médiats et immédiats qui peuvent se présaiter. Je me suis déjà occupé de cette double étude, qui est d'un grand intérêt pour la connaissance précise de la méthode, de ses divers modes d'application et même des fautes qui peuvent être commises; car elle exige des conditions particuhères dont beaucoup de chirurgiens n'ont pas tenu compte, persuadés qu'ils sont qu'on peut apprécier une méthode sans s'être donné la peine de l'étudier et de l'appliquer selon les règles. Nous avons eu mainte occasion de montrer que la plupart des chirurgiens, guidés par des théories illusoires,

ACTION DES INSTRUMENTS 29i>

ont suivi une mauvaise, voie dans les applications de la lithotritie.

Ils se sont bornés à. énumérer, sous le titre d'Accidents de la lUhotritie, non pas les effets véritables de l'opération sur les organes, mais une foule de désordres et d'accidents qui, dépendant de causes différentes, n'ont souvent aucun rapport entre eux. Or, l'expérience m'avait appris dès 1836 à distinguer ce que l'on a tort de confondre.

Les phénomènes que l'on comprend sous la dénomination d'accidents doivent se rapporter, les uns à l'opération ellemême, le* autres àla manière d'opérer (1). La plupart des accidents sont.du fait de l'opérateur.

C'est pour avoir méconnu* cette distinction importante, ainsi que l'action réelle des instruments sur les organes urinaires, que des chirurgiens de mérite ont réuni* très-confiisémenti sous le titre d'accidents, des masses de faits disparates.

J'ai protesté souvent contre une dbctrine sans fondements, en discutant un à un les faits particuliers dont on prétendait grossir la liste pour décréditer lia Uthotritie (2).

Je me borne aujourd'hui'àprésenterqueltjues remarques pratiques, afin de prémunir les jeunes chirurgiens contre de vieilles erreurs et contre les doctrines erronées de ces profes-

(\) Parallèle, p. U7; Traité de la Uthotritie, p. 272-275.

(2) En i827^ dans mon premier ouvrage aar la Uthotritie;. en i82S, ^ TÂcadémie des sciences (voir Bévue médic. de la môme Sinné&, Deuxième et Troisième Lettres sur la Litkotritie; critique sur le rapport de la commission du prix Montyou], dans le Parallèle (iSZQ), p. U4 et 3i4; en 4847, à l'Académie de médecine. Voir encore Traité de la. Uthotritie, p. 222 et IdiSixiéme Lettre, où se trouve résumée la discussion académique sur la taille et la Uthotritie. C'est dans ce dernier ouvrage qu'on trouvera en abrégé les doctrines excentriques sur les prétendus accidents et les résultats pratiques do la Uthotritie, soutenues àl'Âcadumie de médecine par les chirargiensencyclopédistesk

seurs en chirurgie, qui ne peuvent pas comprendre que tous les opérateurs ne pratiquant pas la lithotritie de la même manière, ne doivent pas obtenir les mêmes résultats.

ARTICLE PREMIER

Action ordinaire des Instraments Htbotrlfears «vr les organes non déformés. — Les instruments lithotriteurs agissent sur la surface de la vessie par pression et par frottement, et non pas, comme on Ta dit, en contusionnant, pinçant, distendant et déchirant les tissus. Déterminons les nombreuses variétés d'action des instruments lithotriteurs.

Dans les circonstances les plus*favorable&, l'action des instrumeAts régulièrement appliqués se réduit à un simple contact, à un léger frottement de peu de durée, qui a pour effet principal d'agacer la surface de la vessie et d'en augmenter la contractilité.

Cette action est facile à apprécier pour l'observateur expérimenté qui connaît la manœuvre opératoire, les faits acquis à la pratique, notamment la tolérance de la vessie et de l'urèthre résultant du traitement préparatoire et disposant les organes à supporter sans fatigue le contact des instruments.

