CHAPITRE VI

CTSTOTOniE PÉRI1VÉJLI.£.— ACCIDEHITS (fi;

Réflexions. ^ {• némorrhagie.— 2* Amputation de la prostete.— 3* Dy^ rarie et rétention d'nrine. ^ 4"* Incrustation ^ la sonde, de la plaie» de la partie interne des cuisses par des dépôts urineoz. — 5* Fiâtoles urfaiaiies.

ftëflei&tons. ^ On a distingué les accidents de la cjstotomie en primitifs et consécntifs. Sous ces deux chefs, on a rangé sans ordre ni discernement nombre de phénomènefi qui diffèrent autant par leur nature que par leur origme . J*ai mis en évidence, dans un autre ouvrage , rincohérence et l'arbitraire de cette classification informe (2).

(i) Voir Paràfl^, p. 222-254 (1S36^

(2) • ilCClDRNTi

PRIMITIFS CONSÉCOTIFS

A la suite des difficultés d'introduc- Collapsus.

tion des iustruments et de l'ex- Défaut de réaction vitale.

traction de la pierre. Perversion du travail de eicatrisa-

Héroorrhagies. tioo.

Lésions du rectum. Inflammation de la vessie et des

— de la vessie.' tissus voisins.

Lésion des conduits éjaculateurs. Infiltration d'urine.

— des uretères. Ecchymoses du scrotum.

— du péritoine. Orchite.

CYSTOTOMIE PÉRINÉALE 403

On ne trouvera ici qu'un exposé de ce qu'on a observe de lus rwnarquable pendant et après l'opèrâtioû ;• surtout de^ uis l'épequeoù, par un traitement préparatoire bien ordonné, n est parvenu à mettre le malade dans des conditions favoibles, en même temps que, par l'exécution de la manœuvre . les soins consécutifs, on a pu écarter de grands dangers, ippellerai aussi l'attention des praticiens-sur Yamputatim\ ) la prostate, constituant un nouvel accident primitif, et sur

complication qui reconnaît pour cause un changement rticulier des urines.

l*" H^nerrbai^l^* — On a proposé de nombreux moyens atre cet accident qui est eu effet très-redoutable. Heureu* Qent il est moins fréquent depuis qu'on s'applique à pratiîr l'incision de manière à ne point léser les gros vaisseaux, n'observe pas, après la taille médio-bilatérale, ces hémor- .gies formidables,qui sont si communes quand on pratique incisions latéralisées ou semi-lunaires, et qu'on s'éloigne i ou moins du raphé. Si l'on intéresse les artérioles et veinules, ce qu'il est bien difficile d'éviter, l'hémorlie qui s'ensuit n'fest pas de nature à compromettre la

ition de la plaie. Impuissance.

)pes. . iDContiuence d^urine.

[lisions. Suppression d'urine.

Fislules urinaires. ' Dilatation de la portion membraneuse de l'urèthre.

Accidents sympathiques.

— vermiueux.

Infection purulente.

Oa s'est exagéré la gravité de la lésion du bulbe. Il est d'ailleurs de réviter en opérant d après mon procédé. En cas d'accidents, >rrhagie est arrêtée sans difficulté par la compression que facilite la maiutenue dans la plaie. Je reviendrai sur ce sujet.

404 LA CYSTOTOMIE

L'écoulement cesse de lui-même, ou bien par l'application de la glace ou des astringents.

Les hémorrhagies consécutives ont lieu particuli^ementà la suite de manœuvres laborieuses ; et souvent elles ont de funestes conséquences. Mais cet accident peut être conjuré et prévenu, grâce aux ressources de l'art (1).

2^ Amiiatatlon de la prostate. — La résection d'une partie de la prostate par les branches du cystotome, pendant l'incision du sphincter vésical et de cette glande, est un accident qui doit fixer l'attention des praticiens.

Il ne sera pas inutile de rappeler ici sommairement les rapports d'un cystotome double porté dans la vessie, pour pratiquer l'iiicision bilatérale du sphincter et de la prostate, avec les organes.

Le porte-lame, soit le corps de l'instrument, appuie sur la . crête uréthrale et sur le plancher formé par le trigone vésical et la face inférieure de la portion prostatique de l'urèthre. Ces parties se trouvent légèrement déprimées vers le rectum. Quand on tire sur le manche du cystotome, les lames s'écartent, se portant à droite et à gauche, d'une étendue qui se mesure d'après celle de leur saillie hors de la tige, et divisant les deux côtés du col vésical vers le plancher inférieur. Cette division se fait d'arrière en avant, de dedans en dehors, un peu de haut en bas. Telle est l'opération, dans les cas simples.

