CHOIX D UNE METHODE

est de même pour la recherche et la préheifêion de la pierre Bialgré la différence de la t^ette. Nou:s ne parlons pas des difficultés imprévues qui peuTent influer sur la durée de la manœuvi'e. x

C'est donc dans les derniers temps de la cystotomie qu'il faut cliercher les raisons de la différence qu'on remarque en-* tre les de^x opérations, quant à la durée et aux dangers de la manœuvre.

Dans toute opération de taille, quel que soit le procédé employé, c'est l'extraction de la pierre qui présente les jffîncipales difficultés ; mais le procédé dont on a fait choix peut beaucoup influer sur la durée de l'opération et seç suites.

Répétons que, dans la taille simple, ce sont les efforts de traction que feit l'opérateur avec l'instrument chargé, pour firanchir le col vésical, qui prolongenl^ropération outre me^ sure, et qui exposent l'opté à des accidents consécutifs.

Dans la taille mixte, c'est l'écrasement par la pression, ou la perforation de la pierre, qui rend l'opération plus longue ; mais la perforation, le morcellement, l'écrasement de la pierre prolongent l'opération sstns en augmenter la gravité, attendu que ces manœuvres n'occasionnent presque point de douleur.

Dans la taille mixte, l'opérateur ne multiplie pas ces efforts de traction qui épuisent l'opéré ; il ne violente pas les tissus, ne distend pas la plaie ; il n'agit, pour ainsi dire, que sur la pierre, et la manœuvre n'a pour but que de prévenir les suites fâcheuses d'extraction en brisant la pierre et en respectant le plus possible les organes.

Bxtractlon de« débrlu pierreux. — Voyons maintenant les objectidhs qu'on nous fait relativem^it à l'extraction des débris pierreux.

On a reproduit à l'occasion de la taille mixte une accusa-

492 LA CYSTOTOMIE

tion spécieuse qui remonte à Dupujrtren. Ce chirurgien pré- ^ tendait que la lithotritie laisçait toujours dans la vessie des débris de pierre. On a prétendu que la cystotomie mixte laissait aussi des fragments dans la vessie. Aux objections de cet ordre, j*ai répondu par une expérience de quarante années. Les quelques £gdts invoqués à Tappui d*une accusa* tion aussi légère prouvent seulement qu'il y a des chirurgiens qui opèrent par la lithotritie, sans connaître à fond cette méthode. J'avoue que pour la taille mixte, mes preuves ne sont pas aussi décisives, les opérations que j'ai pratiquées d'après cette méthode étant peu nombreuses. Mais, sans invoquer l'autorité des faits nouveaux, je demande si l'on est bien venu à faire une pareille objection à la cystotomie mixte, lorsque la taille ordinaire n'y échappe pas davantage. En effet, combien de fois la pierre ne s'est-elle pas brisée dans la tenette, avant l'extraction? Et si des éclats sont restés dans la vessie, n'est-ce pas à l'opérateur qu'il faut s'en prendre, c'est-à-dire à son inexpérience ou à son incurie ?

Qu'il me sort permis de citer un fait récent et très-remarquable.

Je fus invité naguère à assister à une opération de taille dans laquelle un nouvel instrument devait être employé. Le malade fut taillé par le procédé médio-bilatéral, et le nouvel instrument fut laissé de côté. La pierre ayant cédé à la pression de la tenette, les débris furent extraits comme à l'ordinaire ; et l'opérateur m'invita à constater que la vessie avait été entièrement débarrassée. Or, la vessie contenait encore une grande quantité d'éclats, que je parvins à extraire. D n'y a dans ce fait rien qui puisse surprendre un chirurgien expérimenté. Les instruments dont on se servait n'étaient pas assez longs, de telle sorte qu'on ne pouvait pas e;Lplorer toute la surface vésicale. Je terminai l'opération en cm-

CHOIX d'une méthode 493

ployant les moyens et procédés ordinaires, en présence de MM. Richard, Phillips, Rengade et quelques autres témoins (1).

{{) Ce n^est là que Textrait d*un fait extrêmement curieux, dont nous trouvons le récit détaillé dans une des notes les plus piquantes de l'auteur, note que nous reproduisons ici, à titre d*anecdote chirurgicale. (Notede l'éditeur.)

« Le brise-pierre de M. Nélaton est un instrument qu'on recommande beaucoup dans les traités classiques de chirurgie. Beaucoup d'efforts ont été faits pour Introduire cet instrument dans la pratique; mais jusqu'à présent les recommandations et le savoir-faire sont restés inefficaces. 11 n'est pas inutile, pour la connaissance des mœurs chirurgicales de notre temps^ de parler de la dernière tentative^ qui a échoué comme toutes les précédentes.

« J'ai depuis longues années Thabitude de proposer aux jeunes chirurgiens^ avec lesquels je me trouve en consultation^ de pratiquer les opératioDs de taille qui se présentent, en leur offrant le concours de ma vieiUe expérience, pour lever les scrupules du malade et de son entourage. Je sais bien qae ce n'est pas l'usage d'en agir ainsi dans la haute chirurgie, mais je déroge volontiers à l'usage en vue de faire une chose utile. Les jeunes chirurgiens ne pensent pas là-dessus autrement que moi, puisqu'ils m'ont^ pour la plupart^ exprimé leur reconnaissance.

« J'ai eu dernièremexît l'occasion de faire pratiquer par un de mâs confrères, une opération de taille dans ces conditions. J'avais promis à la famille du malade d'y assister. Le chirurgien chargé de ropération, prévoyant le cas oCl la pierre serait volumineuse, me pria de porter mon casse-pierre, disant qu'il n'avait pas cet instrument.

« A l'heure convenue, je me rendis, accompagné de deux élèves, rue de la Victoire, n"" 89, où se trouvaient déjà un médecin belge^ un chirurgien des hôpitaux de Paris et un autre médecin, parent du malade.

c Toutes les dispositions étant prises, Topération fat pratiquée suivant le procédé médio- bilatéral^ avec cette variante toutefois, qu'au lieu d'inciser les téguments en partant du bulbe jusque vers l'anus , l'incision commençait à ce damier point et se prolongeait eu avant. Cette modification n'est pas heureuse : l'opérateur eut bien de la peine k ouvrir l'urëthre et à placer le lithotome double dans la rainure du cathéter.