En résumant l'exposé des cas de la première section, j'ai dit que les malades de cette classe guérissent presque toujours facilement et assez vite, et que la manœuvre ne provoque point de phénomènes de réaction. Ce résultat s'explique très-bien. L'instrument fonctionne dans une vessie saine, au milieu d'une quantité suffisante de liquide qui tient les parois écartées ; la pierre est petite et saisie instantanément sans être déplacée; elle est brisée sans grands efforts;

les mouvements sont peu étendus, et, dans tous les cas, on peut éviter les frottements douloureux. Par conséquent, point de réaction. Il est facile, en opérant suivant les règles, de détruire la pierre tout en ménageant les organes.

Quand il s'agit d'un calcul plus volumineux, dans une vessie dont la capacité est réduite, les mouvements sont gênés faute d'espace ; il y a des frottements douloureux, et par suite de fortes contractions de la vessie. Après la séance, on observe de fréquents besoins d'uriner, des douleurs vives durant et après la miction dans les cas graves. L'urine est quelquefois sanguinolente.

Dans les circonstances les moins favorables, l'irritation locale se généralise ; il survient des troubles fonctionnels, surtout du côté du tube digesfif ; on observe même cette fièvre uréthro-vésicale dont il spra question plus loin.

En présence de ces phénomènes, le chirurgi n se souviendra que trois circonstances principales concourent à les produire et à les aggraver.

Ce sont, indépendamment des difiîcultés qu'é^irouve l'opérateur à saisir la pierre, l'oubli du traitement préparatoire, le défaut de ménagements et de régularité dans la manœuvre, enfin la durée de la séance.

L'eflScacitè du traitement préparatoire est hors de contestation.

Quant à la manière d'opérer, dès le début de ma pratique, je me fis une loi de procéder avec lenteur et ménagement à l'introduction et à la manœuvre des instruments lithotriteurs. J'ai exposé bien des fois les avantages de cette pratique (1).

(i) Voir le Traité pratique^ p. 282, et les Lettres sur laLithotrttie, — Dans les cas les plus favorables, lorsqu^on opère avec les précautions voulues^ le malade se trouve soulagé dès la première séance, et Tamélioration augmente à mesure qu'avance la destruction de la pierre. Si Ton

294 îLA LITHOTKITiaS

Rappelons encore une fois que le contact mesuré «et peu prolongé des instruments avec i'uràthre .et la vessie cause peu de douleur et 'ne provoque point de réaction. Dans^ces conditions/ la sensibilité «des -sui^faces s'émousse'^ telle augmente au contraire si le contact est brusque et prolongé; il y a vive douleur et Teaction consécutive.

C'estlà'une vérité pratique d'une importance estr'ôme.

Quand je faisais, dans les premiers temps de la ilithûtrife des séances de vingt à vingt-cinqminutes^îpresque tous les opérés souffraient 'beaucoup; ils -avaient des iacoèfiiàerfifff^rve qui duraient quelquefois plusieurs jours, ils rmaigrissaÛBUt Dans certains cas, îl fallait ajourner Topénrtion 'Ou y renoncer.

Ce fut l'expérience qui ^redressa oe 'qu'il y avait 'fie flâBsotueux dans ma pratique. J'avais observé que chez lesTnsaaflBB extrêmement irritables, qui ne pouvaient 'supporter la manœuvre opératoire au-delà de quelques minutes, le teiîtement se terminait heureusement, sans qu'il «fe^oduisttôes phénomènes de violente réaction. Partairt de œfait dV)bservation clinique, je réduisis à cinq minutes la Sxjtroe 4wi séances dans tons -les xsas indistindtemeirt,^t j**eus«ujet de m'applaudir de ce changement.

Aeiion ordinaire des instroments Htbotrlteam •or rarétlare et le col wémleaâ. — Avec des instruments construits selon les règles et appliqués de même, la manœuvre opératoire est presque inoffensive pour Ja vessie;

voit, au contraire, les souffrances locales augmenter et 'la santé générale dépérir pendant le traitement, on peut en conclure que le cas n^est pas favorable à Tapplication de la lithotritie ou que l'opérateur n'a pas procédé réguliènmeitt. Voir le Traité de la Uthotnae^ qp.^TS et adiv. — (Dans quelques -«as .exceptionnels, ks imalades ^supportent toutes 'lesimanœuvus santi qu'il 7 ait Téajction^et ils guérissent. OntrouTem,tâaDsxe^ems,{dBB fiaits hitdnssuiiB dans-mes iLetires eimm IFraUé^sur la H&aéritie.

mais elle ne l'est pas autant pour Turèthre et le col vésical, ce qu'on ne sait pas assez.

