INJECTIONS PRÉALABLES

L'essentiel est de savoir si dans une pratique rationnelle les injections préalables sont utiles, et de les pratiquer suivant les règles quand elles sont indiquées ; car il n*est pas indifférent d'opérer suivant l'un ou l'autre procédé.

Assurément on peut appliquer la lithotritie • sans faire une injection préalable, toutes les fois que la pierre est moyenne, et la vessie peu irritable, lorsque sui^tout, au moment de l'exploration ou de l'opération, le malade n'a pas uriné depuis une heure ou deux, j'introduis immédiatement ' le lithoclaste ; cent fois on m'a vu procéder de cette manière soit à l'hôpital, soit dans la pratique particulière ; mais il m'est arrivé, en procédant de cette manière afin d'abréger, de ne pas trouver dans la vessie un espace suffisant pour la manœuvre, et les malades en ont souffert. On ne saurait donc vouloir généraliser le procédé, comme on essaya de le faire il y a quelques années, et comme on le propose encore aujourd'hui.

Toutes les fois que la vessie ne contient pas une quantité d'urine suffisante, l'injection devient une nécessité; elle rend la manœuvre plus facile, plus sûre, et surtout moins douloureuse ; elle écarte les dangers.

Les chirurgiens qui renoncent aux injections préalables prescrivent aux malades de ne pas uriner en attendant le chirurgien ; il y en a peu qui puissent résister à des besoins pressants, et même alors ils se placent dans un état d'agitation qui n'est pas favorable à l'opération.

Si la vessie est vide au moment où le chirurgien arrive, celui-ci attendra que les reins aient envoyé assez d'urine pour écarter les parois vésicales, ou il opérera à sec ; mais la manœuvre est longue, difficile et pénible alors, elle peut aussi devenir dangereuse.

En insistant sur l'emploi des injections, je suppose qu'on se conforme pour les pratiquer aux exigences de chaque

cas. Le liquide doit être introduit avec lenteur, sans secousse; rinjection doit être stu^ndne dès que le bescnn d'uriner se manifeste* L'opération est simple, Êtcik; mais elle demande beaucoup de précautions.

Si l'on agit autrement, > surtout dans les cas de conÉractilité de la vessie, de mazii^ à distendre brusquemefit les parois vésicales, le malade souffrira, surtout si Ton ne tient pas compte de ses sensati(ms et si l'on yeut injecter une quantité ' de liquide plus grande que la capacité de la vessie.

J'ai cité dans le TteiMè pratique, p. 44, deux cas de ces injections forcées, qui ont entraîné la mort. Toutes les fois que la vessie se contracte avec force, il faut redoubla* de précautions.

Au moment où la sonde franchit le col vésical, on adapte la seringue à la sonde; et l'œi pousse l'injecticm avec une grande lenteur, pour que l'urine qui est dans la vessie se sorte pas. Dès que le besoin d'uriner se feit sentir, on s'or- Dans certains cas }dus graves, ces précautions ne suffisent point. L'injection est r€3,6tée ainsi que l'urine; la surface vésicale vient s'appliquer avec f(Hx;e sur le bec de la sonde et sur la pierre; et le moindre mouv^nent devient douloureux. Il faut s'arrêter, en attendant qu'une nouvelle exploration puisse être pratiquée, si toutefois le chirurgien n'a pas reconnu la possibilité d'opérer par la lithotritie.

Ces cas, sur lesquels j'ai insisté dans un autre ouvrage (1), sont quelquefois des plus embarrassants.

Pour peu que le chirurgien manque d'expàrience, il fera bien de renoncer à la lithotritie et de recourir à la taille, dont Tapplication n'exige pas des connaissances préalables aussi précises.

(i) Voir TtcM de la LUhotrltUy p, 47.

INJECTIONS PREALABLES 539

Quand la vessie est inerte et d'une grande capacité, il feut laisser l'urine s'écouler par la sonde; on introduit ensuite une quantité détQrnynée d'eau, de manière à connaître l'exacte capacité de l'organe. H est évident que la capacité de la vessie ne peut être connue, lorsqu'on opère sans injection; car on ne sait pas au juste la quantité d'unne que Torgane contient ou peut contenir. (Voir les Ajhplications de la Lithotritie aux cas d'inertie de la vessie.)

HOBCEIiIiBMBIVT. de UL PIEBBE DiàNS MJL VB8SU

PAB L'VBATHBE

Le morcellement de la pierre dans la vessie par les instruments lithotriteurs est l'un des temps les plus Êtciies et les moins douloureux de Topération. Comme la mécanique et la chirurgie interviennent également ici, les moyens ont été multipliés et variés à rinfini, mais d'après une méthode vicieuse. Je me bornerai à mentionner les instruments de M. Heurteloup, dont j'ai indiqué les principaux dans deux endroits de ce Uvre {Choix des moyens et Cator logue^ compartiments n<»' 1 et 2). Je rappellerai seulement les principaux de ceux dont on se sert.

Mais je dois, auparavant, présenter quelques considérations préliminaires.

Il ne faut pas perdre de vue qu'au inoyen du trilabe la pierre ne peut être morcelée que par le procédé de l'écrasement, précédé ou non de la perforation, et que je n'ai jamais opéré (fune autre manière.

En 1828, M. Heurteloup mit sous les yeux de l'Académie des sciences une collectioh d'instruments soi-disant perfectionnés, qui devaient nous « faire connaître toute la puissance de l'art pour le broiement de la pierre, renverser tout ce qui avait été fait en Jithotritie, établir cette belle opération sur de nouvelles bases, et conduire à de brillants ré-

sultats. »

L'auteur de tous ces perfectionnements faisait admirer le mandrin à virgule, la pince servante, la maîtresse pince, les forets à couteau, le brise-coque, et surtout l'évideur, par l'emploi duquel une grosse pierre devait être réduite en poudre en une séance.