« La pierre, facilement saisie, fat brisée par la pression de la tenette ordinaire. Le nombre des fragments à extraire prolongea la manœuvre. L'opérateur ne découvrant pins rien dans la vessie, je fus invité à faire une exploration. Je trouvai encore de nombreux fragments dans la cavité

CIVIALB. 32

LA CTSTOTOMIfi

Bien que la rediercha et TexiaiBctiQii des défark pierreux

De soient pas aussi faciles et aussi sûres dans la cjstotomie

que dans la lithotritie, il n'y a en réalité qu'un très-petit

.nombre de cas où la vessie ne soit pas entièrement débar-

vôsicale. J'en lis rextracUon, et le malade étant remis dans son lit, une sonde flexible fat placée dans la. plaie.

« Tons les aBsistants ne panirent pas satisftiits de cette opération eomplémentaire.

M Le mécanicien ^vl était là, avec flou briso piene^ dut venporter son inalnuiient innUle. Le jeune chinirgien des hôpitaux paraissait mû i Taise; fl parUt avant la fln de repération, et ne se «oneia pas de répondre à Tinvitation que je lui avais faite de vériler s*il restait encore des débris de pierre dans la vessie. Quant à Topératenr, 11 me lemereii dn oonconre qne je Ini avais prêté; mais je «e t*ai plm revu. Ce que j'ai en qnelqne peine à oompveBdie, c*est qne ce cbimigien, après m'atoii prié d'amsler àrepératkm avec mon casee-p^ene^ait a^dé nn fU)ricant d'instrameots, qui était là, mnni d*un Inise-iHene qnli n*ètait pas posdfafe d'appliqner. Tout cela ne m'a pas œmblé très^sonforme anx usages établis; mais enfla, sll y avait un oosp monté, le désappointement des eemplicea a dû être grand, fi est oertidn qu*on a perdu Toecasion de faire une belle réclame en Tavenr de ce brise-pîem «aas emploi, qn*9:a faBv Teplaeer derrière la vitrine dn fabricant^ tel qu'on Vtji avait retiré.»

FISTULES IIBIIKAIBES

ARTICLE I

Remarques pratiques sur ce sujet. — Fistules urioaires au-dessus du pubis. — Premier fait. — Deuxième fait — Troisième fait. — Qaatrième fait. — Cinquième fait. — Sixième fait.

BcntArqaes pratiques sur ce snj^^* — J*^i ^^ depuis quelque temps dans mon service de l'hôpital Necker un grand nombre de malades affectés de fistules urinaires. Ces cas ont fourni matière à quelques réflexions qne je crois utile de conmiuniquer aux praticiens.

On a distingue les fistules urinaires en plusieurs variétés, d'après leur siège, les parties qu'elles intéressent et les communications qu'elles établissent entre les voies urinaires et les autres régions. Je ne traiterai ici que des fistules de la vessie et de l'urèthre, qui mettent ces organes en communication avec les téguments.

Je les partage en deux catégories : celles qui s'ouvrent audessus du pubis, et celles qui s'ouvrent au-dessous de cette région.

Les premières aoc^tieiuiânt. à h, suite de la taille ou de la ponction de la vessie par l'hypogastre, ou de toute autre lésion de cette partie qui intéresse la cavité vésicale, et particulièrement des inflammations partielles de ses parois, dans l'épaisseur desquelles se forment des collections purulentes qui s'ouvrent, tantôt à l'intérieur de ce viscère ou dans un organe voisin, tantôt, et le plus souvent à l'extérieur, après qu'il s'est formé des adhérences avec les parois de l'abdomen.

Les autres, plus fréquentes, s'observent à la suite de la taille, de l'uréthrotomie 'externe, de plaies et de violences au périmée ; elles sont parfois la suite de quelques maladies de Turèthre, de la prostate, de tumeurs, d'abcès urineux.

Fistale» nrliuilre» aa-dessiui du paliUi. — J'ai vu deux cas dé taille et de ponction de la vessie par Fliypogastre, suivies de fistules susr^bî^EBies. Ces cas. s&gA. déj^. ancifiss. Le premier a été publié dans le Traité de la lithotritie (1) et dans le Traité pratiqua (2). J'en donnerai plus loin un extrait. Le second remonte à 18521

nremf er tMt. — M. Paditla , de la Havane , avait h pierre : il fut taillé par Thypegastre ; on retira une pierre moyenne. La convalescenqe ftit longue, et îa plaie ne se cicatrisa pas complètement, la santé générale étant d^ailleurs rétablie. L'urine sortait en partie par Furèthre, en partie par la fistule.

(1) Page 373.

(2) Tome II, p. 436, 3« édit

FISTULES URINAIEES SUS-PUBIENNES 499

I ^^^^^ ■ I ■ I I I 11 II. ■■■» ^^m^Ê^ Il I

Sept mois après l'c^ration, les douleurs de la pierre repar rareatet augmentèrent rapidem^it. Le malade prit le parti de venir en France. Dans une consultation où se trouvaieiat MM. Velpeau, Mîchon, Ascarate et moi, il fut décidé que le malade serait traité par fet lithotritie, et je fus chargé de Fopératiûin. La pierre fat morcelée et extraite en quatre courtes séances. La yesi^e fat entièrement débarrassée; mais le malade conserva la fistule et le catarrhe vésical dont il soufftait avant l'opération. Une particularité à noter, c'est qu'après l'extraction dès derniers débris, la quantité d'urine sortant parla plaie diminua progressivement.

Un des chirui^iens consultants proposait la taille hypogastrique, dans l'espoir qn'^elle guérirait la fistule; je cconbattis cet avis en m'appuyant sur le cas de M. Oudet.

La troisième fistule dont nous avons dit l'origine existait depuis longt^nps lorsque je fus consulté. C'est à la suite des abcès formés dans l'épaisseur des parois vésicales qu'ont été observées les communications entre la vessie et les organes voisins et les téguments.

Parmi les faits que j'ai recueillis, il en est d'anciens et de récents. J'ai publié les premiers dans mon Traité pratiqua (1), en les rapprochant des cas analogues déjà connus. Je ne puis reproduire ici les considérations et les remarques pratiques que m'ont suggérées ces faits curieirx; mais je présenterai une analyse de trois de ces faits, afin de montrer combien il est difficile au praticien de se conduire sûrement en pareille circonstance.

fut. — Un homme de quarante ans avait un rétrécissement de l'urèthre. Depuis longtemps il urinait ^vec peîu«. Le canal était fort irritable. Les premières bou-

(i) Pages 13, 47. (3»édtt)

gies furent difficilement supportées ; de légères applications de caustique n'ayant produit aucun effet, on introduisit des sondes à demeure.

Le malade entra à l'hôpital, et continua d'être tndté par l'emploi des sondes : la santé générale s'affaiblit; la fièvre qui survint s'accompagna d'anorexie et d'insomnie.