Or c'est de l'urèthre surtout et du col vésical que proviennent les douleurs et les phénomènes de réaction qu'on observe à la suite de l'opération.

Il est constant qu'on ne peut introduire dans la vessie un instrument droit ou courbe, algalie, forceps ou trilabe, sans produire un tiraillement sur le ligament antérieur de la verge, un frottement et une pression douloureuse à la surface interne de l'urèthre, sous l'arcade pubienne.

Les mêmes effets, beaucoup plus intenses, se produisent à la face inférieure du col vésical, qui se trouve forcément refoulé en bas vers le rectum, toutes les fois qu'on pénètre dans la vessie.

Ces effets sont inévitables, même dans les cas simples, quel que soit l'instrument employé ; mais ils varient suivant les circonstances dans lesquelles on opère et suivant la manière d'opérer. Ces effets me frappèrent d'autant plus chez jnes .premiers opérés que, par l'emploi du trilabe droite le redressement de l'urèthre est plus difficile et plus douloureux. En général, l'intensité de ces effets esf proportionnée à la rigidité des tissus, au volume de l'instrument et à la promptitude qu'on met à l'introduire.

Si l'opérateur introduit l'instrument avec douceur et le laisse peu de temps dans le canal, l'effet est presque nul (1).

L'indication principale est donc de procéder lentement, avec des instruments appropriés à la capacité du canal, et d'abréger la durée du contact. C'est dans ces conditions que

(1) La couiisare de la sonde et du forceps, favorable à rintroductîan de €68 instruments , modifie peu leur action sur les organes. Une fois en place, ils agissent^ tant sur l'urèthre que sur le col vésical , comme les instruments entièrement df eha«

296 LA LITHOTEITIE

la pratique de la lithotritie, appliquée aux cas simples, est devenue de plus en plus inoffensive.

ARTICLE II

Action des Instronient* snr les ronctions de Véconomie et sur la santi^ générale. — Il y a deux séries de cas. Dans Tune, l'opération a été bien supportée, et peu de temps après, l'opéré se trouve dans l'état le plus satisfaisant, ainsi qu'on l'observe dans les cas simples. Cependant il peut survenir, au moment où l'on s'y attend le moins, un accès de fièvre. J'y reviendrai.

Dans l'autre série (cas insidieux), les malades sains en apparence, mais dont les fonctions sont troublées et la sensibilité pervertie, ne supportent pas également bien les manœuvres de la lithotritie, alors même que la pratique est . conforme aux règles et qu'il n'y a point de lésion organique apparente. C'est là une série de cas intermédiaires entre ceux dont je viens de m'occuper et ceux qui se compliquent de déformation des organes par des productions morbides. Les organes, chez ces malades, sont devenus tellement sensibles et irritables, qu'on n'y peut toucher sans pi^ovoquer une explosion subite de phénomènes variés, insolites, trèsgraves.

Ces cas, ai-je dit, forment deux catégories. Dans l'une la maladie est générale, il n'y a pas d'organe particulièrement attaqué ; le mal est dans toute l'économie et se traduit par la fièvre.

Dans l'autre catégorie, les phénomènes morbides se manifestent aussi par la fièvre; mais le mal se localise aussitôt, la fièvre change de caractère, et on ne tarde pas à observer des phlegmasies spéciales dans les articulations, les masses musculeuses et quelquefois dans les viscères.

