CHAPITRE XI

BEHAB«GES S.CB CES F&ITfl

Forme, volume et dweiè de la pierre. — loAgalItâ des fragments. — Pierres mnltiplei. — Pieiree dures et cassuit». — Prodaetitns morbldei dv col de la ytait. — Exemple. — Fongositée. — CodcIiimobs.

Nous allons passer rapidement en revue les principales circonstances qui peuvent influer sur l'exécution et les résultats de la manœuvre opératoire dans la taille mixte.

Forme. toIumc «« dureté de l« pierre. — C'est en exAmiiuiTit de près les débris pierreux résultant de l'opération, qu'on se r^-ndra compte de l'action des forets et de la tenette sur la [licii'e. Aussi ai-je eu le soin de conserver les débris et les tk'kits en grand nombre.

Citons seulement quelques faits.

— J'ai broyé avec l'appareil à morcellement deux grosses piern^s murales lamellées, très-dures, à surface mamelonnée, ll-'niarquons, àcepnjpos, que les grosses pierres sphéroidales étant plus aisément saisies et mieux embrassées par les mors, sont plus sûrement perforées dans leur partie cen-

BEHARQUE8

traie, de scote qu'elles éclatent avec plus d'uniformit«. < Figure 35.)

— Les grosses pierres plates , lieiireusement rares, sont -ditlîciles à saisir ; mal placées entre les mors, elles sont rarement perforées par le centre. Quelquefois le perforateur

CYSTOTOMIE

glisse sur elles et ne fait que labourer leur surface (1).

— Quelquefois les pierres ovtfides, si commîmes, sont

légèrement aplaties ; on réussit^ malgré cela, à les fixer so-

lideftiaiit dans la tenette, mais rarement à les saisir par It milieu.

(I) Il ne faut pas croire que les choses se pasaent toitjonrs eomnx'"' le voil dans ces dem cas, où le Toret, agissant siir une pierre plate, nuis bien plicÉe dans la tenetie, a snivi la direction centrale.

Elles sont placées de telle sorte qu'une de leurs extrémités est beaucoup plus saillante que l'autre hors de la tenettê (v. la fig. 37), Comme la portion qui fait saillie hors de l'instrument échappe à l'action des forets, on comprend pourquoi la plupart des cas de débris pierreux présentent un t fragment plus volumineux que les autres, et forment le tiers ou la moitié de la pierre.

Lorsque la pierre est mal placée dans la tenette, on a recours à un instrument appelé poussoir, paice qu'il sert à pousser la pierre vers les crochets. L'instrument est poussé, soit avec la main, soit à coups de marteau frappés sur son extrémité extérieure. Au besoin , le poussoir sert à déplacer des éclats et à briser

inégaMlté des rrmsmeat: —

L'inégalité des fragments pierreux

est une circonstance défavorable qui

atténue pour le malade les bénéfices

de l'opération. En effet, l'extraction

des gros fragments peut être trèj-

laborieuse et avoir des suites graves,

ainsi que je l'ai observé dans trois

des premiers cas que j'ai observés. •

Ces gros fragments doivent être morcelés comme la pierre

entière.

Mais il est constaté que la tenette-forceps n'agit pas sur les pierres moyennes avec autant de puissance et de sûreté

Ï7Ù LA CYSTOTOHIE

que sur les grosses pierres. Quand on saisit les fragments de la pierre pour les xnorc^r à leur tour les branches de la tenette ne sont pas assez écartées pour que la griffe coDdnctrice et les forets puissent fonctionner.

Il faut ou prendre une tenette dont les branches soient plus écartées, ou recourir à la percussion, procédé de morcellement qu'il serait souvent utile d'employer, si les coups répétés du marteau étaient sans inconvénient pour Yafèré,

J'y ai eu recours aussi pour chasser des éclats qui gênaient l'action de la tenette.

Ce temps de l'opération présente quatre-vingt-dix-nenf fois sur cent de la confusion.

Si l'on procède immédiatement à l'extraction des premiers débris, le gros éclat devient gênant, et si Ton attaque d'abord ce dernier, les débris rendent la manœuvre confuse. C'est ce que j'ai <5onstaté pour la première fois le 4 janvier 1862, dans un cas remarquable.

Pierres multiples. ^ Les pierres multiples ne sont pas favorables à la taille mixte. J'ai opéré par ce procédé trois malades ayant plusieurs pierres, et j'ai toujours remarqué que la manœuvre manquait de précision.

On voit sur le carton n** 24 de la collection, deux pierres entières à côté de deux autres pierres à moitié morcelées. Le plus gros fragment de la dernière porte les traces du foret simple, qui a pénétré jusqu'au cœur du noyau. La plupart des fragments proviennent d'une pierre volumineuse, qui fut morcelée la première.

L'opération se termina heureusement. Chez un malade opéré le 26 mars 1863, une pierre fut saisie et écrasée par la pression ; l'extraction des éclats ne présenta point de difficulté. Je saisis ensuite une autre pierre beaucoup plus

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grosse, et fis de vaines tentatives pour l'extraire. J'eus recours au perforateur conique, mais je ne pus détacher que de petits éclats. L'extraction fut très-laborieuse, et des accidents . généraux qui se manifestèrent quelques jours après l'opération enlevèrent le malade.

