CHOIX I>'UNE MÉTHODE

Ce n'est pas nous qui conseillerons une telle pratique aux jeunes chirurgiens.

Kxplon^liowi prélimlnalreB. — La voie la plus sûre, quand on veut se conformer aux exigences de la pratique, est celle des ex^plorations méthodiques ; telles que je les ai exposées dans le chapitre consacré au traitement préparatoire. Ces explorations répétées sont le meilleur guide pour le choix d'une méthode, j'entends un choix judicieux Qt motivé.

Il importe de noter ici quelques distinctions. Laissons de côté pour le moment les cas où la lithotritie est manifestement contre-indiquée, et où il ne s'agit que de choisir parmi les meilleurs procédés en usage pour la taille. Ne parlons que des cas où la taille et la lithotritie sont également possibles. Il va sans le dire, que le devoir de l'opérateur, dans ces cas, est de choisir la méthode qui présente à la fois moins de danger et plus de chances de succès. Il est évident que le choix ne saurait être fait d'emblée et dès la première visite,

iiésrie de condalte. -* Voici ma manière habituelle de procéder:

Après avoir acquis, à l'aide d'une exploration suffisante, toutes les notions dont j'ai besoin pour établir .un diagnostic ' exact, j'ai recours à la lithotritie, toutes les fois,quVlle me paraît avantageuse.. C'est la méthode jla plus ^ipiple. et h moins dangereuse pour le malade. Je continue Iç traitement jusqu'à ce que je sois arrêté.

Dans les cas simples, de pierre petite ou moyenne, la lithotritie réussit généralement. 11 en est autrement dans lesf cas compliqués. Si la pierre est dure et volumineuse, si elle résiste à la pression du forceps, si la vessie ne tolère pas Iç^ manoeuvreS| si,.Qnunmot, la lithotritie préaentedes diffi-

Mo LA GYS^TOTOMIE

cultes majeures ou de graves inconvénients, après une oa plusieurs tentatives, j*ai recours à la cystotomie, dont Tabsolue nécessité m*est démontrée.

Un point essentiel à noter, c'est qu'il arrive souvent dans ces circonstances difficiles, que les tentatives de lithotritie provoquent des phénomènes de réaction, et surtout des contractions exagérées de }a vessie qui aggravent la position dn malade et dont les suites peuvent être fâcheuses, si on ne se hâte d'j remédier par l'extraction immédiate de la pierre au moyen de la taille, laquelle présente généralement beaucoup de chances heureuses.

Cas coBiplliiaéa. » Dans les cas compliqués, le choix d'une méthode opératoire est une question bien plus difficile. Les difficultés dépendent principalement de l'incertitude du diagnostic avant l'opération. Il y a là un problème très-complexe. L'opérateur doit redoubler d'attention, et n'agir qu'à bon escient ; d'autant plus que les lésions organiques, dans ces cas graves, ne contre-indiquent pas seulement la litho- i tritie ; elles exercent aussi une influence considérable sur l'opération de la taille.

Les praticiens ne sauraient trop méditer les faits exposésau chapitre des cas compliqués, en s'aidant des figures qui sont comme une démonstration pratique de ces faits.

L'âge mérite aussi quelque considération. Chez les enfants, la cy stotomie, ainsi que l'a appris l'expérience, offre des avantages incontestables, du moins dans 1^ conditions ordinaires. Chez les vieillards, au contraire, quelles que soient les difficultés de la manœuvre opératoire, par suite des déformations que présente la vessie, sous l'influence d'un état morbide, on doit, autant que possible, donner la préférence à la lithotritie.

Je ne pousserai pas plus loin ces remarques, parce que la

CHOIX d'une METHODE 481

question du choix d'une méthode a été longuement traitée dans mon Parallèle des moyens de traiter les Calculeux; et d'ailleurs, on trouvera ce qui manque dans ce résumé, en parcourant quelques-uns des chapitres de cet ouvrage.

Cliolx cl*mfte métliode» — Si on laisse de côté toute doctrine plus ou moins élaborée ou tiraillée et qu'on la renferme dans le cercle de la pratique, on arrive à un résultat satisfaisant; la manière de procéder est facile.

1** Toutes les fois que le volume du calcul le permet, il faut recourir à la lithotritie qui est l'opération la plus utile au maladeetdevient, par cela même, la méthode la plus générale.

2** Lorsque le malade ne se trouve pas dans sa sphère d'action, on doit recourir à lacystotomie, et plus particulièrement à celui de ses procédés qui convient le mieux à chaque catégorie de cas.

