CHAPITRE III

PBËHEIVSIOIK DE JjA PIERRE

Temps de l'opération. — Introduction de la tenette dans la vessie. — Préhension de la pierre. — Cas compliqués. — Déformation de la vessie.— Manœuvre opératoire dans les cas compliqués. — Contractilité, relâchement de ïa vessie.

Temps de l'opération. — H y a dans la cystotomie deux parties distinctes. Nous venons d'étudier la première, qui a pour objet d'ouvrir à la pierre une issue artificielle. C'^est précisément celle qui a provoqué le plus d'investigations, la plupart des chirurgiens s'étant proposé spécialement de modifier et parfectionner la division des tissus pour arriver jusque dans la vessie. .

La deuxième partie a été moins étudiée. Elle consiste à porter dans la vessie, par la plaie, les instruments nécessaires pour saisir et fixer la pierre , et pour l'extraire et la morceler au besoin.

Les indications à remplir exigent des manœuvres nombreuses et variées , et le plus souvent difficiles. « C'est ici , comme dit Deschamps , que le chirurgien doit faire usage de toute sa dextérité, de sa prudence et de son habileté opératoire. » Faut-il ajouter que ces manœuvres sont à peu près les mêmes dans tous les procédés de taille périnéale?

iDlrodactlon de la tenette dans la irewile (i). — Les tissus étant divisés, Topératèur introduit dans la plaie le doigt indicateur de la main droite. Cet instrument naturel, comme dit Deschamps, est le meilleur des dilatateurs; il ouvre un passage suffisant aux tenettes. Ce n'est que par exception qu'on a recours au gorgeret, et pour la première introduction seulement Le doigt pénètre doucement dans la cavité vésicale, et devient un explorateur précieux, surtout lorsque le périnée a peu d'épaisseur. Remarquons ici que lorsque le col vésical est très-rigide et l'incision peu étendue , la pression d'avant en arrière pour faire pénétrer le doigt et les tenettes refoule le col en arrière : il en résulte une cavité artificielle, qui est un obstacle à la manœuvre ; des désordres peuvent s'ensuivre. Pour les prévenir, après le doigt qui commence la dilatation, on se sert d'une petite tenette, dont on écarte les mors dans la vessie, et qu'on retire sans être entièrement fermée. Cette manœuvre sera répétée au besoin. On peut employer un dilatateur spécial. Lorsque le doigt a pénétré . dans la vessie , on introduit avec précaution une tenette moyenne, en relevant légèrement son extrémité , lorsqu'elle a atteint le sommet de la prostate. Si la tenette était poussée en bas, comme le pratiquent quelques chirurgiens, son extrémité occasionnerait des désordres dont j'ai indiqué l'es principaux dans le Parallèle.

Préhension de la pierre (2).— La tenette, introduite dans la vessie, rencontre presque toujours la pierre, surtout si les mors en sont écartés.

Pour saisir la pierre, on procédera lentement, en évitant tout mouvement brusque.

(i) Parallèle, p. 444.

(2) Voir le Parallèle, p. 232 et 444.

•LA CYeTQflTlOMNS

rnùyerme.» at,.à plus farle ssûmmbi, use pieine vohimiaaitteir .xi*entre dans Kinstrument que par les ouv^rtaras .laièraleisM non par IWYerture autècieure qui xésulte de J'écacteiiwnt ! dfis mors. '

iL'opérajteur qui suit les règles établies >. une fois les boiik •de la tenette écartés, exécute desimouvemânts de quartoude demi-irotation,; il «eut la pienre, et d'inBtruvieut 'm Ja $auif surplace. Si ies movs^ ton se rapproQhanit^ glissent sur ia ^pierre, on les écaîrte davantage b&xx de rembrasscr «complèteouant.

Quand on pratiquait la taille pour des pieires «très-fetiteer celles-ci étaient expulsées quelquefois par .la plaie même^ à tl'insu <de Topérateur. On a cherché âouyent «dans^la vmk xme ;pierre qui n'y était plus.