Dans cette manœuvre, aucun organe essentiel n'est lésé. Ki la crête uréthrale, ni les conduits qui y aboutissent ne sauraient être lésés.

Quand il existe au col de la vessie des productions morbides, telles que barrières, tumeurs médianes ou latérales de

(I) Voir le Parallèle.

CYSTOTOMIE PÉRINEALE 405

prostate ou des fongus, les rapports habituels de l'iustruent avec les organes s'en trouvent altérés. On ne peut pas )rs diriger avec précision, comme dans les cas simples, ction des lames tranchantes sur les tissus à diviser. Il y a un problème dont la solution dépend beaucoup de la sagaé et de la dextérité de l'opérateur (1).

jBs tumeurs formant saillie au col de la vessie peuvent e incisées et même coupées en deux. Le fait peut avoir i alors même qu'on se sert d'un cystotome simple. Pant, célèbre cystotomiste lyonnais, appelé dans un cas ve, coupa par le milieu un fongus du col vésical, avant •étirer les pierres (2). Chez trois de mes opérés, la refche des débris pierreux au milieu des caillots sanguins it découvrir des portions de tumeur nettement coupées araissant provenir de la prostate, ainsi que l'a démontré c fois l'examen microscopique. Deux de ces opérés ont imoins guéri, l'un le quinzième, l'autre le vingt-sepe jour après l'opération. Rien de particulier durant la alescence, si ce n'est un trouble léger des fonctions de îssie.

ne faut pas confondre ces cas avec ceux dans lesquels des îurs sont extirpées de là vessie avec la pierre ou pendant anœuvre d'extraction.

a prétendu que ces portions de tumeurs vésicales ient tombées par suite de l'inflammation de la vessie. > il n'y a pas ici lieu d'équivoquer. Il s'agissait bien, dans s que nous venons de citer, de portions de la prostate les par le lithotome et qui sont sorties avec les caillots

On verra, dans TÂppendice, denx cas de division de la prostate mt qu*à l'ordinaire. Voir le Bulletin de thérap., i 5 juin 1864.

Voir Traité de l'affect, cale, p. 148.

166 LA CTSTOTOHIB

sanguins. La naiture de ces tumenrs a été eonsiatée par M. Ch. Robin.

S"" iMUrikf iHfë d'orluer «« réfentloM ëforlne. ^ On

observe souvent dans la cystotomie, surtout: à la suite des injections qu'on pratique à la fin, après le retrait de la sonde, un resserrement notable du trajet de la plaie. De là diflSculté ou irrégularité de Técoulement des urines, et, par suite, dans des circonstances toutes différentes, les tissus de la plaie, tiraillés, meurtris, et la vessie ellemême, §ont tellement relâchés, que Turine ne s'écoule pas; elle n'est pas chassée. La rétention d'urine qui peut s'ensuivre se manifeste, non par la sensation ordinaire ni par une tumeur à l'hypogastre, mais p^ un état général de malaise et d'angoisse. C'est à peu près ce qu'on observe chez les femmes après un accouchement laborieux. La plaie baigne dans l'urine. Celle-ci est résorbée et donne lieu à des phlegmasies suivies d'infection purulente ou de désordres graves et le plus souvent mortels.

Dans ces cas, l'autopsie révèle des collections purulentes, soit dans l'excavation pelvienne, soit dans les organes internes, les membres et les articulations.

Les derniers faits de cet ordre ont été étudiés ailleurs sous

les noms de fièvre ou phlegmasie spéciale (1).

Il suffit de placer dans la plaie une sonde à demeis^e pour prévenir ces graves désordres. J'ai donné tous les détails inéîspensables au sujet de eette partie importante du traitelâent consécutif. Sauf quelques cas exceptiminels, la plaie soustraite au contact de l'urine ne s'enflamme pas.

Quant à la fièvre d'accès dont je me suis aussi occupé, on l'observe chez presque tous les malades traités pour une

(1) Traité prat. (3e édit.), toiie III, chBi»ifir« d^m^er.

CYSTOTOMIE PÉRINÉALE 407

iffection des voies urinaîres. En général, cette âèvre est peu ;rave lorsque la-période algidj. n'excède pas une certaine nesure et qu'on la traite suivant les règles. Mais on a vu des pérés succomber en quelques heures dans un état de prosration progressive, pendant cette période.