De ce que ces phénomènes éclatent pendant le traitement par la lithotritie, on a conclu qu'ils devaient être attribués à la méthode opératoire. Et cependant les mêmes phénomènes se produisent avec une égale intensité après le simple cathétérisme ordinaire, quand on introduit des bougies molles dans l'urèthre, et même dans le cours des maladies urinaires, sans qu'une opération ou une manœuvre quelconque les ait provoqués. Ainsi, la coïncidence de ces phénomènes avec le traitement par la lithotritie ne prouve aucunement que la réaction consécutive ait la provenance qu'on indique. Mais enfin, puisqu'ils se produisent quelquefois, il faut que le praticien donne toute son attention à ces faits d'un caractère exceptionnel, qui ne sont connus que depuis quelques années. J'en ai fait ailleurs une étude spéciale. Je ne puis ici traiter la question qu'en abrégé (l). %

Faisons d'abord une distinction fondée sur la gravité des phénomènes :

1** Chez les opérés par la lithotritie, il survient quelquefois un véritable accès de fièvre intermittente. Dans les cas moins graves, le frisson dure une ou deux heures. Il est suivi d'une chaleur sèche, incommode, à laquelle succède une sueur abondante qui termine l'accès. Celui-ci revient-il le lendemain, les mêmes symptômes se succèdent dans le même ordre ; seulement, la sueur est plus franche, plus abondante. Le malade se sent rafraîchi, et la fièvre ne reparait point. L'art n'est intervenu que pour favoriser la sueur.

Voilà ce qui a lieu accidentellement dans les cas simples, après une séance de courte durée.

Les mêmes phénomènes, encore une fois, se présentent après l'uréthrotomie et le simple cathétérisme ou Tintroduc--

(0 Voir Traité pratique^ tome III, p. 333 (3» édition); FaraUéle, p. 174 et 304.

iion d'une bougie. La sueur est presque toujours critique.

Quand les séances de lithotritie se répètent, il est rare qne la fièvre reparaisse après chacune d'eUes.

H y a donc grande apparence que l'accès résulte du premier <x)ntact des instruments avec les organes.

2** La fièvre de réaction présente trop souvent un type moins régulier, surtout dans les cas d'inertie de la vessie. Quelquefois le frisson est très-irrégulier et se prolonge audelà du terme ordinaire. On observe en même temps un abattement, une prostration^ une angoisse qui deviennent inquiétants. Dans les cas les plus graves, l'urine est supprimée, ou bien elle est fortement colorée et rendue en petite quantité, avec difiicultè et douleur. La position du malade s'aggrave rapidement. Les traits de la face sont profondément altérés. Ces phénomènes annoncent une terminaison fatale.

Dans les séries de cas que je viens de rappeler brièvement, la manœuvre étant régulière, les effets consécutifs différent en intensité, d'après la vitalité et la sensibilité des orçanes.

Il résulte de cette uniformité d'action, que dan» la plupart des cas, la thérapeutique doitiêtre fort simple.

Il peut se présenter toutefois des indications particulières. Ainsi, lorsque la fièvre persiste au delà du deuxième jour, avec faiblesse générale, trouble des fonctions, il est utile de prescrire les toniques et surtout les purgatifs réitérés, avec la quinine à dose modérée.

Dans quelques cas plus graves, j'administre la quinine à haute dose, avec des résultats variables.

Quelquefois, la contractilité de la vessie, plus ou moins engourdie, se réveille subitement et avec énergie. H en résulte ordinairement de vives douleurs dans la miction et des

désordres géiû§r&ux qui peuvent rendre Ja taille indispeoisable, ou qui ae .terminent par la mort.

Dans la majorité des cas, la yessie reste inerte et se yide incomplètement. C'est alors que l'intervention de l'art est utile. La sonde e^ les injections sqnt la base du traitement. Dans oes circonsl^nces^ il faut redoubler de soins, .aider la vessie à. se débarrasser de l'urine, au anoyen de la, sonde introduite toutes les deux ou trois heures, avec de grandes précautions. On prévient ainsi les suites graves du séjour

forcé 'et prolongé de l^urine dons sonTéservdr.

Sous l'influence de ce traiftement, auquel on associe tes injections d'eau tiède d'abord^ et puis à une température moyenne, rurine,«qui était foncée en cowleur, plus ou moins épaisse et chargée de mnco-pus., s'édàircit, devient pAus abondante, les douleurs 'oessent et le «cabne «e rétablit; ila santé revient. Lorsqu'il •survient d6s ;abcè^ le cas se complique et le traitement varie selon Jes chrconstances. Je l'ai exposé en détail dans le Traité pratiquée.