Le malade quitta l'hôpital et revint quelques jours après avec de nouveaux symptômes. Une douleur vive à la fesse gauche disparut après une application de sangsues. Au bout de quatre jours, douleur avec tumé&ction progressive à l'hypogastre. La tumeur fut bientôt grosse comme le poing. Cependant l'état général s'était amélioré; le malade ne portait plus de sonde, et il urinait sans difficulté. La tumeur hypogastrique ne dépendait point d'une accumulation d'urine, puisqu'elle persistait, bien que moins saillante, après l'évacuation de la vessie par la sonde. 11 était facile de déterminer à l'aide de la main, appuyant sur l'extrémité recourbée de l'instrument introduit dans la vessie, l'épaisseur des parties tuméfiées et d'en circonscrire l'étendue, du moins en avant. Sur les côtés et en arrière, on sentait seulement que la tumeur s'étendait. 11 n'y avait point de proéminence notable dans l'intérieur de la vessie; on sentait une dureté insolite vers le sommet. Les selles étaient régulières ; par conséquent le canal intestinal ne pouvait être fortement atteint. Je pratiquai une incision sur la tumeur à l'endroit où la fluctuation était manifeste, et il s'écoula une énorme quantité de pus très-liquide. Le ventre s'affaissa, et le malade fut soulagé. Le surlendemain, un stylet boutonné, introduit dans' la cavité de l'abcès, parvint jusqu'au sacrum, et je promenai l'instrument sur une large surface du sommet de la vessie : l'abcès occupait une partie considérable du détroit supérieur du bassin. La suppuration, après avoir continué pendant plusieurs semaines, s'arrêta fl-

nalement, et laguérlson fut complète. L'inflammation n'atteignit pas la membrane interne de la vessie : Turine ne fut point altérée. Mais la capacité de l'organe était moindre.: le malade éprouvait de plus fréquents besoins d'uriner, et la quantité d'eau qu'on pouvait introduire par les injections était petite. Il fut impossible de savoir précisément si l'abcès s'était formé dans l'épaisseur même des parois vésicales ou à leur circonférence.

TrolAténie finit. •— Un tonnelier^ âgé de cinquant -huit ans, fut admis à l'hôpital Necker le 6 mars 1840. Cinq mois auparavant, cet homme avait bu de l'eau très-froide, étant en sueur. Il ressentit aussitôt de vives coliques, qui cédèrc^nt au repos et à la diète. Mais, à partir de ce moment, les besoins d'uriner devinrent très-fréquents, et chaque miction était suivie de vives douleurs du col de la vessie et

de la région hypogastrique. Les reins étaient aussi le siège d'une vive douleur. Un séton fut placé au devant du pubis, et supprimé dix jours après.

Etat du malade à son entrée : faiblesse générale , peu d'appétit, langue blanche; urines chargées de mucosités, et rougissant à peine le papier de tournesol ; mictions fréquentes, douleurs vives dans la vessie, le bas-ventre et les lombes.

Lecathétérisine ne m'ayant rien appris, je soumis le malade à une autre exploration. Au bout de quatre jours, les douleurs du bas-ventre augmentèrent ; un léger accès de fièvre. Sup^ pression des bougies ; diète, cataplasmes laudanisés sur les parties douloureuses. Le lendemain, 11 mars, un besoin trèspressant d'uriner, accompagné de fortes contractions des muscles abdominaux, avec douleurs dans le bas-ventre. Une sonde introduite dans la vessie n'amena point d'urine. Vives douleurs dans les reins; un bain et. une potion opiacée pro-

BB9t APPENDICES

curèrent quelque soulageniient. Le 12, mêmes 9f mptômes. Le 13, à huit heun» du soir, le besoin d'urmer s'étantmaaif esté^ la sonde donna issue à une petite quantité d*urine troo- Ue et jEetide. Le 14, dévoiemait Le: 15, hoquets, pouls trèaagîté, langue sèche, peau moite, respiration gênée. Les jours suivants, mêmes symptâuMS, ayecaii^bliasement {MXigressif. Ler 13, dansr la nuit, Tomissaoftents répétés. Le malade étmt assoupi le matin : les douleurs et le dévoiementpers^staient. La mort eut lieu le 21.

Autopsie. — La iace antérieure de k ^nessie avait contracté de» adhérences avec la paroi de Tabdomen» annlessus «Lu* pubis, derrière le point correspondant au séton. Sous cette adhérence était une cavité assez grande pour loger «w tsès-gros œuf de dinde, et communiquant avec Tintérieur de Tabdomen par une ouverture presque circulaire â» 4 GCDitimètres de diamètre, à hor^ découpés et eomme ûrai^s. La cavité oonteamt une grande quantité de jm épais, fétide, gris, strié de noir. Cet abcès s'étendaût à droite et à gauche sous la face postérieure des pubis, au point de gagner les anneaux inguinaux. La &ce correspondante, au pubis était criblée de trous. Au centre de la partie en rwpfcri »vee la paroi antérieure de la vessie^étaôt une ouverture qui mettait Tabcès en communication avec la cavité da cet organe* Ovale et lisse, cette ouverture ressemblait à l'orifice d'une cellule. La vesae, ouverte par sa iace. postérieure, né laissait voir aucune trace du Irigone, delà saiUie prostatique, ni dti cal vésioal ; cederniesr n'apparut qu'àppès qu'une soncte eut été introduite dans l'urèthre. Âurdeasusi de Torifioe uréthral,. une dépceaaicm notable, comme si la vessie avait essayé de s'engager saus l'arcade pubienne. LaîsK» antérieure de l'organe était aûsolée aux pubis» et avait ccmtntcté des adhérences avec la paroi^ abd<Hninale. Au rebord postérteur

FISTULES URIITAIRES SUS-PUBIENNES 903

dtt trigene, on yojadt luae. petite bande ligâmeEteuse, isolée, détachée vers le mdilieii^ implantée de chaque côté pires des erific^ des uretères ; la face interne de la vessie, livide et parsemée de points noirâtres, était bosselée, striée, granulée, effrant l'aspect d'une vaste ^r&ee cicatrisée ou d'une cavité purulente, autrefois parsemée de végéiatioiss.

Iliii. — Un homme adulte, robuste, mais très^irritable, présentait d^uis quelque, temps tous les signes ratîosoads de la pierre. Il exArB. dans moa service, et après avoir été soumiâ au traiitement. préparatoire, il fut opéré par la lithotritia J'^nployai d'abord un lithoclaste fenêtre, puis un instrument à mors plats. Les détritus étaient sortis en grande partie, lorsque des fragments assez volumineuse s'arrêtèrent dan$ la portion membraneuse de l'urètbarev II Mlut. extraire, les uns et repousser les autres dass la vessie.