4^ loera«t»tl4iii de la «op^^e, de 1» plele, de la Arlie loterne des caliMies par des dëfiAis urln«>ax.

• Dans certains cas, l'urine est tellement chargée de ma- 3re liÉhique, cristalline ou amorphe, qu'elle se prend en asses consistantes, plâtreuses. J'en ai cité plusieurs exem- 3s dans le Traité de l* Affection calculeuse (1). Pareil fait se produit quelquefois après l'opération de la

\{) Pages 26 et suiv. — Dès le début de ma pratique, j'ai trouvé dans la sie des pierres tellement molles, que leur présence nétait pas percep^ e au moyen de la sunde; il fallait les saisir avec un trilabe. — Willis 12 des malades qui, après avoir uriné, expulsaient avec de grands efforts )eaucoop de douleur une matière épaisse, visqueuse, qui se transfort bientôt en écailles dures* Dolœus, Schurig, Deschamps, citent des 3 analogues. Le dernier parle d'un calculeux qui. rendit en quinze jours

quantité de cette matière plâtreuse, dont le volume, après desàiccatibn/ ait celui d^m œuf de poule. « Quelquefois, dit Baillet, la vessie est telent remplie d'une substance qui ressemble à du mortier, qu'on ne peut lever entièrement, parce qu'il en reste toujours une portion considée qui adhère aux parois lotemesde Torgune. Cette nmlâère, ajoute t-il, iccompagaée de Tiaflammation ebronique de la membrane muqueuse li vessie; Turine en entraîne» quelquefois des parcelles enveloppées : mucus visqntux teint de sang. > m s 4)ue((|iies oas de eatanhe'vésieal, l-épaississemeut des mucosités

douner oaissanee ii d'énormes dépôts pierreux. F* Plater dit a^voir lème rendu, tous les sbirs, pendant vio^ années, des urines troubles

quelque sorte laott>soen«es, qui fermairot an épais sédiment blanc* sssiccalion donnait à (jetAe matière l'a peot d*un« substance cristalline, parente, d>e saveur salée. Le nombre de malades qui se trouvent dans \me cas est considérable. — Chopart parle d^uue sexagénaire qui iTa, satis cause manifeste, une difficulté d'uriner avec pesanteur À la \ et doiil«*ur d&ns l'urèthre* Il s'aperçut qu!à la fin de ebaque émis- 'urine entraînait beaucoup de mucosités bianchitres qui s'épaissis^

408 LA ÇYSTOTOMIE

taille, et constitue un accident sur lequel je dois appeler VàttentioA des praticiens.

Ledran parle d'un homme à qui Ton avait extrait une pierre ronde et dure, de 8 onces, et dont l'urine, après ropération, entraînait une telle quantité^de matière graveleuse, que le périnée, les fesses et même les linges de pansement en étaient incrustés comme d'un mortier qui aurait durci. L'incrustation, de couleur brune, devint si épaisse et si dure, qu'elle bouchait en partie le trajet de la plaie,^ et qu'en introduisant une sonde pour les injections, il semblait qu'on traversçiit un aqueduc de pierres de taille. Ce ne fut qu'au bout de vingt-deux jours qu'on put détacher une partie de cette croûte ; on ôfa petit à petit toutes celles qui se trouvaient à la portée du doigt. Il en sortit ensuite par la plaie, avec des lambeaux membraneux provenant du col et même de l'intérieur de la vessie.

Sr. B. Brodie parle de deux malades,— l'un des deux était un enfant, — dont l'urine entraîna, pendant le traitement, une si grande quantité de phosphate triple, que le périnée, la face interne des cuisses et les draps semblaient avoir été saupoudrés d'une poussière blanche. On avait beau l'enlever,

saient par la seule action de l'air, et formaient une substance .sèche semblable à de la craie. Après plusieurs années de durée^ cet état cessa.

Une femme eut un accouchement laborieux, et à la suite uue fistule vésico-vaglDale. Le vagin , constamment baigné par l'urine, se rétrécit ; des concrétions terreuses se formèrent dans le trajet fistuleux. Je les ai extraites. C*était uue pâte grise et molle qui durcissait et blanchissait au contact de Tair. Lorsque la malade marchait, les gouttes d'urine qui tombaient sur le carreau durcissaient aussitôt. C'est en particulier chez les goutteux qu'on observe les urines crétacées, qui se solidifient à l'air; on peut en recueillir des quantités considérables. Fabrice de Hilden cite on cas analogue. L'urine coulait dans le vagin et y produisait des concrétions ou végétations semblables à de la pierre ponce, enveloppées de filaments et de membranes. On en fit l'extraction; il s'en produisit de nonveUesqni finirent par faire saillie au dehors. On les retira.