L'incertitude de la manœuvre, dans ces circon^tonces, tient à l'impossibilité d'apprécier, par le cathétérisme gb^ naire, le volume de la pierre. Qn voit cependant des chirurgiens distingués., sur le point de pratiquer .la taille ou lalithotritie , annoncer le volume de la pierre à quelques .l^aes près, avec une coniSance qui étcmne., e/t se décider pour td ou tel procédé opératoire , d'après ces mesures de &ntaisie. Gé n'est pas là une .pratique rationnelle; encore une fois, la sonde et le cathéter ne peuvent servir à préciser vie volume du calcul, quoi que prétendent certains chirurgiens.

Cas eomRllqaés. — Ici l'introduction de la tenette est souvent difficile, par suite du refoulement du col de la vessie en arrière, ou d'autres anomalies ou productions morbides, qui s'opposent d'autant plus à l'introduction du doigt et des tenettes, que le col est presque toujours rigide. On trouve parfois au col vésical une tumeur attachée par un pédicule étroit , assez long pour que la tumeur fasse saillie

hors de la plaie et soit réséquée. J'ai observé plusieurs cas de ce genre.

Ges mêmes 'productions iHoifcides peu^erit former nne masse derrière le col vésical, et produire des obstacles qui compliquent d'autant une mantBuyre-le plus souvent trèsconfuse. La pierre occupe quelquefois le bas-^fond-de la vessie. D'autres fois , il est impossible de la découvrir, ainsi que le proufvent les intéressantes observations deDelpech.

La vesâe a quelquefois une grande capacité, s s parois sont minces, molles, dépressibles. Dans ce cas, toute manœuvre régulière est facile. Point derésistance; 'à peine quelques légers frottements. Mais, après l'écoulement de l'urine , les parois de l'organe s'affaissent , et la pierre , enchâssée dans leurs replis, se dérobe aux recherches. Il faut alors redoubler d'attention. Dans un cas semblable, Deschamps suspendit l'opération*; au bout d'un quart d'heure, la vessie se contracta, «t la pierre fut extraite.

On conçoit que le chirurgien no peut toujours compter sur une pareille éventualité. Les parois vésicales restant dans un état d'affaiblissement , on est très-exposé à laisser dans la vessie des fragments ou des pierres entières. Les auteurs en citent un grand nombre d'exemples.

IH^tormatloii de If» vessie. — Il n'est pas rare de voir la vessie perdre sa forme normalei, lors même qu'il n'existe ni cellules ni tumeurs.

J'ai traité par la lithotritie un malade dont la vessie allongée remontait jusqu'au voisinage de l'ombilic , et cependant elle ne contenait ,pas une grande quantité de liquide. .A la première séance, je constatai: facilement la présence de la pierre près du col, au moyen du cathéter , et ensuite avec le tnilabe. Je fis tune première. séance de iithotmtie., qui réussit très-bien. Ayant recommencé quelques jours après, je ne

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sentis plus la pierre , et je reconnus à la fin que le sommet de la vessie s'allongeait vers l'ombilic. Je portai le trilabe dans cette direction, et la pierre fut saisie et de nouveau attaquée avec succès (1).

Un calculeux, opéré à Londres par B. Cooper, eut à subir, pendant 56 minutes , des recherches qui amenèrent finalement la découverte d'une pierre au sommet de la vessie.

Le compte rendu de cette opération, dans un journal devint l'occasion d'un procès , dans lequel comparurent comme témoins les chirurgiens anglais les plus éminents; et il demeura établi que la position inusitée du calcul justifiait parfaitement la longueur de l'opération, par suite des difiicultés dont l'opérateur n'était point responsable.

Toutes les fois que la pierre se trouve dans une cavité de la vessie (cellules, coque, etc.), elle peut échapper à l'exploration de la tenette. Les faits de ce genre ont une grande importance pratique. J'en ai cité un bon nombre dans quelques-uns de mes ouvrages (2).

Dans un grand nombre de cas, la vessie est racornie, ses parois sont épaisses, dures, fortement contractées. Après llécoulement des urines , elles s'appliquent avec force sur la pierre, et celle-ci est poussée en même temps vers le col.

Manœuvre opératoire* dan» les cas isompliqnés.

