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UajBS fiies opérations lespluB réœnles (30 déoembre 1806, 2% février^ 23 mars, 8 avril 1867), bien que le marcellemttit ait «été long et fatigant pour l'opcTatear, raction du chI(HX)- Ibrme avait cessé pendant la perforation de la pi^re; et les opérés, loin de se plaindre, causaient avec les asâstants.

On comprend que la manœuvre ne smt pas douloureuse : en effet, Faction du foret s'exerce sur la pierre isolée et ne se fait sentir que &iblement sur la vessie. Il suffit que l'appareil soit bien soutenu, pendant que Tarchet fonctionne.

»aiii ■■tin^a ■awrsiMtiM. — DqNns ma coiîununication à l'Académie de médecine, j'ai opéré sept malades, dont la pierre a été morcelée dans la ves»e, trois à Thôptal, et quatre dans ma pratique privée. Cinq de ces opératicMis doivent être remarquées; j'aurai soin, en les rapportant, de signaler les analogies qu'elles présentent avec les faits déjà

OOSUMIS.

Dans le premier cas, que j'emprunte à ma pratique parliculik*e, le vdume de la pierre et l'état des organes rendaient la manœuvre périlleuse et difficile. Néanmoins l'opération dut être pratiquée, car il ne restait point d'autre ressource. Ces cas ne sont pas rares. Celui ^qui m^occupe ii*est pas sans analogie avec un autre cas de la première série. (V. la pierre sur le carton n" 6.)

Les deux malades, l'un venant de Constantinople et l'autre de rinde, se ressemblaient par l'âge, la constitution, la période avancée de la maladie, le volume de la pierre et malheureusement aussi par le résultat de l'opération.

La pierre du premier opéré, quoique volumineuse, fut morcelée facilement; l'opération fut moins longue et moins laborieuse que chez le dernier opéré.

Premier ralt. — M. J..., plus que sexagénaire, souffrait

depuis trente ans ; il avait la gravelle en même temps que la pierre. La gravelle avait disparu à&fms cinq mois, et c'est (le cette époque que le malade faisait dater sa pierre. Il avoua cependant, en rappelant ses souvenirs, que les symptômes du mal remontaient à 25 ans.

La pierre était volumineuse» la vessie racornie ne pouvait contenir que quelques cuillerées de liquide; les douleurs étaient atroces et se reproduisaient de demi-heure en demilieure. Il fut décidé qu'on pratiquerait la taille; l'opération eut lieu le 26 lévrier 1867.

Les premiers temps de la manœuvre ne présentèrent que quelques difficultés pour introduire le doigt et la tenette, par suite d'une rigidité extraordinaire du col vésical. J'eus de la • peine à ouvrir \^ tenette et à saisir la {nerre : le malade paraissait souffrir beaucoup. La pierre étant placée et fixée entre les mors de l'instrument* il fut impossible d'exécuter le mouvement de demi-rotation qui précède la perforation. La pierre résista aux plus grands efforts de pression. J'appliquai l'appareil pour le morcellement, et pratiquai la perforation, comme à l'ordinaire, mais très-lentement. Le foret ayant pénétré de deux centimètres dans la pi^re, la résistance diminua. Je substituai alors la vis coniqueau perforateur simple : elle pénétra à la profondeur de trois centimètres environ. On entendait le bruit sourd que font en éclatant les pierres fiîables; mais Téclatement fut incconplet; et la pierre morcelée en partie résista à la plus forte pression.

U fallut adapter de nouveau l'appareil et faire fonctionner la vis conique, en la faisant pénétrer plus avant dans la pierre. Celle-ci céda à la fin, et un grand nombre d*éclats furent extraits, comme à l'ordinmre. Un éclat, beaucoup plus volumineux que les autres, fut très-difficile à saisir. Je changeai plusieurs fois de tenettes. Enfin, je finis par saisir, morceler et extraire ce fragment. Une masse de tissu fon-

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gueux et graisseu^t apparut dans la plaie, au devant de la pierre, et sortit en même temps que le fragment. Une autre portion de ce tissu fut ramenée avec les tenettes; et à la fin, les derniers débris de la pierre furent retirés.

L'opération avait duré près d'une heure*

Le malade, rapporté dans son lit, exprimait un sentiment d'angoisse qui ne se produit pas d'ordinaire, du moins au même degré. Survinrent des vomissements, les forces tombèrent, et la mort survint le deuxième jour.

Les difficultés extraordinaires que j'éprouvai à saisir la pierre avec la nouvelle tenette provenaient sans doute du volume de la pierre et de la capacité réduite de la vessie. . Cependant j'ai opéré d'autres malades qui avaient des pierres plus volumineuses et la vessie plus petite, sans rencontrer les mêmes obstacles.