A la suite de ces manœuvres, il y eut deS: douleuars accompagnées d'un agacement général et quelques accès de âèvre.

Ces accidents ayant disparui, j,e me préparais à recom- Baeacér le broiement, lorsque survint à ITiypogastre une douleur vague et profonde. Je décûavris, en palpant cette région^ une i:ndurad»iûn très-étendue,, surtout vers l'aine droite, avec un lég^ gonflement*; la douleur était légère à la pression. J'introduisis une sondo'; il s'écoula une petite quantité d!iiriiie,. sans aucun efaAngemeod: dans la tumeur liypûgastrique« J'injectai de l'eau » de façon à distendre la vessie pouir &ciliter l'exploration. Rien d'anomal ne fut découvert. La tumeur, plus saillante par la distension de Ift vessie^ n'avait point changé de forme. J'en conclus qu'elle «^t la suite d'un épaississement. d€s 'parois- véaieales ou des tissua^ qui les recouvrent ; mais ces tissus ne présentaient au-

cune trace de lésioa. Je présumai que les parois de la vessie étaient le siège d*un abcès. La tumeur ne tarda pas à grossir ; il se manifesta de la douleur et une sorte de fluctuation.

Je pratiquai sur la ligne médiane de Thypogastre une incision qui donna issue à du sang et à quelques filets de pus. Point de suppuration les jours suivants. Mèches de charpie dans la plaie, cataplasmes sur la tumeur. Le malade résolut de quitter l'hôpital. A peine était-il monté en voiture, qu'il s'écoula une grande quantité de pus ; et la tumeur s'affaissa.

La suppuration dura plusieurs jours. Au bout d'un mois, le malade étant rentré dans mon service, la paroi antérieure de l'abdomen était aussi souple que s'il n'y avait jamais eu d'abcès. On n'apercevait qu'une cicatrice longue, mais moins profonde que celle que laisse la cystotomie. L'urine ne fut jamais altérée. Le malade supporta très-bien les quatre courtes séances qui suffirent pour le débarrasser de la pierre , et il sortit définitiv ement guéri .

Cinquième teit. — Voici maintenant, dans ses traits principaux, un fait que j'ai observé récemment :

Un homme adulte éprouvait depuis longtemps des troubles considérables dans les fonctions de la vessie. Il avait eu des rétentions d'urine, des abcès au périnée, suites d'un rétrécissement fibreux de l'urèthre. Entré dans le service trèsafifaibli, il présentait un rétrécissement, un catarrhe vésical, une fistule dont les bords étaient tuméfiés. Le rétrécissement ayant été attaqué, je reconnus un amas de calculs derrière le point rétréci. Le canal fut élargi et les calculs furent extraits, non sans difficulté. Déviation du col vésical; inflammation de la surface de la vessie. Ni les difficultés d'uriner, ni les douleurs ne diminuèrent après l'extraction des calculs. La vessie contenait une pierre. Le malade avait be-

soin de repos; il fallait soutenir les forces, et préparer la vessie par des injections répétées. On ne pouvait songer à la taille.

Pendant la période de préparation, le malade souffrait beaucoup pour uriner ; le ventre devint sensible, dur, tuméfié, surtout au pourtour de l'ombilic. Les moyens appropriés n'eurent point d'effet. Bientôt l'appétit diminua, le malaise et les angoisses augmentèrent, et la fièvre survint. La tumeur abdominale pouvait être circonscrite; mais son examen ne fournissait aucune lumière. Ni le palper, ni la pression même ne produisaient de fortes douleurs ou des besoins d'uriner. La forme à peu près circulaire de la tumeur n'offrait point de changement notable. L'urine ne présentait aucun caractère particulier. Tous les moyens d'exploration étaient épuisés, et le diagnostic restait très-incertain. On ne pouvait compter ici sur les explorations vésicales, si utiles dans les cas précédents. Ce n'était que par induction que je pouvais conclure à l'existence d'un abcès des parois vésicales. La fluctuation était si confuse qu'on ne pouvait songer à une incision.

En supposant le diagnostic exact, il restait à savoir où étaient les adhérences probables entre les parois de la vessie et celles de l'abdomen. Le plus sage était d'attendre.

Au bout dq quelques jours, la fluctuation devint plus manifeste, les téguments rougissaient ; la tumeur, moins sensible, gênait plus par le poids que par la douleur. Une ponction exploratrice ayant été pratiquée au point le plus déclive, il s'écoula une grande quantité de pus, lentement, puis l'urine apparut dans la plaief et continua de sortir en partie par cette voie. Le malade n'en était pas incommodé ; l'état général s'a-^ méliorait de jour en jour. Une canule était maintenue presque en permanence. La tumeur s'était affaissée, mais elle restait dure. Au bout de deux mois les parois abdominales

fiÛê APPENBICS8

avaient recocrvré lear soiqdesBe. La prossion n'était poiot douloureuse. Bientôt furine ^œssBa de cauler par Ja Toie artificielle, qu'on maintenait dilatée. Les fonctions vésicalas ébdent régulières. Le malade avait repris de l'en^boiEpoint. La pierre vésicaie fut morcdée en quelques séances, saas qu'il se ntanifest&t la moindre réaction, quoique la msyaœo- YPe fût douloureuse. Le malade quitta Thâpital dans un. toi très-satisfaisant.

n revint, sur mh reoemmaudatioa, deux <m trois «ois après. La fistule était fermée, et les foncfâoEis de is, vessie s'exécutaient régulièrement. Cependant le rétrécissement de l'urèthre tendait à se reformer; â Fendroit où il était on constate une rigidité qui doit gêner le passage de rwrine. L'état général du malade n'est pas aussi satisfaisant qu'à sa sortie.

sixième fiait. — Citons un dernier &it. Un malade admis dans mon service avait eu un Tétrécissement de l'urèthre qui donna lieu à une rétention complète d'urine. Ua gonflement considérable de la verge, du scrotum, de h partie interne des cuisses et de l'hypogE^^e étant aurv«BU, on appliqua des cataplasmes, A la sidte de cette appli^atioii, un abcès se produisit au-dessus du pubis, lequel s'éiaixt otvert, livra passage à l'uriae un mois on deux. Le Tétrécissement persistant, d^autres abcès se formèrent a« scrotoBi, au périnée-, il y avait ciîiq fistules.

Le malade entra dans un îidpital : le rétrécisaeiBeiit M dîlâté, et ks fistules se ismèreut.