Par exemple, la taille médio-bilatérale pour les pierres multiples de moyenne grosseur ; la cystotomie suspubienne est réservée pour quelque grosse pierre. La taille périnéale, avec le procédé du morcellement se substitue heureusement àla taille hypogastrique. Tel est l'ordre que trace la pratique, par lequel les difficultés qui se présentent sont écartées. C'est pendant le traitement qu'on les constate.

Ce choix de la méthode ne peut être fait que pendant le traitement, à mesure que le diagnostic se fortifie et s'épure et qu'on est mieux fixé sur les difficultés qui se présentent. Mais faire ce choix, à l'exemple de beaucoup de chirurgiens, avant de connaître exactement le. volume, la dureté delà pierre et l'état des organes, c'est vouloir juger une question que l'on ne connaît pas; aussi est-on souvent réduit à changer de méthode, la première qu'on avait choisie se trouvant inapplicable.

4dS LA CTSTOTOMIE

ARTICLE II

lia cystotomle après des ensals de lltHotritte. —

Un grand nombre de calculeux que Ton opère par là tsûHe simple ou mixte ont été soumis préalaUement à des essais de lithotritie, ou tout au moins à des explorations vésicalas par les instruments litholriteura.

Ces explorations et ces tentatives de lithotritie ont été blâmées par quelques chirurgiens, comme produisant des douleurs inutiles et pouvant diminuer les chances de succès de cystotomie. H y a longtemps que j'ai combattu cette fausse doctrine (1). Je ferai remarquer seulement que, dans toute pratique r^ulière, on doit commencer par recourir aux expiorations, qui facilitent le diagnostic, et par essayer la lithotritie, méthode moins douloureuse et moins dangereuse que la taille. On a recours à la cystotomie, quand la Kthotritia est iiïipuissante, et à la cystotemiie mixte, quand la taille simple est insuffisante. Telle est la gradation naturelle qui doit servir de r^e à l'opérateur.

Il est évident que la pierre trop volumineuse et trop dure pour céder à l'action des instruments lithotriteurs doit être extraite par une ouverture artificielle, et que la pierre trop grosse pour passer par cettf^ ouverture àoit être m(»x)elée dans la vessie. C*e^ ainsi qu'on peut arriver natureUemeut à la meilleure méthode de traitement

Cependant, il convient^ eu toute circonstance, de procéder avec réflexion et mesure. Il ne &at pas se décider d'emUée pour les moyens extrêmes. Telle pierre volumineuse, ou qu& l'on juge telle, après une «ômple exploration avec la sonde,

(i) Voir la Sixième Lettre et le ParcUïêle,

CHOIX B'uNE METHODE 483

u'eat ipaA réfiractaire ii la iitbotrîtie, car Mb est MaUe^ et die se éésagrégB ùcàiiement stous ractioH ém trtlabe.

Si la pierre résiste aux iastruments lithotriteors^ la tentatÎTe éqniiraiit dans tous les cas aune explaraticm pbis complète et très-utile pour rapplication d'autres moyens. Je h'é» jamais remarqué qae les explorations préak^bèes et les. tentatives de Hthotriitîe aientdimmaé les càsmces heureuses ^ie la cystoiûoÔB. Je ^e cita^ai qu*im seul fait

Un malade que j'opérai le 4 février 1862 se troBva^ dass des cauditioas exceptiaBSbeUes^ Trots tentati^ros de MtitotriJtie aYaîoat ex liev, sans que la pisrre pftt être saûôe. Le chloreferme, aaqœl on avait eii recoiirs. une fois, avait prodoit des pbéaoDtèaies iaqniétaots.

La vessâe était ntooraie, la pierre grosse et dura L'impos^ sîbilité d'introdaife la sonde à dard nue fit renoncer à la taille hjrpogastrique. Je pratiquai la taille mixie. L*opéra> tioa fat longue et trèsr-doulo&reose, le nudade n'ayant pas été chloroformé. La pierre, tsaim, non sans peiisie, iut hien flaoée dans la tenette. et morcelée en peo: de ten^p». L'opéré se remit promptement, H un i»icoès corapieit c<»ireQna cette grave opératim. La sonde avait été placée dans la plaie, cmnme à l'ordinaire, mais elle fooeticmBait mal ; je l'intrcH dttisis par l'urèthre, et elle livra passage à la totalité de Vvfrine.

• Dans les caillots sanguins fut trouvée une portion de la prostate qu'avait coupée une des brancbes du litbotome. Cet accident n^anvena aucune complication fôcheuse. Le malade, rapporté dans son lit, prit quelques cuillerées d'une potion cofdiale, et pea après le cahne se rétablit. La guérison était assurée dès le quatorzième jour.