Ce sont surtout les productions morbides de la .vessie qui rendent la manœuvre difficile et confuse. Néanmoins j'avais opéré avec succès, dans des circonstances analogues. Je suppose que la vessie présentait une disposition anomale, une sorte de cavité ou de grande cellule au côté gauche du basfond. C'est là que se trouvait le dernier fragment, qui fut si difficile à saisir. J'ai beaucoup regretté que l'autopsie n'ait pas été faite.

DeuiLtéme ftftlt. — La deuxiènde opération fut pratiquée

le 24 mai 1866.

Un homme de soixante-huit ans, sujet à la gravelle pendant vingt ans, finit par avoir la pierre. Quand je le vis, les premiers symptômes dataient de cinq ou six ans. Je reconnus, au moyen de la sonde, que la pierre était grosse et dure. Après la préparation ordinaire du malade, je fis une exploration plus complète avec le lithoclaste, et cédant aux instances du malade, j'essayai sans succès de morceler la pierre. Il fallut

en venir à la cy stotomie,. que le malade redoutait beaucoup; elle fut pratiquée, le 24 mai 1866, par le procédé médio-bilatéral.

Le premier temps de la manœuvre fut interrompu par la rupture d'un des liens de contention. Cet accident prolongea Topération, dont la durée totale fut de quarante-cinq minutes. La pierre se trouvant bien placée dans l'instrument, j'employai le foret éclateur, et la pierre- fut morcelée. Les fragments furent saisis et extraits sans effort; mais il fallut introduire la tenette plusieurs fois, et les deux derniers fragments me donnèrent un peu de peine.

De tous les calculeux à qui j'ai morcelé une grosse pierre dans la vessie, l'opéré en question est celui qui a perdu le plus de sang. Il me tardait que la manœuvre fût terminée, pour voir s'arrêter l'écoulement sanguin; ce qui eut lieu effectivement (1).

Le malade, remis dans son lit, fut réchauffé non sans difficulté. Je prescrivis des moyens légèrement toniques. Le calme revint ; l'urine s'écoula par la sonde, et il n'y eut pas un mouvement de fièvre. La sonde fut retirée en temps utile, et l'urine passait par le canal dès le quinzième jour. Le dix-huitième jour le malade sortit à pied. Toutes ses fonctions s'exerçaient régulièrement.

La pierre avait éclaté de façon que tous les fragments purent être rapprochés; et ainsi fut reconstitué le calcul, ovoïde et légèrement aplati. On a pu en faire autant de deux autres

(1) Dans vingt-quatre opérations par la taille mixte, je n*ai pas obsenré une seule hémorrhagie provenant de la division des tissus. Cela tient au peu de longueur que je donne aux incisions et aux tissus qui sont divisés. Le sang, qui s^écoule quelquefois abondamment pendant la manœuvre, s'est toujours arrêté de.lui-mème après l'extraction des derniers débris, et sous l'influence de l'incision vésicale que Ton pratique pour faciliter les recherches.

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pierres qui figareat sur les cartons. Toutes ces pierres sont fragiles, à stries irradia&tes, i stmctare très-serrée, à cas^ sure nette.

mm fMC^ Le troisième malade qui aété opéré par le nouyeau procédé se trouvait dans desconditions fstvoraUes. Cet komme, âge de vingt«neuf ans, souffrait de la pierre depuis rage de quatre ans. Les douleurs ayant augmenté d^uxs ces derniers temps, il vint à Paris réclamer mes soins. Comme il redoutait beaucoup la cystotomie^ j'ai dû commencer par fsdre une tentative de lithotritie. La pierre n'ayant pu être saisie avec un gros forc^, elle le fut avec un fort trilabe. J'acquis la conviction, en la perforant, qu'elle était très-dure; et j'insistai en conséquence sur l'utilité de la cystotomie. Le malade ne se décida toutefois à, subir l'opération qu'après plusieurs tentatives de lithotritie, dont le résultat fut insigaifiant.

La cystotomie fut pratiquée le 30 décembre 1866. Les essais aintérieurs de lithotritie m'avaient renseigné sur l'état de la vessie et sur le volume de la pierre. Fixée entre les mors de la tenette, la pierre fut morcelée deux fois. L'extraction des débris ne présezïta point de difficultés; et il n'y eut pas le moindre indice de réaction. La sonde placée dans la plaie fut enlevée le sixième jour et l'urine commença à s'écouler en partie par l'urèthre. Le 9 janvier 1867, le malade resta levé une partie de la journée. Il mangeait et dormait bien ; les forces revenaient. Le 5 février, la plaie était cicatrisée. Les déta'is de la pierre pesaient 40 grammes; l'éclat le plus volumineux avait trois centimètres de long sur deux et demi de largeur et d'épaisaeur.