Plenrés dores et caMMiiites. — Les pierres trè&4ures et cassantes sont difficiles à perforer, mais elles éclatent promptement. A mesure que le foret conique avance, on entend le craquement qui annonce ^ue les éclats de pierres se détachent.

D'autres pierres dures n'éclatent qu'après que le foret a pénétré à une certaine profondeur, et que sa pointe a dépassé le centre de la pierre. C'est ce qui a lieu pour quelques pierres murales à structure lamellée, les pierres d'acide urique impur et les calculs de cystine. La cassure de ces pierres n'est pas très-nette. Ce n'est pas sans difficulté non plus qu'on parvient à les morceler. Il faut souvent retourner la pierre pour faire de nouvelles perforations.

Voici comment on exécute cette manœuvre : On écarte les mors de la tenette, on les incline légèrement à droite et à gauche. La pierre se déplace quelque peu ; on introduit alors par la douille un foret simple et mince, jusqu'à la pierre, on fait tourner celle-ci sur elle-même, et l'on s'assure avec le même foret qu'elle a été retournée. C'est ainsi que j'ai perforé en divers sens quelques-unes des pierres de la collection.

11 est à peine besoin de répéter que la plupart des calculs granuleux cèdent à la pression de la tenette, aussitôt que la croûte extérieure a été perforée.

Productions marMde* du col et da corps de lu veHiie. — Chez quelques opérés par la cystotomie, il y a

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eu une sorte de résection de la prostate. Cet accident, dont il a été déjà question, n'est pas aussi rare qu'on pourrait le croire.

L'un des deux opérés, dont la pierre était grosse et friable, avait un catarrhe vésical et des tumeurs dans la vessie. La pierre céda à la simple pression des tenettes. Le morcellement fut rapide et ne présenta rien d'extraordinaire. Après l'opération, un fragment de la prostate, très-nettement coupé, sans la moindre trace de déchirure, fut trouvé dans le caillot sanguin; il avait- le volume d'une noisette. Le malade n'en ressentit aucun effet fâcheux; il était guéri le quinzième jour.

Au bout d'un mois il sortit de l'hôpital.

Chez le deuxième malade, la pierre était très-volumineuse. L'opération fut plus douloureuse, le morcellement plus long. La portion de prostate réséquée fut trouvée dans 1§ sang et soumise à l'examen microscopique. Le malade était guéri le vingt-septième jour.

En se rappelant les divers changements que présente la prostate dans son développement morbide, on sa rend compte des résections opérées par le lithotome. On peut supposer qu'elles intéressent ordinairement la tumeur médiane, située à l'angle antérieur du trigone.

Bsemple. — Cette tumeur peut se. placer aussi entre les branches de la tenette, au-devant de la pierre et en arrière de la douille.

J'ai observé cette particularité chez un de mes opérés, a la fin de 1864. La pierre étant saisie et fixée dans la tenette, le foret, en sortant de la douille pour pénétrer dans la vessie, rencontra un obstacle imprévu, un corps mou. Jeretiraiaussitôt le foret, et introduisis à sa place le poussoir, avec le-

quel j'exerçai une forte pression, sans provoquer de douleur. Il n'y avait qu'une production morbide, à l'angle antérieur du trigone, qui pût ainsi se placer au devant de la pierre, entre les branches des tenettes, de manière à s'opposer à l'introduction des forets. J'exécutai, avec la tenette chargée, un mouvement de quart de cercle ; la tumeur étant déplacée, , la libre communication fut rétablie entre la douille et la pierre. L'opération se termina sans autre incident.

Fonsottllës. — Les fongosités de la vessie ne sont que trop communes chez les calculeux ; on en connaît de nombreux exemples.^ J'en ai observé trois cas, parmi les malades opérés par la taille mixta. Ces productions étaient particulièrement gênantes pendant l'extraction de la pierre. Quelques-unes furent saisies et amenées au dehors avec le calcul.

J'en ai réséqué une.

CondoBlonM. — Tous les malades que j'ai opérés par le nouveau procédé, hormis un .enfant et un adulte, avaient des calculs trop volumineux pour franchir la plaie périnéale sans occasionner de graves désordres.

Dans aucun cas je n'ai observé ces réactions formidables qui suivent trop souvent l'extraction laborieuse de la pierre. Sur 18 opérés, j'en ai perdu 4, et j'en ai guéri 14.

La convalescence a marché vite et régulièrement. Dans 8 cas des plus favorables, l'urine a repris son cours par l'urèthre, du onzième au seizième jour. Dans 3 cas seulement, l'urine a continué de s'écouler par la plaie au delà du trentième jour. Dans tous les cas, la plaie s'est fermée.

J'attribue ces heureux résultats au peu d'étendue de l'incision médio-bilatérale, à l'absence de toute manœuvre vio-