ARTICLE JII

Action de» Instramente litlaof rltenm dans imm cas •ù de» prodacUoiM morbides «HPPOseat des obstacles A la mameaTrc. — Dans.les cas simples, on sujgpose que le diagnostic est complet, que les organes conservent leur forme et leurs dispositions normales. Dans ces circonstances favorables, toute manœuvre régulière est facile et inoflfensive.

Il n'en est pas ainsi dans les cas où les organes présentent des dispositions anomales de forme et de capacité, d'autant plus fâcheuses qu'elles ne sont pas connues du chirurgien avant l'opération. C'est pendant la manœuvre qu'il les dé-

300 LA Ï.ITHOTRITIE

couvre. Ces productions morbides du col et du corps de la vessie changent la forme des organes, gênent les mouvements, les rendent toujours douloureux et quelquefois impossibles.

En exposant les applications de la lithotritie dans ces cas difficiles, je me suis appliqué à préciser les difficultés que chacun d'eux peut présenter, et les effets particuliers de la manœuvre.

n importe de se souvenir dans la pratique des rapports qui existent entre la vessie et les autres organes. C'est là un point de pratique négligé jusqu'ici, sur lequel je n'ai cessé d'appeler l'attention des chirurgiens depuis 1827.

Mes principales observations sur ce sujet se trouvent résumées dans le dermier chapitre du Traité pratique (1). Je dois ajouter que, depuis quelque temps, plusieurs praticiens s'occupent des rapports de l'uréthrite et du rhumatisme. 11 me semble que la question devrait être élargie et embrasser les Êiits analogues à ceux que j'ai réunis dans mon travail. Je ne parle pas de l'écoulement uréthral, mais des états et des lésions morbides de ce canal.

C'est en étudiant plus attentivement ces faits dans leurs rapports et leurs conséquences, qu'on achèvera de se convaincre que les accès de fièvre, les abcès multiples, les phlegmasies . des articulations et des masses musculeuses, ne doivent pas être mis légèrement sur le compte de la lithotritie ou de toute autre opération pratiquée dans la vessie et les voies urinaires.

(1) 3« édition (1860).

ARTICLE IV

BflTefs «xtraordlnalres îles apiillcallODS de la IItlBotrlf le» aUrlbaés A tort à cette métbode. -^ Le

rliirurgien n'opère pas comme l'oiseau chante. Les travaux préliminaires, l'exercice et l'expérience font l'opérateur, surtout dans l'application d'une méthode opératoire qui se trouve en dehors des pratiques ordinaires de la lithotritie.

Dans les cas les plus simples, les conditions les plus favorables sont réunies;. c'est de l'opérateur que dépend presque tout le succès. Ici l'habileté ne peut pas se passer de la prudence. Il faut se tenir en garde contre la témérité. Ce n'est pas en procédant^'embléeà l'opération, suivant les doctrines propagées par la chirurgie oflBcielle et avec les instruments défectueux que recomniandent nos professeurs de clinique chirurgicale, qu'on obtient les heureux résultats qu'on peut attendre du judicieux emploi de la méthode.

Si les précautions sont utiles dans les cas simples, elles sont indispensables dans les cas compliqués; et ce n'est qu'à force de précautions et par des mai^œuvres délicates qu'on évite les écueils, les revers, les fautes et les conséquences fâcheuses d'une opération faite à l'aventure. Les désordres immédiats qu'on observe à la suite de ces opérations, tels que la contusion, la distension, les déchirures du col et de la face interne de la vessie , tous ces désordres dépendent des manœuvres précipitées, brusques, empreintes de violence, ou prolongées sans mesure. •

J'ai tracé le tableau de ces désordres, dans le Parallèle et dans le Traité de la lithotritie. Je me bornerai à répéter ici qu'on ne les observe pas dans la pratique régulière, et dans les cas où la lithotritie est indiquée. On n'est donc pas fondé

302 I-A LITHOXRLTIE

à rapporter ces désordres, sous le titre d'accidents, à l'art de broyer la pierre. Celse a dit que l'art n'est point responsable des fautes de l'artiste.