L'opération a éfté des plus heureuses; la pierre a été saisie aisément» détruite et extraite sans effort ni vielencer

imatrléHie fait. —La quatrième opération de la seconde série, par le nouveau procédé, fut pratiquée le 8 ayril 1867 dans une maison de santé.

Rien à noter dans les premiers temps de la manœuvre. La pierre, ayant été saisie sans difficulté, résista à la plus forte pression; elle n'éclata qu'après avoir été perforée à la profondeur de ti'ois centimètres, sous l'action du foret conique. Cette pierre, d'acide urique impur, d'une structure lamellée, à couches serrées, était excessivement dure et non cassante. L'extraction des débris se fit comme à l'ordinaire. La sonde, placée dans la plaie, fonctionna très-régulièrement. L'urine, muqueuse et sanguinolente les trois premiers jours, s'éclaircit ensuite; il n'y eut point la moindre réaction fébrile; et la convalescence marcha rapidement.

Tous ces cas sont empruntés à ma pratique privée. Je vais parler maintenant des malades qui ont été opérés par le nouveau procédé, dans mon service, à l'hôpital Necker.

2f* Opérailons pratl^véeii dans le «erviee de» calcnleux. — Le premier de ces malades fut opéré à la fin de décembre 1865. La pierre, volumineuse, remplissait presque la vessie; mais elle n'offrait point de résistance. A peine fut^Ue attaquée par le foret conique, qu'elle se dé- ^igrégea.

• L'opération ne présenta aucune difficulté, elle |lura moins qu'à l'ordinaire; et l'extraction fat facile. Toutefois la plaie se ferma très-lentement. Deux malades, opérés deux ans auparavant, dans des conditions analogues, avaient présenté des phénomènes tout différents.

Le deuxième malade fut opéré le 14 mars 1867. Il avait un gros calcul de cystine, ovoïde, légèrement aplati, long de cinq centimètres et demi, que je parvins à placer d'une manière assez favorable et à fixer solidement

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Je pratiquai aussitôt une perforation de trois centimètres et demi. J'introduisis ensuite le foret à éclatement, sans que la pierre éclatât. Le foret fut retiré, et j'essayai en vain d'écraser la pierre sous une forte pression de la tenette. Je la saisis alors par un autre côté, et introduisis de nouveau le foret à éclatement. Je pratiquai deux nouvelles perforations dont les traces sont très-visibles sur la coupe de la pierre. EnjSn la pierre éclata avec un bruit distinct, mais non proportionné à la résistance du calcul. Les éclats d'un volume moyen furent extraits sans effort. Il en restait un plus gros, qui fut très-heureusement placé dans la tenette, et que j'essayai de retirer entier. Il avança sous une forte traction, et fut enfin extrait, non sans de vives douleurs. Je regrettai de ne l'avoir pas morcelé. L'opération n'offrit point d'autre incident, et se termina comme à l'ordinaire. La sonde, placée dans la plaie, fonctionna régulièrement, et la convalescence ne fut pas entravée. Cependant l'opération avait duré trèslongtemps, et les mouvements de la tenette étaient gênés par :1a présence d'une production fongueuse qui se montrait à travers la plaie.

Au moment de subir l'opération, le malade se trouvait épuisé par les douleurs presque incessantes de la pierre; sa faiblesse était si grande, que j'hésitais à l'opérer. L'issue de l'opération a prouvé que tout le mal se réduisait à la .pierre.

La pierre de ce malade est la dernière du carton ri** 9, contenant les calculs de cystine.

Le dernier malade fut opéré à l'hôpital, le 13 avril 1867. C'était un homme de trente-neuf ans, qui souffrait horriblement de la pierre. Comme il redoutait beaucoup la taiUe, je ma décidai à attaquer la pierre avec le forceps fenêtre. Elle était dure et volumineuse. La vessie , très-irritable , rendait la manœuvre douloureuse. En renouvelant la première ten-

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tative de lithotritie, je trouvai les organes encore plus irrités; le moindre contact de Tinstrument produisait les plus vives douleurs, et des douleurs persistantes. La taille, que je proposais au malade, fut d'abord refusée et enfin acceptée, L'opération n'a rien présenté d'extraordinaire. La pierre, déjà attaquée par le forceps, a été morcelée avec la tenette seule. Les fragments en ont été extraits avec facilité. La sonde, placée dans la plaie, fonctionne régulièrement; la fièvre diminue sensiblement, le calme se rétablit, et le travail de cicatrisation est régulier. J'ai enlevé la sonde le 18, c'est-à-dire le sixième jour de l'opération; et l'amélioration se maintient.

Ici l'introduction était urgente. H fallait extraire sans délai la pierre, dont la présence occasionnait de vives douleurs, et calmer l'irritation de la vessie, irritation qui avait encore augmenté depuis les tentatives de lithotritie. Le résultat de cette opération a dépassé toutes mes espérances.