Un BU après, le ré1a*écissem«it s'étant reproduit, ifis anciennes fistules se rouvrif^ent et il s*ea f<»riaa de aooveHes : deux à la face antéri^ire du scratccm , et quatre à la partie antérieure du périnée. Ces fistules se fermèrent %, la suite dfi traftemeirt; ttela coaretàtieai 'un» seule perôste

FISTULES URINAIBES SUS-PUBIENNES

malgré tout. Le rétrécissement fut traité par la dilatation et par Turéthrotomie interne. La fistule qui persiste encore est située à l'extrémité postérieure du périnée. A l'égard de la fistule hypogastriquô, je n'ai point de renseignements assez précis pour savoir si elle communiquait directement avec la vessie. L'infiltration d'urine qui se faisait par cette voie, venait probablement de la rupture de l'urèthre. Il n'est pas race 4b voir i'uciae provenant àe -œtte mwpot, former des collections purulentes à l'hypogastre, aux aînés, aux lombes, et jusqu'à la région épigastrique. J'ai eu occasion d'observer des cas d« ce genre.

ARTICLE II

FISTV1.ES VRIIVAIRES SOVS-PlJBnSIVKES

ConsidératioDS préliminaires. — Fistules nrinaires à la saite de la taille. — Conséquences ordinaires des fistules périnéales. — Traitement illusoire des fistules. — Persistance des fistules périnéales. — Fistules périnéales résultant d'abcès provoqués par. des calculs arrêtés à la partie profonde de l'urèthre. — Fistules urinaires à la suit& de plaies, de contusions et de violences exercées sur Turëthre. — Fistules urinaires, suite de désordres produits par les coarctations uréthrales. — Fistules résultant d^un traitement défectueux. — Traitement. — Observation. Traitement consécutif de l'uréthrotomie interne. — Déformation des tissus par les fistules. — Opérations inutiles.

ConsIdératioBS prélimliialres. — Au point de vue pratique, ces fistules se divisent en plusieurs catégories; elles méritent d'autant plus d'attention, qu'on a propagé à ce sujet des opinions erronées et des procédés que l'expérience n'a pas consacrés.

Il faut considérer, dans toute fistule urinaire, les deux orifices, le trajet, les causes qui la produisent, les désordres consécutifs et les procédés curatifs.

Flatnles orinairea A la aotte de la taille. — Les

fistules urinaires consécutives ne sont pas rares après l'opération de la taille. J'ai eu depuis peu, dans mon service, trois malades afiectés de fistules urinaires survenues après la cjs-

totomie. C'est un des accidents consécutifs les plus graves de cette opération. Beaucoup de chirurgiens, qui reconnaissent ce fait, ne s'en servent que pour déprécier les procédés qui ne sont pas de leur choix.

Je laisse de côté les fistules qui sont la suite de la taille recto-vésicale. Il serait superflu d'examiner les conséquences d'un procédé qui est à peu près abandonné.

Les autres procédés de taille périnéale peuvent donner lieu aussi à des fistules. On s'accorde même à reconnaître qu'elles sont fréquentes, et si l'on en parle peu, cela tient à la déplorable habitude qu'on a de nos jours de publier les observations avant la fin du traitement.

Je répète ^onc que les fistules urinaires, après la cystotomie, ne sont pas rares. A l'exemple de Deschamps, je les attribue .surtout aux contusions, aux meurtrissures, aux déchirements causés par l'extraction de la pierre.

Conséquenceii ordinaires de* llatlnleÉ përf néale».

— Pour quelques individus, une fistule périnéale est une infirmité tolérable, qui les oblige seulement à des soins de propreté. Un des malades qui étaient naguère dans mon service se trouvait dans ce cas. Son infirmité remonte à plus de douze années. On cite des malades qui ont vécu soixante ans avec leur fistule. Mais, il faut le reconnaître, ces cas sont exceptionnels. Le plus souvent, la sortie, même accidentelle ou temporaire de l'urine par la voie anomale, produit des phlegmasies, des abcès et autres désordres. Les tissus du périnée, du scrotum, de la face interne des cuisses sont envahis, lise forme de nouveaux calculs et surtout des dépôts pierreux qui obstruent les trajets fistuleux, et dans le voisinage de ces trajets se forment des tumeurs considérables, dont Blasius, Crosse, Morand, Petit, Covillard, citent des avuLE. 33

exemples trèsHMiriemc. Ces cas ne àont pas rares dans la pratique.

' M. Déguise ccHumuniquait eh 1852, à la Société de chirurgie» le cas d'un homme de soixante-quatorze ans qui avait été taillé cinquante ans auparavant, et qui conservait une, fistule au côté gauche du périnée. Il se forma une tum^ir dure, bosselée, grosse comme un œuf de poule, contenant des calculs recouverts d'une masse de tissus indurés, et qu'on eut beaucoup de peine à diviser. L'un des calculs était hérissé de pointes qui rattachaient au kyste, et articulé en quelque sorte avec un autre calcul qui se trouvait en partie dans l'urèthre, où il fut impossible de le saisir. On le refoula dans la vessie.

• Je n'ai pas besoin de r^roduire ici le triste taReau de ces accidents , à propos desqu^ le célèbre Scarpa a dit que les fistules consécutives à la taille scxnt plus graves qne la taille même, à cause de l'impuissance de l'art (1).

JralieiBnâ HHwiw» #«• aatiawi, — De tout temps les chirurgiens se sont apjdiqués à combattre ces acciSents. On a cru pendant bien des années qu'il sufSsait de jdacer une grosse sonde dans l'urèthre pour guérir les fistules. Mais c'est en vain qu'on a varié la forme et le volume de ces sondes; on a inutilement épuisé les ressources tirées de la mécanique. Ces tentatives, auxquelles se rattachent les noms de Tolet, de Desault, de Deschamps, de Moreau, et reproduites de nos jours, n'ont pas eu de succès. On n'a pas mieux réussi en conseillant au malade d'introduire la sonde toutes les fois qu'il veut uriner.

On a essayé beaucoup d'autres moyens^ entre autres les procédés divers de cautérisation. Un chirui^en halûle qui

(i) \vf. TraiU de l'Affect. ccdcut., p. 357.

FISTULES URIHAIRIS SOiUS-PUBIENNES Sll

me remi^iaçait, il y a peu de tetops^ dans mon service» tailla un jeune homme dans des eooditioiis fayorables. L'extraction de la pierre fut labmeuse. Il en résulta une fistule^ contre laquelle on employa saos succès tous ks moyens connus.

