CHAPITRE YW

EXTRACTION DE JjA PIERRE

]aa simples. — Pierres 'friables. — Morcellement des frafonents par la^ lithotritie. — Pierres *d*iuie forme irrégulière. — Pierres volumineuses. — Ëj^emples.

CfiM «Impies. — Lorsque Touv^iiure qu'on a pratiquée m périnée pour retirer la pierre est en rapport avec le -volume de celle-ci, Textraction se fait presque toujours sans grands efforts. Grâce à rêljasticité des, tissus divisés, on fait lisparaitre la disproportion réelle qui existe souvent eiitje le volume du calcul et le diamètre de la plaie. Les tissus «ont quelquefois distendus, tiraillés, froissés même ; mais 'il Il y point de déchirure. Ce sont là les cas simples de oystotomie.

Lorsque'la pierre se trouve entre les mors de la tenette, [opérateur constate que les parois vésicales li'ont pas été [ûncées, et aussitôt, il procède à l'extraction avec lenteur, en mesurant ses mouvements (1). Si la pierre peut

(1) Le, placement de la vessie^ pendant la manœuvre quVxécule l'opérateur pour saisir la pierre, est un fait très-réel. Tant que la vessie conserve sa forme ordinaire, il est facile d'éviter un pareil accident. Il n*eu est pas de môme lorsque la v<68tie présente des dieposîtions anomales -et des prodnaiions morbides qui en changent la fonne. il est facile depinoer la vessie, lorsqu'on cherche à saisir un calcul aplati , allongé, dans une ▼essie à parois molles et dépressibles. Dans tous les cas, il est prudent à^ lapprerliei les mors de la tenette avec précaution, et de s'assurer, avant ie procéder à l'extraction, si l'instrument est libre dans la vessie.

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passer à travers la plaie, il la retire avec ménagement Si récartement des branches de la tenette Tayeilit de la disproportion qui existe entre la pierre et l'ouverture artificielle; s'il reconnaît de plus que le col vésical est très-rigide, que la prostate est indurée et tuméfiée, il sr'arrête, sans multiplier d'inutiles tentatives.

n importe ici d'établir quelques distinctions qui ont une importance considérable dans la pratique.

trimhlem. — l"" Il y a des pierres friables, du moins en partie. Une forte pression avec la tenette détache aisément les couches superficielles de l'écorce. Ainsi réduite, la pierre peut être extraite comme dans les cas simples. On retire ensuite les débris.

2? On voit aussi des pierres très-grosses, qui se désagrègent pendant qu'on cherche à les fixer entre les mors de la tenette. Ces cas sont assez fréquents. Comme les déte'is peuvent être assimilés à autant de petits calculs, l'opération est longue et fatigante ; il faut de toute nécessité introduire plusieurs fois les tenettes, multiplier les recherches. Des fragments pierreux s'arrêtent dans la plaie. L'opérateur doit alors redoubler de prudence et procéder avec les plus grands ménagements. Il faut prévenir les désordres, et retirer tous les débris.

Le morcellement spontané de la pierre, très-favorable quand il prévient un danger imminent, est considère, non sans raison, dans les cas ordinaires de cystotomie, comme un événement fâcheux qui rend la manœuvre plus longue, pins douloureuse et moins sûre, puisque des débris peuvent rester dans la vessie.

Des calculs entiers sont restés dans la vessie, après Topération.

Comme les plus grands maîtres n'ont pas évité cette faute i cette erreur, la plupart des chirurgiens ont accusé la méode, et moi-ipême» j'ai qn moment abondé dans leur ns (1). Cependant à force d'examiner sans prévention les its connus, j'ai été conduit, en m'aidant aussi de mes opres observations, à modifier ma première manière de lir.

Je suis convaincu aujourd'hui, qu'en général, les ressources * ►nt l'art dispose suffisent, et que l'opérateur peut retirer de vessie tous les calculs, fragments et débris qu'elle renrme.

Les recherches sont peu douloureuses, quand on procède rec douceur. On fait des injections répétées à grande eau, il entraînent les menus débris et surtout les caillots sanlins, en provoquant des contractions vésicales, généraleent utiles. Avec ces précautions, on sent les fragments et s éclats ; et l'on peut nettoyer complètement la vessie.

Horeellemeiit des flras^ments par in lltlioCritle. —

i, par suite des conditions particulières de la vessie ou de roductions morbides, quelques fragments ayant échappé < iix recherches, la convalescence se prolonge, la plaie reste averte, le catarrhe persiste, et la lithotritie devient une îssource précieuse. Au lieu de recommencer la taille, comme a l'a fait jusqu'ici, on introduit un petit lithoclaste dans la essie, on saisit les fragments, on les retire, on les brise au esoin. Le succès est certain.

Pierres d*ane forme Irrésalfôre. — Il y a des *

ierres d'une configuration particulière, qui se placent lal entre les mors de la tenette. Ainsi, une pierre oblon-

(1) Voir ParaZ/ë/e, p. 275.

