CHAPITRE X

NOUVELLES OPÉRATIONS DE TAILLE PAi

Résultats obtenus par le procédé mixte. — Conditions défavorables à l'opération. — Perforations multiples. — Etat des organes. — Résection *de la prostate. — Fongosités de la vessie. — Introduction des instruments.— Extraction de la pierre. — Observations nouvelles. — 4* Pratique privée. — Premier fait. — Deuxième fait. — Troisième fait. — Quatrième fait. — 2* Opérations pratiquées dans le service des calculeux.

Réfiultatii obtenu» par le procédé mtete. — En

exposant, il y a deux ans, devant F Académie de médecine les procédés par lesquels les pierres trop volumineuses pour être extraites entières dans la cystotomie sont morcelées dans la vessie, je rapportai dix-huit cas favorables pour démontrer l'utilité pratique d'une opération nouvelle qui est une combinaison de la taille et de la lithotritie.

J'ai pratiqué depuis six nouvelles opérations. Sur les 24 calculeux qui ont été opérés par la méthode mixte, il y a eu 5 morts et 19 guérisons. Ce résultat mérite de fixer l'attention des praticiens ; en effet, dans tous ces cas, l'état des organes, aussi bien que le volume de la pierre auraient rendu la lithotritie impossible, et l'extraction du calcul par la méthode ordinaire très-dangereuse.

45& LA CYSTOTOMIE

Les témoins de ces opérations ont vu combien est simple l'application du procédé. Hormis le temps de la manœu^Te opératoire qui consiste à placer régulièrement la pierre dans la tenette, les mouvements s'exécutent avec une grande précision. Pour l'opérateur expérimenté, la taille mixte est presque aussi facile que la taille ordinaire.

CmtMtloaa ««AvomMs* * r«p<wrtto». — Résumons les principales particolarités de la nouvelle méthode opératoire.

Le nouvel appareil a été construit en vue des grosses pierres plus ou moins arrondies : il n'est pas'également applicable aux pierres moyennes et très-plates dont les éclats soai irréguliers et parfois difficiles à extraire.

La configuration et le volume de la pierre influent beaucoup sur le succès de l'opération. En effet, les pierres trèsirrégulières sont le plus souvent mal placées dans la tenette, de sorte que le foret n'a d'action que sur la portion embrassée par les mors de l'instrument ; le reste lui échappe. Il fent en conséquence recommencer les perforations ; et c'est ce qui prolonge la manœuvre opératoire.

La consistance du calcul a aussi son importance. En effet, les pierres très-dures sont très-difficiles à perforer. D est vrai que la plupart de ces pierres étant cassantes, éclatent 6cilement. A mesure que la vis conique avance, on entend des craquements, et des éclats se détachent. D'autres pierres dures n'éclatent qu'après que le foret a pénétré profondément, et dépassé le centre de ta masse.

PerflsniaoB» malMplM. — C'est le cas des fà^res

murales à structure lamellée, des pierres d'acide urique impur et des calculs de cystine. La cassure de ces pierres n'est pas très-nette, et le morcellement en est difficile. Il fent k-

tourner la pierre plusieurs fois pour pratiquer de nouvelles poforations.

Poar exécuter cette manœuvre d^icate, on écarte les mors de la tenette et on les incline légèrement à droite et à gaMH che, et la pierre est déplacée. A l'aide d'un foret mince, qu'on introduit par la douille, on fait tourner la pierre sur elle-même et l'on s'assure qu'elle a été retmirnée. C'est ainsi que j'ai pu pratiquer plusieurs perforations sur la même pierre.

La plupart des calculs granuleux n'exigent pas des manœuvres aussi longues ; ils cèdent à la pression delà tenette,. aussitôt que la croûte extérieure a été perforée.

Etat des oryaneA. — Passons maintenant à l'état des organes.

Chez quelques-uns de mes opérés, il y a eu une sorte de résection de la prostate. Cet accident n'est pas aussi rare qu'on pourrait le croire dans la cystotomie.