On réussit néanmoins dans qudques Ca& à force de persé«* véranœ. On a tu des malades guàir spontanément l(»*sque tout traitement était supprimé*

Peratotanee de» flfaisles périnéales. ^ C'est une croyance généralement reçue, qu'une fistule consécutive à une opération de taille doit guérir par une autre opération semblable, lorsque le calcul s'est reproduit. On a vu que ce procédé avait été proposé dans le cas de M. Padilla. Mais j*aî constaté maintes fois qu'il ne réussit guère. Je ne rappellerai que le cas du malade Oudet, rapporté plus Haut. Ce calculeux fut en premier lieu traité par la lithotritie. La pierre s'étant reproduite au bout d'une année, on réussit à persuader au malade que la lithotritie ne l'avait pas entièrement débarrassé, et qu'il fallait, en conséquence, recourir à la taille. Il ftit opéré par la cystotomie su&-pubienne, et la pierre fut extraite ; mais la plaie ne se cicatrisa point, comme on s'y attendait. Huit mois après, nouvelles douleurs; une autre pierre s'était formée. On eut encore recours au même procédé de cystotomie; et la pierre fut extraite ; mais, au lieu d'une seule fistule qui existait après la première opération, il y en avait cinq : les quatre dernières se sont fermées; mais la première a persisté jusqu'à la mort

Deschamps rapporte un cas analogue (1); il s'agissait d'une taille périnéale. Une année sqprès l'opération, Toriôce de la fistule était assez large pour admettre l'extrémité du

(i) Tome I, p. 420, «

doigt. Ces faits et d'autres semblables doivent guider le praticien dans le traitement des grandes âstules.

Dans deux cas de fistules anciennes, j'ai cherché à raviver complètement les bords de l'ouverture, et à les rapprocher ensuite par des points de suture. Cette opération très^imple, et très-facile surtout à cause de la position de la fistule, n'a pas réussi. D'autres chirurgiens ont également échoué dans des cas analogues. Lorsque la fistule est ancienne et qu'elle ne compromet point la santé générale du malade, il faut s'abstenir. On peut craindre de l'agrandir ; et il vaut mieux n'y pas toucher.

Ftatules pérlnéales rësnlUiiit cl*a1»c^ proTOiiacs par des calcols arrêtés A la partie profonde de rurétlire. — On voit souvent des calculs séjournant dans la partie profonde de l'urèthre grossir, et former en se développant, dans l'épaisseur du périnée, des tumeurs qui s'enflamment, s'abcèdent. Par l'ouverture qui en résulte, la pierre sort ou est retirée aisément. Quelquefois cette ouverture persiste et constitue une fistule.

J'ai rapporté plusieurs faits de ce genre dans quelques-uns de mes écrits (1).

Fiatalea orlnaires A la «alto des plaies» des contiisloiia et des violences exercées «nr Tarétlire.

— On connaît les graves désordres que produisent les violences de toute sorte sur l'urèthre. Les principaux sont des fistules, le plus souvent rebelles, tant chez la femme que chez l'homme; notamment des fistules uréthro ou vésicovaginales, à la suite d'accouchements laborieux. Elles forment une catégorie à part, dont je n'ai pas à m'occuper (2).

{{) Troisième Lettre; Traité de VAffect, cakul., p. 344. (2) Voy. Traité pratique (3«c^t.), tome II, p. 545.

Fistules urlnafre»» «oUe de déftordres prodaito par leâ coarctationë urétliraleii. — Ce sont les plus nombreuses et les plus variées, et celles qui ont le plus attiré l'attention. Chaque jour l'occasion se présente d'en observer les principales variétés. On conçoit facilement commçnt elles se produisent. Un obstacle existe dans l'urèthre, qui gêne ou empêche la sortie de l'urine. La partie du canal située en arrière, distendue, irritée par les efforts expulsifs de la vessie, et quelquefois par le séjour d'une petite quantité d'urine, devient le siège d'une phlegmasie, sous l'influence de laquelle l'urine filtre. Bientôt se forment dans les parties environnantes des tumeurs, des abcès urineux qui s'ouvrent ou qu'on ouvre. Alors l'urine, dont le passage par le canal est plus ou moins gêné, sort par cette voie, et la fistule est établie.

Les choses ne se passent pas toujours ainsi. Quelquefois il n'y a point de rétrécissement; l'urine sort librement par le canal; et cependant il se forme au périnée des tumeurs urineuses qui deviennent des abcès; mais en général il ne s'écoule point d'urine par l'ouverture. H n'y a point de communication visible entre le canal et l'abcès. Aussi la plaie se ferme-t-elle en peu de temps (1).

Dans d^autres cas, l'urèthre est rétréci, et l'on observe successivement des tumeurs, des abcès et des fistules; le plus souvent sur le trajet même de l'urèthre, et quelquefois plus loin. Le passage de l'urine par le trajet fistuleux soulage le malade et laisse au chirurgien le temps de combattre la coarctation. Souvent la fistule se ferme, lorsque le canal devient libre, sans que le chirurgien soit obligé d'intervenir.

Dans certains cas de rétention d'urine , Turèthre se rompt spontanément, et l'urine pénètre dans les tissus : la gan-

(i) Vùy. mon Traité pratique, t. II, p. 429.

guène sorvi^it; il 7 a perte de sabstaEiioe; d*eà pés[iilte&t des fistules larges et ti*ès4iiBdles à guérir.

WÈÊâmËmm Montant

— Maintenant, il £aut ajouter que les cbîrurgiens ont aussi une grande part dans la production des fistules urinaires du périnée. C'est, en effet, p^idant le traitem^it des rétrédssejnents uréthraux, que se forment un grand nombre de tumeurs et d*abcès urineux, dont j^usieurs sont suivis de ôs^ tôles. La manière de traiter les rétrécissemaots uréthraux doit entrer en ligne de compte dans l'étiologie des fistules urinaires.

Si, au lieu de la prudente lenteifr que j'ai tant de fois re- <xmimajidée dans T^^nploi de la dilatation et des précautions minutieuses avec lesquelles il faut procéder à l'introduction des sondes et des bougies, on procède avec l»*usquerie et violence, forçaiA les obstacles saios ménagement, ou ne tarde pas à voir apparaître le long du trajet de l'urètiire ou aux parties adjacentes des tumeurs qui s'abcèdent et donnent lieu à des fistules.

Notons que ces effets ne s'observent qu'au début du traitement, alors qu'on se sert de bougies ou de sondes fines, sou- {des, molles, dont le contact est inoffensif, et ne saurait par conséquent produire des érosions à la sur&cedu canaL On n'observe rien de tout cela vers la fin du traitement, alors qu'cm emploie de grosses bougies rigides qui fetiguent et dis^ tendent le canal, ou qu'on pratique Turéthrotomie.