Le» violences* qu'€HSB8rceropéra*efnFpeHdiant lamanosir^e (il' est à pein«*be9©in- de le répéter) ont tDajtrars dl» cDBséqif^ice» fttelieaBe», qnand^ elles n'entradnent: pas la mort. Quelquefois, L'irritation qu^elles produisent est a grande, qu'il feut renoncer à continuer le traitement par la lithotritie. Dans les cas plus fevorables où* l'irritation' et ragacement consécutif yiennfint à. cesser^ la* bcoiemeat da la piesre peut être repris et mené- à bi^i. ; mais Le malade nfest pas toujours guéri* J'ai été. consulté par un tcès«^and. nombre: d'opérés qui éprouvaient des: douleurs profondes et opiniâtre» dans la région du périnée ; quelques-uns ne pouvaient plus urin^ naturellement. Au conmiencement^ le Mt,. qui était nouveau pour moi^ me surprit.. Je- recherchai en conséquence; la cause de cette perturbation^ en explorant avec soin Le col ^ la cavité de la vessie. J'ai constaté le plus souvent une grsoide rigidité du col et de la partie profonde de l'arethre, et c'est à cette rigidité que j'ai cru devoir attribuer la rétention, d'urine. En effet, une sonde étant introduite dans la vessie, l'urine est expulsée avec force ; preuve évidente, que^la. vessie a'est point inerte. *^

Quelquefois j'ai découvert desdébris pierreux dontl'extraction a complété la guérison du malade.

J'ai aussi appelé l'attention sur lesreffets de la contractilité exagérée de la vessie,, à la suite de. manœuvres violentes. Cette exagération de vitalité de la vessie suffit pour airto le traitement (1).

C'est auxmanœuvres violentes que Sr. B. Brodie attribue la

(1) Voir dans r Introduction : La lithotritie à rmtel-Bieu et à VEôpUal de» cHniques.

plupart dea revers qu'on observe, dana la pratique de la lithotritie.

Qu<yi qu'il en soit, le» effet» eoiaâéciiti& aux mancBUTres^ irrégulières sont d'autant plus dignes à'èfan» étodiée, qu'il» sont eneere assez xsak définis et qu'on ne les rapporte pas à leoss Téritable& causes.

Nous ne devons pas passer sous silence quelques reprocbes^ sans fondements qu'on a adressés à la lithotritie.

On a prétendu que les applications de la lîthotrrtie étaient plus douloureuses que l'opération de la taille.

n faut bien qu'on ait obsenré des douleurs violentes, puisqu'on en parle. Mais je ne crains pas d'affirmer que ces douleurs ne proviennent que des violences exercées au col de la vessie par des opérateurs qui n'observent point les règles prescrites pour la manœuvre. Ce n'est donc pas à la litlu>tritie qu'il faut les attribuer.

Encore une fois, dans toute manœuvre régulière, les douleurs sont très^tolérables. L'opératioa n'est réellement trèsdouloureuse que dans les cas où. la lithotritie n'est point applicable.

On a parlé aussi du danger des bémorrhagies, en abusant de ce dernier mot»

Je ferai remarquer simplement, que chez quelques adultes et un grand nombre, de vieillards,, le plus léger contact d'un instrument inoffensif à la surface de l'urèthre, du col et du corps de la vessie, produit une exhalation sanguine, quelquefois très-abondante. On a eu tort de comparer cette exhalation sanguine à l'hémoriiiagie qui se produit pendant ou après Fopération de la taille. Du reste, que cette exsudation sanguine vienne du col ou du corps de la vessie, elle mérite de fixer l'attention, dans les cas en particulier où la vessie contient des fcngosités. L'écoulement de sang peut devenir

considérable et former des caillots, qui, en même temps qu'ils font obstacle à l'expulsion de l'urine, deviennent fort gênants, surtout vers la fin du traitement, alors qu'il feut extraire les débris pierreux (1).

Ce sont là, du reste, des cas exceptionnels. La disposition des parois de la vessie aux épanchements sanguins oblige d'abréger la durée des séances et de multiplier les injections, afin de prévenir la formation des caillots ou de les entraîner une fois formés.