CYSTOTOMIE PERINÉALE 409

u bout de quelques heures, il y en avait autant. Chez le 3cond malade, cette matière se présentait en masses blan- \ïes irrégulières, comme des fragments de mortier. Chez 3UX de mes opérés par la cystotomie sus-pubienne, la •esque totalité de l'urine se convertissait en une matière rreuse qui ne tardait pas à durcir. On était obligé de chan- T la sonde plusieurs fois par jour ou de la retirer pour la sobstruer. •

Fr. Côme cite quatre de ses opérés chez lesquels l'urine plâjuse se prenait en masse et durcissait rapidement, obstruait plaie, incrustait la sonde, etc.

3relincourt donne la relation de l'ouverture du corps d'un nme de soixante cinq ans, mort après la taille. On ne put raire la pierre qu'après avoir arraché une portion du fonî, au milieu duquel elle était enclavée. La vessie était ine de tumeurs saillantes, blanches et dures. « Je ne pus, cet auteur, me lasser'd'examiner avec une attention toute çulière des tas d'une matière blanche, granuleuse, solide riable coriime du tartre blanc. Et, ce qui surpassa toute î admiration, c'est que ce tartre n'était pas simplement mcelé, mais qu'il était comme cimenté par cette substance irrheuse de la vessie. Le vrai tartre n'a pas d'union plus me aves les douves d'un vieux tonneau de vin, que le îilage pétrifié en avait avec ces calculs de la vessie. Toute e vessie me représentait une grotte ou plutôt une mine se détachaient des pjerres ou des minéraux ; et véritalent c'était une féconde minière qui n'eût cessé ni de uire de nouvelles pierres, ni d'accroître celles qu'on vede tailler dans ce roc effroyable. »

ms certains cas, la matière incrustante est mêlée à des osités épaisses, concrètes, ou unie à des lambeaux memeux qu'on trouve dans la vessie, ou rendus par les ma-

410 LA CYSTOTOMIË

lades avec les urines. Ainsi que Ledran, frère Côme, Chopart ea citent d^ exemples, et comme on a souvent occasion de le constater dans la pratique, quelquefois .cette matière adhère à la suriace interne/ non-seuieme&t de la vessie, ce qui se voit souvent, mais auàsi des reins et de Turèthre, ainsi que Ta dîservé CljL- Bell.

• Comme dans la plupart de ces cas la surface vésicàle est enflammée, on a attribué à l'inflammation les lambeaux incrustés et l'adhérence des dépôts pierreux à la face interne de la vessie. C'est là.un point qui sera e;xaminé lorsque nous traiterons de l'adhérence des.pieires à la vessie.

5"" Fisioles iirlnalrefi. -* Lorsque les phénomènes de réaction ont cessé, commence le travail de réparation. La plaie diminue graduellement, elle se ferme, et au bout de quelques jours l'urine commence à suivre la voie naturelle, et le malade est guéri. Cependant il arrive qoie la plaie se rouvre une ou plusieurs fois à de courts intervalles ; mais elle finit par rester fermée.

' Dans les cas les plus favorables, la cicatrice de la plaie commence à l'intérieur. L'urine cessant de passer par la plaie, celle-ci se ferme de dedans en dehors ; la cicatrisation se termine par la réunion des* bords extérieurs.

Dans des cas trop nombreux, la plaie se rétrécit, mais elle laisse passer l'urine. Si celle-ci continue dé s'écouler par cette voie, il y a fistule consécutive. Ces fistules, assez fréquentes, présentent de nombreuses variétés; dès l'antiquité, elles ont fixé l'attention des chirurgiens.

Des recherches auxquelles je me suis livré, il résulte ce fait capital, que la fistule, en général, ne persiste que dans les cas de lésions graves du col de la vessie et de la partie profonde de l'urèthre. De sorte que tout traitement qui n'a

CYSTOTOMIE PERINEALE

& pour objet de remédier à ces lésions, est inutile. On n'a, [ reste, qu'à se rappeler les vaines tentatives qui ont été tes depuis Tolet (1). ,

{) Voir Traité ^yratique, liv. II, p. 436-467. C3e édiU) — Bulletin de -ap,, tome XVI II, p. 204^ 15 mai .18634 Voir pins loin deux chapitres les Fistules urirmres.