Vraiicaicvit. — Si la fistule survient à la suite du traitement que le chirurgien a dirigé, le diagnostic est sur et facile ; le traitement réussit d'autant mieux que l'abcès a été ouvert avant le dernier degré d'inflammation. Les abcès urineux seront ouverts dès qu'on percevra la fluctuation. H

FISTULES URINAIRES SOUS-PUBIENNES SiS

peut être convenable d'euyrir la tumeur sans att^dre ce signe; l'on prévient ainsi la formation du pus.

Le cas est tout différent lorsque le chirurgieE est consulté pour des fistules déjà anciennes, accompagnées de lésions plus ou moins profondes des tissus voisins de l'urèthre, et dont le trajet est solidement organisé.

Avant tout, et c'est là un point essentiel, on s'assurera de rétat de l'urèthre à l'orifice de la fistule, et surtout un peu en avant. L'urine passe le plus souvent par la fistule, parce que la voie i^turelle n'a point repris sa souplesse normale et sa dilatabilité. J'ai guéri bien des fistules réputées incurables et contre lesquelles on avait épuisé les ressources de l'art

OlMiervatloii. — Le fait suivant, entre autres, est digne d'attention :

En novembre 1864, uu gentilhomme étranger, jeune encore.et d'une santé florissante, me coni^ulta pour une infirmité'qui faisait, disait-il, le malheur de sa vie. Il avait •consulté pour une fistule urinaire un grand nombre de praticiens distingués de l'Allemagne et de la Belgique. Tous les moyens furent essayés ; on insista particulièrement sur les cautérisations ; et même un bon crayon de nitrate d'argent fut fixé dans le trajet flstuleux.

La fistule me parut simple, du moins extérieurement; une grosse bougie d'étain, introduite dans l'urèthre, fut arrêtée en Avant de la fistule, où je constatai résistance et dureté. Ce passage difficile une fois franchi, elle pénétra sans difficulté dans la vessie. Le col ne présentait rien de particulier.

Une seconde exploration, pratiquée quelques jours après, <x»nfirma les résultats de la première. Il y avait évidemment un reste de rétrécissement, un point induré, gênant le passage de l'urine. Au moyen d'un uréthrotome, je divisai profondément cette partie, de haut en bas et d^arrière en avant,

etje commençai l'incision un peu en arrière aân d'y comprendre l'oriflce interne de la fistule.

Une semaine après, autre incision plus profonde. Le gros cathéter d'étain passait désormais sans le moindre effort. A partir de ce moment, l'urine cessa de passer par la fistule, qui se ferma d'elle-même. Pour consolider la guérison, je m'attachai ensuite, un mois durant, à faire cicatriser séparément les lèvres de la plaie et à rétablir la souplesse et la dilatabilité des tissus indurés que j'avais divisés.

TrAlt«Bi«nl conséciilir de l'nr^lhrotomle iBlerne.

— Dans tous les cas d'nréthrotomie interne, lorsque des tissus indurés ont été divisés profondément, il faut insister sur le traitement consécutif, tel que je l'ai exposé dans le premier volume de mon Traité pratique. J'emploie de préférence une bougie métallique, assez grosse pour remplir l'urèthre, sans le distendre douloureusement. Je L'introduis j usqu'au Col de la. vessie, et, en la retirant, par -un mouvement de bascule qui porte son extrémité en bas Vers le rectum, j'appuie fortement cette extrémité contre la face inférieure de l'urèthre sur laquelle a été pratiquée l'incision ; en répétant cette manœuvre tous les deux jours, j'allonge et distends les tissus rigides qui formaient le rétrécissement, et qui recouvrent à la longue leur élasticité normale (1).

C'est ainsi que je traite les fistules urinaires simples résultant d'une coarctation uréthrale. 11 suffit, en général, de faire disparaître les dernières traces du rétrécissement et de rendre au canal sa souplesse naturelle, pour que l'urine reprenne son cours. C'est là un résultat pratique définitivetnent acquis.

{() Traité pratique, t II, p. 443, 3' Mit.

Il ne faut pas se borner, comme c'est l'usage général, à dilater la coarctation et à l'inciser au besoin, de manière à introduire une grosse sonde. Le point essentiel est d'assouplir les parois du canal à l'endroit malade, et de les rendre aussi élastiques et dilatables que le reste du canal. A cette condition seulement on complète le traitement des coarctations organiques; et ce n'est qu'à cette condition que, dans les cas de coarctation avec fistule, celle-ci se ferme définitivement, après que l'urine- a repris son cours normal.

Il y a, bien entendu, des exceptions. On ne réussit pas toujours, et la cause de l'insuccès n'est pas toujours manifeste.

Il est des rétrécissements fibreux, durs, avec nodosités, qui résistent à tous les moyens connus. Les parois du canal restent épaisses, rigides. On a beaucoup de peine à faire passer une sonde ; et, quoi qu'on fasse, l'urine continue de passer par la fistule.

Il y a des fistules avec perte de substance à l'orifice interne, ou avec lésion grave à la partie profonde de l'urèthre. Il n'est pas facile de constater ces désordres ; la plupart de ces fistules sont incurables.

Les fistules anciennes, dont les embranchements ont labouré la plus graftde partie du périnée, celles qui s'étendent au loin, à la partie interne des cuisses, aux aines, à l'hypogastre, aux lombes, à la paroi antérieure de l'abdomen, etc., résistent le plus souvent à tous les moyens dont l'art dispose. Cependant, on a vu des cas extraordinaires de guérison, qui doivent encourager les praticiens dans le traitement de ces lésions graves.

béformatlon de« tlfl«a« par les ll«tale«. — La

tuméfaction et l'induration des tissus s'observent principale-

ment dans les cas de fistules urinaires avec embranchements et orifices externes multiples.

Les tissus, envahis par l'urine, forment souvent des masses énormes, d'une grande dureté, et qui changent extérieurem^it rétat normal du périnée, du scrotum et des r^ons ToisineB qui sont englobées dans la masse.

Ces cas sont en génà^al plus efihtyants que graves, surtout lorsque Tinfiltration de l'urine s'est circonscrite. Il suffit alors de placer une sonde en permanence dans TurèUire, pour faciliter l'écoulement des urines, ou de rétablir le libre passage du canal par tout autre moyen, pour que les accidents disparaissent; la tumeur se ramollit et s'affaisse, les parties reviennent en très-peu de temps à leur état primitif.