On a voulu aussi donner comme un accident des plus formidables de la lithotritie, la phlegmasie aiguë de la vessie. Mais on parait avoir confondu la cystite avec la dysurie. Le fait est qu'on observe très-rarement la cystite, après la lithotritie pratiquée régulièi'ement ; tandis que la dysurie est assez fréquente dans les cas d'hypertrophie et d'inertie de la

vessie.

Quant à l'orchite, qu'on observe aussi dans certains cas de lithotritie, c'est là un accident qui se produit presque toutes les fois qu'on porte un instrument dans l'urèthrë, ou que ce conduit est enflammé. Je n'ai pas à y revenir.

Pineement de la wessie. — Encore un de ces prétendus accidents dont l'opérateur est uniquement responsable.

(0 La simple introdnction d*une très-petite bougie en gomme ou en cire molle peut donner lien à nne perte de sang considérable. Au moment où ceci est écrit, j'ai sous les yeux, à l'hôpital Necker, un cas des pins étranges. Il s'agit d'un rétrécissement sous l'arcade pubienne. Les plus fines bougies ne passent point. En retirant une de ces bougies molles, le sang a coulé par l'urèthrë, en jet, pour ainsi dire. A la fin^ U coulait en bavant, mais en assez grande quantité pour que j'aie cm devoir faire surveiller le malade, et donner ordre de comprimer «u besoin la partie profonde du périnée. Le sang s'est arrêté de lui-même, comme cela avait eu lieu déjà trois jours auparavant , pour une hémorrhagie moins considérable. Les écoulements de sang ont fait p&lir le malade sans l'affaiblir.

La vessie a été pincée quelquefois, à ce qu'il paraît, dans la pratique des chirurgien^ qui emploient pour broyer les calculs, la pince lithoprione le brise-pierre à cuvette, l'instrument fenêtre et d'autres appareils dont les branches sont disposées de telle sorte que leurs bords se touchent lorsqu'on rapproche les branches. Ajoutons que les chirurgiens qui se servent d'instruments dangereux opèrent souvent sans avoir injecté préalablement dans la vessie une quantité d'eau suflSsante pour en écarter les parois. En négligeant cette précaution indispensable, ils s'exposent à pincer la vessie et à la meurtrir s'ils rapprochent les branches avec vivacité. C'est donc l'opérateur qui est responsable de l'accident, et non pas la méthode opératoire, qu'il applique en dépit des règles fondamentales.

Des milliers de faits prouvent que les craintes exprimées au sujet de cet accident grave ne sont pas fondées. Dans les cas simples, la lithotritie étant pratiquée selon les règles, avec des instruments appropriés, au milieu d'une quantité de liquide suffisante pour écarter les parois vésicales, la vessie n'est point lésée par les instruments. Avec un peu d'habitude, et cette habitude s'acquiert par quelques expériences préalables, l'opérateur n'a point à craindre cet accident.

Sans doute il est difficile de manœuvrer avec sûreté, lorsque l'instrument lithotriteur agit dans une vessie qui ne retient ni l'urine ni le liquide injecté, et dont la surface interne, plus ou moins altérée, présente des saillies et des anfractuosités. La manœuvre est alors difficile, et l'instrument peut saisir autre chose que le calcul. Dans ces cas, l'opérateur redoublera de soins: il procédera avec les plus grandes précautions, tiendra surtout compte des sensations de l'opéré au moment où il ferme l'instrument. S'il emploie le trilabe, il fera tourner lentement l'instrument sur lui-même, au moment d'en rapprocher les branches. S'il se sert du lithoaviALE. 20

:a06 LA LITHOTBITIE

cladte, àu lieu depotrsser brusquement une liranche contre ranrtre, il les rsçprodàe ayec leaateor et il s'arrête ayant qu'elles jïe se touchât; ces modifications de la manœuvre n'apportent aueui obstacle à ia préhension du calcul et des firagmentS pierreux.

ARTICLE V

VniiCtnet iitfirwftio» des ta«li*aaicm«lltlBotrttcMirM mmmm la wa—te, — On connaît un grand nombre d'exemj^es de fracture <et de déformation des instruments litbotnteurB dans lai^es^ie^ pendant ropécation (1). Ces graves accidenrts sont gésiéralement étrangers à la méthode appliquée selon les règles.