Veici deux observations récentes qui prouvent dairemeart que les essais de lîthotritie n'empêchent point le succès de ropératioft^ la taille :

484 LA CYSTOTOMIE

Wrmnkïïév^ «iMer vatlon.— M. le vicomte de Villeneuve, de Toulouse^ âgé de vingt-neuf ans, demeurant à Paris, hôtel du Helder.

Opéré par la taille médio-bilatérale le 30 décembre 1866.

— Guérison.

M. de Villeneuve fait remonter à Tftge de quatre ans ses premières souffrances de vessie ; il y aurait vingtrcinq ans, par conséquent 9 qu*il aurait la pierre. Tentatives infractueuses de lithotritie à Toulouse.

Le 26 novembre 1866, premier essai de lithotritie à Paris.

— Le lithoclaste à mors plats et celui à mors fenêtres ne peuvent fixer la pierre. M. Giviale dédare au malade que sa pierre est grosse, dure, et que la lithotritie n'est pas applicable. M. de Villeneuve, qui a lu des ouvpages de médecine, se refuse absolument à la taille et demande à M. Giviale d'essayer le trilabe.

Le 29 novembre, le trilabe est employé et la pierre est immédiatem^it fixée et perforée incomplètement.

Le 2 décembre, nine nouvelle tentative avec le trilabe ne réussit pas, la pierre ne peut être saisie.

11 décembre. -* Le lithoclaste à mors fenêtre réussit à fixer la pierre qui est brisée avec beaucoup de peine. — Malgré la satisfaction du malade, M. Giviale insiste encore sur la nécessité de recourir à la taille, car il prévoit que la dureté de la pierre nécessitera un grand nombre d'opérations.

— Le malade s'y refuse.

14 décembre, nouvelle séance. — Les urines sont fétides, troubles.

Le 15 décembre, douleur très-vive à huit heures du soir; à huit heures et demie, expulsion d'un fragment volumineux qui a 19 millimètres dans un sens, 10 dans sa largeur et 8 d'épaisseur ; il pèse 1 gramme 30 centigrammes. Une légère couche phosphatique recouvre ce fragment. — Dans la même

CHOIX d'une méthode 485

soirée, une autre fragment presque aussi volumineux est rendu avec beaucoup de douleur.

17 décembre, séance douloureuse. — Un fragment engagé dans le col a dû être repoussé avec la sonde et une injection d'eau tiède.

Deux séances de lithotritie ont encore lieu les 20 et 26 décembre. — Les urines deviennent de plus en plus glaireuses et fétides; des fragments s'engagent dans le col, la fièvre s'allume, et M. Civiale déclare au malade qu'il n'y a plus à hésiter, qu'il faut de toute nécessité recourir à la taille qui est pratiquée le 30 décembre.

L'opération a été rapidement faite, la pierre a été saisie et le morcellement opéré à deux reprises. — Il y a peu de sang perdu. — Sonde à demeure sans chemise. — Pas d'hémorrhagie. — Le pouls^ qui était au-dessus de 120 au moment de l'opération, se maintient fréquent pendant deux jours, et commence à tomber le troisième. Aucun accident ne survient.

Le l* janvier 1867. — Quoique la sonde ne soit pas bouchée, le malade éprouve dans la verge des douleurs vives qui se terminent par l'expulsion violente , l'éjaculation , iK)ur ainsi dire, d'un peu d'urine qui entraîne un caillot de sang.

— Cet accident ne se reproduit pas.

Le 5 janvier, six jours après l'opération, la sonde est retirée.— L'urine sort tantôt par la verge, tantôt par la plaie; elle est encore un peu glaireuse. L'appétit est redevenu bon.

— La fièvre a tout à fait disparu. — Le sommeil est naturel.

Le 9 janvier, le malade est levé une partie de la journée sans £atigue. — Les urines sortent simultanément par la pkde et par la verge, mais ne sont pas perdues constamment.

— La plaie est lavée deux fois par jour avec du vin aromatique. — Depuis cette époque jusqu'au 5 février, époque à

486 LA CTSTOTOMIB

laquelle l'urine a complétemaoït cessé de pass^ par la pbie, ramélioration a été progressive^ plusieiars booirgeoosdianMis Oiot ééé réprîBiés airec le mtrate d'argent*

Quand M. de VilIeueuTO quitte Paris ^ le^fôfêTrîer, sa plaie est tout à Êdt cicatrisée, et jamais sa sauté n'a été aussi bonne. Une pollution nocturne a eu lieu ayec érection sans douleurs.

hes firagments de la pierre retirée le 30 décemlnne pesaient 40 grammes.

Le plus volumineux pesait à lui seul 25 grammes^ : il avait 3 centimètres dans son grand diamètre , 2 centimàtres et demi dans sa largeur, et 2 centimètres et denâ dans son épaisseur.