— L'espace manque pour la manœuvre ; de là tant de difficultés. Elles sont d'autant plus considérables , que la pierre est plus grosse et la vessie plus contractée.

Pour se créer un espace suffisant entre la pierre et les parois vésicales , on écarte graduellement les mors de la te-

(i) Voir De la LithotrUie, p. i76.

(2) V. TroUé de Vaffect ccUc, p. 263-302; Parallèle, p. 288-299; Traité prai., l'« part, du tome 11 (3* édition).

nette , au moment où elle pénètre dans la vessie, glissant le long de la pierre, qu'on tâche de pousser vers la paroi postérieure de la vessie. Le corps étranger se trouve naturellement engagé entre les mors de la tenette , poussé qu'il est par l'action des parois vésicales. Si les mors de la tenette

, rapprochés glissent sur la pierre, c'est un indice qu'ils n'ont pas été suflSsamment écartés. Il faut recommencer. Le plus souvent on réussit à saisir la pierre. Mais les parois vési-

. cales se contractent parfois si fortement sur la pierre , qu'il n'est pas possible de bien placer les mors de la tenette.- Je n'ai jamais eu de cas semblable dans ma pratique.

J'ai parlé ailleurs d'un malade dont la vessie s'appliquait avec tant de force sur la pierre , grosse comme un œuf, que les aspérités de celle-ci pénétraient dans les tissus de l'organe i J'eus bien de la peine à rompre cette adhérence, à l'autopsie (1).

En pareil cas, il faut, je le répète, refouler le calcul vers la paroi postérieure , ce qui ne peut se faire sans efforts ni douleur.

Dans des cas encore plus ardus, la vessie, grande ou petite, contient , en même temps que la pierre , des masses de productions morbides , telles qu'on les voit dans les iSgures que j'ai reproduites dans la première partie de cet ouvrage. On comprend que la difficulté de l'opération est en raison de ces complications multiples. Tantôt les tumeurs empêchent de saisir la pierre, tantôt elles sont saisies en même temps et extraites avec elle.

Quelquefois, le calcul se dérobe, et la tenette se trouve en arrière. Dans ce cas , sans déplacer la tenette, on en écarte

(1) Voir mon premier ouvrage sur la liUiotritie(1827)^ p. i3^ et Traité de l'affecL ecdc, p. 277.

390 ' LA CYSTOTOMIE

les mors, et eniirant dessus, on la ramène en anrant jusqu'à ce que le calcul «e irouve pris entre les mors.

'Ces tractions: sur laitenette ouverte, dans un espace trop jBesBerré, |)roduisent des distensions et des meurtrissures.

J'ai réussi quelquefois» afnrè&de longues tentatives, à pkeer .successivement Jles branches de J'instrmnent «urJes^deux^dMiés de la pierre (1). Ces manœuvres sont difficiles, et il *n'j a pas de règle à fiuivTe. 11 y a des cas encore plus difficiles, où la tenette, arrêtée par la pierre, ne peut ni ^refouler celleci, ni pénétrer ^plus avant. Dès .1829., j'avais :Qonstaté Tinsuffisance .des ressources de Tart an ^pareil ^cas. ^La position de l'opérateur est très-délicata, dans «ces .circonstances où il n'a pour se conduire que ses sensations tactiles.

.Contraeiilitt^» — BelAcbeaieiit de la veMile. — Il est digne de remarque que , dans les cas où la vessie se contracte avec violence , il se produit un phénomène qui peut être d'une grande conséquence. A la suite des premières manœuvres avec les tenettes, les parois vésicales passent d'ordinaire d'un état de rigidité contractile à un état de •relâchement qui s'étend m. me aux tissus voisins; et les bords de la plaie livrent passage aux plus fortes tenettes. On peut alors saisir et retirer des pierres dont l'extraction eût été impossible quelques minutes auparavant. L'opéré «e trouve, par suite docette modification physiologique, dansnn ^état analogue à celui qui est consécutif à Tineilie primitive de la vessie.

(i) Voir le Parallék, p. 44 et auiv., et la planche 111 qui r^éwntela tenet.e.