Ces deux accidenits, phis fréquents depuisr qu'on se sert des instruments oaurbes» ne doivent pas être confondus. La fracture est beaucoup moins grave que la déformation. Je l'ai observa deaix fois dans les milliers d'opérations que j'ai faites. Le traitenaient a été continué, domine à l'ordinaire, psQf la lithotritie dans le premier cas, et par la taille, dans le second, à cause du. volume de la pierre. Dans les deux cas, les opérés ne se sont pas aperçus de l'accident, lequel ne peut avoir de suites qu'autant qu'on éprouverait des difScultés à retira: l'instrument de la vessie.

On peut s'étonner que ces accidents ne se soient pas présentés plus souvent, surtout au début de la lithotritie, alors que les fabricants et les opérateurs manquaient également d'eacpérience. Il faut aussi noter des circonstances particulières sur lesquelles je dois insister.

(i) Voir le Parallèle, p. 144 et suiv.; Traité de la LUhoi.^ p. 307 et caiT.; les Lettres deuxième , troisième^ sixième^ et particQlièrement la troisième^ p. 83.

Les fabricants, outre qu'ils ne savent pas totijours faire de bons instruments, oublient trop souvent qu'il s'agit d'instruments de précision, et négligent les soins que réclame la fabrication. D'autre part, beaucoup d'opérateurs ont cru pouvoir pratiquer la lithotritie sans l'avoir étudiée ; ils ont brisé ou forcé les instruments, faute de connaître la nfânœuvre.

n dépend des mécaniciens et des chirurgiens que ces accidents ne se produisent pas. Déjà ils sont plus rares que par le passî'

Les accidents qui nous occupent peuvent être occasionnés par une pierre dure et irrégulière, mal placée entre les branches de l'instrument^ ce que j'ai observé depuis peu de temps. Les branches portant à faux, Tune d'elles s'est brisée (la branche postérieure) en produisant un bruit différent de celui que produit la pierre en se cassant,

L'accidfflQt se produit très-souvent sans que le malade en ait connaissance. L'instrument est retiré, et Fopération se termine comme à l'ordinaire. Si l'extraction de la branche cassée présentait des difficultés, on pratiquerait la cystotomie, dont la. gravité n'est pas augmentée par cette circonstance.

Lorsque l'extrémité vésicale de l'appareil est déformée, le plus souvent l'instrument ne peut pas être retiré. La situation de l'opérateur est alors critique, et il en augmente la gravité par des manœuvres intempestives, qui paralysent les ressources de l'art.

Je ne me suis jamais trouvé dans cette grave situation, mais j'ai cherché à remédier aux suites d'uue semblable éventualité.

Dès que l'opérateur s'aperçoit que l'instrument ne fonctionne plus, que les mouvements en sont gênés et douloureux, il doit chercher à le retirer, mais sans exercer de fortes tractions. H doit s'arrêter à la moindre résistance au col de

la vessie. Il cherchera, par l'exploration de l'anus, à déterminer le mode de la déformation ; puis, il reportera l'instrument vei^g la face postérieure de la vessie, et pratiquera immédiatement la taille sus-pubienne, pour faire sortir l'extrémité de l'instrument qui peut être ensuite vu par la plaie, redressé ou scié suivant l'indication; et enfin, on le relire j sans difficulté.

Lorsqu'on a fait tout d'abord, pour retirer l'instrument, des tentatives prolongées qui ont distendu outre mesure le col vésical et la portion membraneuse de l'urèthre, et amené dans ces parties Fextrémité déformée de l'instrument, ce n'est point la taille hypogastrique qu'il faut pratiquer, maL^ la taille périnéale médiane, de manière à mettre l'instrument à découvert et à le faire sortir par la plaie. On agira alors directement sur l'extrémité déformée, soit en. la sciant, soit en la redressant.

Chaque cas a ses règles, qui se tirent des circonstances et dont l'opérateur est juge.

La règle fondamentale est de s'abstenir de toute manœuvre pour forcer l'obstacle qui s'oppose à la sortie de l'instrument.