Elle était composée d'acide urique et recouverte^d'uiie légère couche phosphatique.

Deuxième oiNierratloii.'— M. Ancelle, soixante*kait ans^ à Nogent-le-Roi, demeurant à Paris,, rue de GreneUe- Saint-Germain, n® 70.

^ Opéré le 24 mai 1866 par la taille médio-bilatarale ; Tcpération rendue difficile par la rupture de l'a^^^ar^ de contention, dure environ quarante-cinq minutes. — HéHKffrhagie considéraUe. — Refroidissement et afiaihliss^nent du malade. -& Sonde volumineuse garnie d'une chemise bourrée de charpie, mise à demeure. — Le malade, reporté dans acn lit avec précaution, est entouré de bouteilles d'eau chaude, frictionné avec des jSanelles chaudes, repassé avec des fos chauds. — De dix en dix minutes, une cuillerée de vin chand est administrée. -^ Au bout d'une heure de ces soins aasidas, la chaleur revient, le pouls se relève^

Dans la nuit, rbémorrhagie se reproduit,*ce quinécossito un nouveau tamponnement. — A partir de ce moment.

CHOIX b'une méthode 4117

cun accident n'est venu entraver la guérison, qui a él4 1*^ pide. — Pouls à 68,

Le premier jour, les urines ont été mêlées de sang, maïs elles se sont promptement éclaircies.— L'appétit, nul les premiers jours, s'est réveillé peu à peu. Un régime tonique^ consistant en viandes noires grillées, vin de quinquina, eau ferrugineuse, fut institué. Le ventre tenu libre au moyen de lavements, et de temps en temps quelques verres d'eau de PuUna. Il n'y a pas eu un mouvement de fièvre. — La sonde est retirée le sixième jour.

Le dixième jour, le malade peut se lever et rester demihabUlé une partie de la journée.

Le quinzième jour, l'urine a commencé à passer par la verge.

Deux jours après> c'est-à-^lire le dix-septième jour après l'opération, l'urine passe en totalité par la verge, sans qu'une seule goutte suinte par la plaie.

Le dix-huitième jour, le malade sort à pied. -^Depuis ce jour, les forces reviennent, la cicatrisation marche rapidement.

Le 20 juin 1866, le vingt-septième jour après l'opération, M. Àncelle quitte Paris entièrement guéri.

Le 5 septembre (trois mois et demi après l'opération), M. Ancelle nous écrit pour nous dire qu'il n'a cessé de se porter parfaitement depuis qu'il a quitté Paris.

La pierre de M. Ancelle, de forme ovoïde, lamellée avec stries convergentes, était dure et cassante ; elle a été brisée en un grand nombre de morceaux par une seule perforation^ au moyen de la vis conique, sans que l'archet et le foret simple aient été nécessaires.

Les difierents morceaux recueillis pesaient 50 grammes.

En reconstituant la pierre par le rapprochement de» firag-

488 LA CTSTOTOMIE

meqts, on lui trouvait 5 centiinètres et demi dans son grand diamètre, 4 centimètres et demi dans son petit diamètre, et environ 25 millimètres d'épaisseur.

Elle était composée d*acide urique.

Pendant une vingtaine d'années, M. Ancelle a rendu des graviers en urinant. — Il fiait remonter ses douleurs de vessie à environ cinq ans. Â cette époque, il a eu des hématuries et des souffrances vives qui ont nécessité le repos au lit et des calmants à l'intérieur et à l'extérieur. — Depuis cette époque, les crises douloureuses se sont reproduites plusieurs fois, ainsi que les hématuries, i l'occasion de fatigues,, de courses en voiture, etc.

Arrivé à Paris au commencement du mois de mai 1836, M. Ancelle est soumis au traitement préliminaire consistant à introduire tous les jours une bougie de cire laissée en place quelques minutes; au bout de quelques jours, l'exploration avec la sonde d'argent ne laissa aucun doute sur la présence d'une pierre.

Mercredi 16 mai, première exploration avec un lithoclaste à mors plats de moyenne dimension. — L'instrument est introduit sans difficulté, malgré une hypertrophie assez considérable de la prostate. La pierre, immédiatement sentie, est saisie à trois reprises différentes, sans pouvoir être fixée. L'instrument est retiré, et un autre plus volumineux, également à mors plats, lui est substitué. Cette fois la pierre est saisie, fixée solidement; mais, malgré tous ses efforts, I M. Civiale ne peut parvenir à la briser, ni même à l'écorner...

! Après cette exploration qui dura en tout deux minutes, le

I malade prit un bain de trois quarts d'heure. — Aucun acci-

dent ne survient. — Pas de fièvre.

I Le lendemain 17 m^i, M. Civiale déclare au malade que