Un de mes opérés, dont la pierre était grosse et friable, avait un catarrhe vésical et des tumeurs dans la vessie. La pierre céda à la simple pression des tenettes : le morcellement fut rapide. Après l'opération, un fragment de la prostate, très-nettement coupé, sans la moindre trace de déchirure, fut trouvé dans le caillot sanguin ; il avait le volume d'une noisette. Le malade était guéri le quinzième jour.

Chez un autre opéré, la pierre était très-volumineuse. Aussi l'opération fut-elle plus douloureuse et- plus longue. Une portion de la prostate trouvée dans le sang fut également soumise à l'examen microscopique. Le malade était complètement guéri, le 27* jour.

UémeeUmm de 1» prostate. — Les changements que présente la prostate dans son développement morbide rendent

456 LA CYSTOTOMIE

compte des résections opérées par le lithotome. Il est probable qu'elles intéressent la tumeur médiane, qui correspond à Fangle antérieur du trigone, et qui peut aussi se placer entre les branches de la tenette, au devant de la pierre et en arrière de la douille.

J'ai observé cette particularité chez un de mes opérés, en 1864. La pierre étant saisie et fixée dans la tenette, le foret, en sortpjit de la douille pour pénétrer dans la vessie, rencontra un obstacle imprévu, un corps mou. Je retirai aussisitôt le foret, et introduisis à sa place le poussoir, avec lequel j'exerçai une forte pression, sans provoquer de douleur. Iln*y avait qu'une production morbide, à l'angle antérieur du trigone, qui pût se placer ainsi au devant de la pierre, entre les branches des tenettes, de manière à s'opposer à l'introduction des forets. J'exécutai avec la tenette un mouvement de rotation, et la tumeur étant déplacée, la libre communication .fut rétablie entre la douille et la pierre. L'opération se termina sans autre incident.

WPont^omttém de la Temilc. — Les fongosités de la vessie ne sont que trop communes chez les calculeux. On en connaît de nombreux exemples; j'en ai observé trois cas parmi les malades opérés par la méthode mixte. Ces productions étaient particulièrement gênantes pendant l'extraction Je la pierre. Quelques-unes furent saisies et amenées au dehors avec le calcul.

J'en ai réséqué une.

Introdiictloii des Instruments. — Passons maintenant à l'extraction de la pierre.

Comment doivent être extraites les grosses pierres dans la cystotomie? Tous les chirurgiens le savent. Je me bornerai à

exposer quelques remarques que j'ai faites en opérant moimême et en voyant opérer les autres.

Si Ton veut dilater sûrement le col de la vessie; ilfisiut procéder de dedans en dehors et non d'avant en arrière ou d arrière en avant, suivant la pratique habituelle.

Si l'on agit d'avant en arrière, les efforts que l'on fait pour introduire la tenette ou les dilatateurs refoulent le col de la vessie ; de sorte qu'en avant du col, entre celui-ci et le rectum, il se forme une cavité qu'il est facile de constater.

Si l'on dilate d'arrière en avant-, au moyen de la tenette chargée, les plus fortes tractions, sans agrandir beaucoup l'ouverture, amènent le col en avant et produisent des tiraillements fort douloureux. Ce déplacement du col de la vessie, qui a pour effet de faire obstacle au passage de la pierre, a fait croire à beaucoup de cystotomistes que la diflBlculté à la sortie de la pierre était dans le trajet de la plaie. C'est là une erreur que j'ai mise hors de dpute en traitant de la taille prérectale.

Ces considérations s'appliquent à toutes les opérations de taille en général.

BiLiractlon de la pierre. — Il me reste à parler plus particulièrement de l'extraction de la pierre dans la taille mixte, à' décrire brièvement le procédé opératoire, et à présenter quelques remarques sur l'opération et ses suites.

Dans les opérations de taille, j'emploie les anesthésiques à dose modérée et seulement au début. Je n'attends pas pour opérer que la résolution soit complète. Tous mes opérés reprennent connaissance après les premiers temps de la manœuvre, c'est-à-dire lorsque la pierre est entre les mors de la tenette. C'est pendant la perforation que l'opéré reprend ses sens. En général, il souffre peu pendant la perforation et le morcellement de la pierre.