3^ LA CYSTOTOMIE

gne et plate , saisie dans le sens de sa longaeupj parait beauconp plus grosse qu'elle n'est en réalité. De même, une petite pierre placée entre les mors de latenette, près du bouton de jonction, peut être prise pcmr une grosse pierre.

Ges éventualités sont d'autant plus fâcheus: s, que souvent l'opérateur, se servant des anciennes tenettoes, ne peut réussir ni à changer les rapports de la pierre avec la tenette, ni A donner au calcul une position différente ;' et il n'est pas p^ étonné d'avoir fait de très^grand» effbrts pour retirer un tout petit calcul. Avec le» nouvelles traiettes dont il sera question ci-après, on évite de pareilles méprises.

I.-. Nous avons enfin>àcon8idérer les cas où la pierre est trop volumineuse pour êtn» écrasée au mors de la tenette. Ces deu& circonstances sont graves ; elles présentent des difficultés qui se trouvent résumées dans le Parallèle.

— Nou»- ne pouvons mieux; faire que de reproduire deux faits très*<îùrieux ,. qu'on trouve* dan» cet ouvrage. Le premier appartient à Covillard. Il s'agit de l'extraction d'une grosse pierre après la taille latéralisée. < La pierre, dit cet auteur, échappa plusieurs fois à la te^ nette ; l'incision n'était point proportionnée à son voluxne: elle fut agrandie en vain, la pierre ne put point passer; on faussa plusieurs tenettes ; plusieurs ohirurgiens s'y &r tiguèrent ; un des spectateurs, homme de l'art, représenta qu'on devait adhérer à la prière du malheureux malade, qui suppliait, à grands cris, qu'onle laissât et qu'on leneioit dans son ..lit. Je joignis mes prières à cdles de mon otnH frère, nous rappelâmes le témoignage des bons praticiens, qui en agissaient toujours ainsi ; mais l'opérateur ne voulut abandonner ni l'autel ni la victime. On apporta les instro-

ments de* tous les chirurgiens de la ville; les plus fortest^ettes ne purent résister. Enfin, le malade épuisé ne pous^ sait plus que de bibles cris ; sa vie allait s'échapper avec le reste de.sen saiig'^ quand!, après deux heures d'horribles tour^ mmt&, on voulut bien le délier et le remettre dans son lit, où il expira au bout d'une heure environ. La pierre, retirée après la mort par Thypogastre, pesait quatorze onces et demie. » ,

Le deuxième fait est plus récent. En voici l'analyse d'après la Clinique des^ hôpiioAJbx (1).

Dupu3rtren fut consulté par un homme de 50 ans, chez le^ quel on avait constaté Texistence d'une pierre volumineuse. La sonde introduite dans le canal de l'urèthre ne pénétrait guère au delà du col. Le malade urinait toutes les cinq minutes. Le doigt introduit dans l'anus donnait la sensation d'un corps dur très-volumineux distendant le bas-fond de la vessie. On évaluait l'épaisseur de la pierre à plus de deux pouces, Dupuytren se décida à opérer d'après le procédé de Sanson. Un cathéter presque droit et dont la pointe était vor courbée dans l'étendue d'un pouce, fut placé entre le calcul et le bas-fond de la vessie. Le doigt, placé dans le rectum, sentait parfaitement la cannelure du cathéter. On incisa avec un bistouri droit les sphincters de l'anus et le périnée, dans rétendue d'un pouce et demi. L'urèthre fut incisé sur la cannelure du cathéter. Au lieu d'inciser verticalement le canal, le col et le bas-fond de la vessie, l'opérateur introduisit son lithotome double, l'ouvrit à 15** et le retira ensuite. Il obtint ainsi une section transversale du col de la vessie, qui ouvrait une large voie au calcul, mais dans un sens peu avantageux. On introduisit des tenettes, la pierre fut saisie, mais elle se trouva trop grosse pous passer. En outre, les mors ne ser-

(i) Tome III, n» 44.

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raient passuSisamment; en vain l'hypogastre fut comprimé, il fallut laisser la pierre en place. Deux jours après, on agrandit l'incision, on fit de nouveaux essais, on parvint à saisir la pierre, et les efforts réunis de plusieurs personnes finirent par triompher de l'obstacle. La pierre fut donc retirée, mus le malade mourut quelques instants après.

Nous pourrions citer d'autres faits analogues.

L'art a iait heureusement des progrès, et, sans recourir à la taille en deux temps, il est aujourd'hui possible d'extraire une très-grosse pierre sans tuer le malade. C'est ce que l'on verra dans un article subséquent. Ajoutons, pour ne rien oublier d'essentiel, que dans ces cas difficiles, on a pensé qu'il serait possible de diminuer les obstacles en multipliant les débridements du sphincter vésical, soit avec le bistouri, soit avec un cystotome à quatre lames. La taille quadrOatérale n'a pas été adoptée.

Lorsque dans les tentatives d'extraction d'une grosse pierre, les tenettes lâchent prise, la pierre peut rester engagée dans la plaie ; il laut, dans ce cas, repousser la pierre dans la vessie, et recommencer les manœuvres.