Quelques malades ne supportent pas les sondes à demeure le temps qu'il faudrait pour que l'effet désiré se produisît Chez d'autres, l'infiltration urineuse continue malgré la sonde. C'est alors surtout que l'uréthrotomie interne, par des incisions longues et profondes, produit d'excellents résultats. La division des tissus par l'uréthrotome empêche leur rétraction, condition importante pour hâter la guérison.

Opératloiis InntUes. — Les succès ^e ce genre y trop peu recherchés malheureusement, étonnent les jeunes chirurgiens, et même quelques chirurgiens expérimentés, qui, adoptant dans les cas analogues une pratique exceptionnelle, n'hésitent point à renouveler une série d'opérations décrites par quelques vieux auteurs, et qui consistent à inciser longuement et profondément les trajets flstuleux, et même à exciser les masses de tissus indurés qui les entourent.

Ceux qui suivent une telle pratiqué commencent par traiter la fistule; au Heu de s'occuper tout d'abord des obstacles que l'on rencontre dans l'urèthre , c'est-à-dire de la cause

FISTULES URINAIEES SOUS-PUBIENNES 5i9

même des désordres. On pratique de larges débridements, quelque longs et nombreux que soient les trajets âstuleux, jusqu'à fendre le scrotum dans toute sa longueur, et tout le périnée. On ouvre même de larges gouttières remontant jusqu'au devant du pubis.

Ces débridements doivent aller jusqu'à l'orifice interne de la fistule, c'est-à-dire jusqu'à l'urèthre, et atteindre tous les «Dabranchements se^ndaires. € Le premier efiet de ces incisions, dit un auteur, est, comme on le comprend, d'ouvrir à l'urine une voie d'écoulement tellement large que tous les accidents de la rétention cessent immédiatement. De plus, les incisions multipl^ pratiquées dans les tissus indurés et chroniquement enflammés, sont, d'un commun accord, très-aptes à favoriser la résolution des engorgements dont toutes les parties molles du périnée sont atteintes depuis longtemps. » Afin de prévenir des accidents graves, et en particulier, Tinfiltration, l'auteur cité croit qu'il est indispensable d'associer aux incisions la cautérisation au moyen du fer rouge, ajoutant que cette cautérisation doit être faite avec énergie, et de manière à n'épargner aucun point. On a été dans quelques cas, jusqu'à éteindre douze à quinze cautères dans les anfractuosités de la plaie.

Telles sont ces opérations justement qualifiées d* autopsies véritables swr le vivant^ que M. Bonnet (de Lyon) a exposées à la Société de chirurgie de Paris en 1855 (1).

Je ne puis que répéter ici ce que j'ai écrit dans mon Traité pratique (2) : De tels procédés ont pu réussir, puisqu'on annonce des succès; mais les accidents et les dangers que la* raison fait craindre à leur suite, doivent détourner tout Z5hi-

(1) Gazette des hôpitaux^ 8 et il septembre 1855.

(2) Tome H, p. 450, 3» édit.

rurgien prudent d'y avoir recours avant d'avoir acquis la certitude de l'insuffisance de tout autre moyen plus rationnel et plus pratique.

Nous avons dit que les fistules provenant d'abcès dans l'épaisseur des parois vésicales se ferment souvent d'ellesmêmes en peu de temps, à mesure que la vessie reprend ses propriétés organiques, et que ses fonctions s'exercent régulièrement. On voit persister au contraire celles qui surviennent après la taille ou la ponction sus-pubienne.

H y a là une circonstance notable, que nous retrouvons dans les fistules sous-pubiennes. Celles de ces fistules résultant de la cystotomie pratiquée par n'importe quel procédé, sont très-difficiles à guérir; tandis que les ressources de l'art sont très-efficaces pour les fistules résultant d'infiltrations urineuses , d'abcès étendus , et de désordres si graves en apparence qu'ils semblent défier tous les moyens de traitement.

NOTES COMPLEMENTAIRES SUR LA LITHOTRITIE

RÉFIiEXIOUiS COnPLÉMEIVTAIRES SUB LES ftVATBE SÉRIES DE CAS SIMPLES

Première série. — Deuxième série : pierre moyenne de 2 à 4 centimètres. — Troisième série : grosses pierres. — Quatrième série : cas compliqués. ♦

En exposant les principaux temps de la manœuvre opératoire dans la série des cas simples, j'ai fait connaître les applications possibles dé la lithotritie. Ces cas forment quatre catégories.

Preintére série. — Dans la première, toute la maladie se réduit à une petite pierre que Ton brise au moyen du

522 APPENDICBS

trilabe on dulithoclaste par une manœnvre simple^ facile et sûre (1).

Le» débris du calcul sont expulsés avec Turine. L'opération est bien supportée et ne provoque point d'accidents graves. Les symptômes du mal disparaissent, le bien-être reparait; et l'on s'assure par une dernière exploration qu'il ne reste pas dans la vessie trace de corps étranger. A la suite du traitement, la santé se maintient. Tel est le résultat ordinaire de la lithotritie appliquée selon les règles et dans de bonnes conditions. Le traitement ne dépasse guère huit ou quinze jours.

On a cherché à amoindrir ces succès incontestables. Il suffit pourtant de considérer la nature des cas, très-simples, les conditions favorables où se trouve l'opérateur, en possession d'ailleurs de moyens éprouvés, pour admettre les bons effets de la méthode, si bien étabhe par la pratique journalière.

En effet, on connaît ici la capacité de la vessie par la quantité d'urine rendue à chaque miction et surtout par la quantité de liquide injecté; et l'on obtient avant l'opération l'insensibilité des surfaces sur lesquelles il feut agir. De plus, une .exploration préalable a constaté le petit volume de la pierre, l'état satisfaisant de la vessie et la cause unique du

(1) Les chirurgiens qui prétendent qu'on ne réussit pas également par remploi des deux instruments, commettent une erreur cent fois reproduite. Ces chirurgiens ne peurent se rendre compte de rappUcaiion de cet instrument, faute d'en bien connaître le mécanisme. Ayoc des éléments de comparaison entre les manœuvres^ par les deux instruments, ils reconnaîtront que si la pierre 'est écrasée plus aisément au moyen du lithoclaste. elle est en revanche plus sûrement saisie par le trilabe, k can<^e de la disposition de ses branches. Il est évident qu'une pince trilabe dont on rapproche les branches tend à ramener vers le centre le corps qu'on ybuI maintenir et ^xer^ au lieu que la pince bilabe le pousse au d^ors, 9*11 n'a pas été bien exaetement saisi par le mUlen.