Ces promesses n'eurent point d'effet. Les moyens nouveaux, dont on faisait mystère , ne supportèrent point l'épreuve de la pratique ; le prestige s'évanouit, et, finalement, le bénéfice net de toutes ces découvertes fut une somme d'argent accordée à l'auteur. Les prôneurs de ces nouveautés, emportés par un zèle indiscret, furent victimes d'une mystification (1).

(1) Voir mes remarques sur le rapport de la Commission du prix MontyoD pour 1828. Revue médicale, juillet 1828. — Les Troisième et Cinquième Lettre sur la Lithotritie, p. 82. — Traité de la Lithotritie, p. 448, 449.

Od peut rapprocher de ce fait ce qui s'était passé en Angleterre en 1793. Aussi bien s'agit-il, dans les deux cas, d'un moyen de détruire la pierre. Une demoiselle anglaise croyait être arrivée à dissoudre la pierre dans la vessie, par un remède dont elle faisait mystère. Elle s'adressa au Parlement pour obtenir une récompense. M. Heurteloup, qui était en possession d'instruments d^une puissance infaillible pour le broiement de la pierre^ les présenta à l'Institut de France pour avoir aussi une récompense. Le Parlement anglais désigna vingt-deux commissaires pour examiner le remède de mademoiselle Steph^ns; l'Institut n'en donna que neuf à M. Heurteioup. Dans les deux cas, la récompense fut décernée avec éclat : mademoiseUe Stepbens obtint 500 livres sterling ; M. Heurteioup reçut 5,000 francs. Le remède de la demoiselle anglaise eut un sort analogue à celui des instruments du chirurgien français : la lumière du grand jour lui fut fatale. Grand fut l'enthousiasme des commissaires de l'Institut ; mais il n'égala point celui des prôneurs de mademoiselle Stepbens : « Aucun calcul, dit Percy, ne devait méconnaître la'puissance des remèdes Stepbens. Ils eurent pour apologistes les premiers médecins de France et d'Angleterre^ et ils en trouvèrent jusque parmi les litbotomistes les plus accrédités; ce qui fait l'éloge do leur cœur et non de leur raison. Avec quel plaisir^ avec quel confiance on buvait le merveilleux dissolvant, qui n'était, comme on sait, qu'une eau de chaux préparée t Au moindre flocon, à la moindre mucosité un peu concrète que charriait Turine^ on criait au

CIVIALE. 35

mA APPENDICES

En 1832, M. Heurteloup proposa le système de la p^cus- ^on. En le présentant à TAcadémie des sci^ices, un habQe physiologiste ne trouvait pas d'expressions pour payer à l'auteur de ce système un juste tribut d'ék^es. Mais on n'avait pas oublié qu'un enthousiasme analogue s'était produit en 1828, au sujet d'un autre travail de l'^itear ; la réflexion vint, et Dupuytren lui-même crut devoir tempérer le zèle de son coliègue : « Je ne vous cache pas, écrivait-il à M. Heurteloup, que cette raison est celle qui m'empêche de me décider tout à fait en faveur de cette manière d'opéré. Si vous pouvez trouver le moyen de substituer à la perctissiony qui exige tout cet appareil d'instruments, une force de pression qui put en dispenser... je proposerai immédiatement à là commission die vous décerner le grand prix (1). >

L'auteur ne trouva point cette force de percussion, et reçut un prix ordinaire. Il s'est tenu à la percussion jifâqu'à sa dernière heure.

Sans doute la percussion peut être appliquée dans certains cas rares ; mais les successeurs de Dupuytren, plus confiants que ce chirurgien célèbre, ont aveuglément adopté le percuteur et ses accessoires, non sans tomber dans des exagéra-

miracle; c'était la pierre qui se fondait, c'étaient ses débris qui s'en allaient; et tel fut l'incroyable engouement des gens da monde, et même de quelques hommes de Tart^ que les instruments consacrés à la lithotomie furent proclamés désormais inutiles et mis en interdit; qu^on leur fit dérisoirement leur procès, et que par une sentence, moitié comique, moitié sérieuse, il leur fut enjoint de se cacher pour toujours. » Bapp, à VAcod, roy. des Sciences sur le nouveau moyen du docteur CiviaJe, etc. Paris, 1824, in-8, p.lO, H.

L'enthousiasme qu'inspira le mandrin à virgule de M. Heurteloup ne fut pas moindre. Le spirituel chansonnier Désaugiers, sur lequel on en fit l'essai^ fredonnait, dit-on, des airs de yaudeyille pendant Topération ; il est ▼rai que peu de jours après Désaugiers subissait la taille et y succombait.

(il Vo/ir mon Traité de la LUhotrUit, p. 69.

tions qui ont eu pour effet de faire rétrograder Fart de broyer la pierre (1).

Mais il est reste le procédé imaginé par M. Heurteloup pour saisir la pierre en la forçant à venir se placer d'ellemême dans rinstrument, procédé dcmt j'ai fait connaître les vices en traitant de la préhension des pierres moyennes. (Voyez cet article dans la première partie.)

Je ne saurais trop redire combien ce procédé, qu'on a su rendre séduisant, a été nuisible à l'art de broyer la pierre. Or, nous avons vu que, même en 1855, les chirurgiens les plus habiles, le docteur Velpeau et quelques autres, s'y sont laissé prendre en présentant les procédés de M. Heurteloup comme généralement adoptés dans la pratique.

Dans la majorité des cas, les auteurs, en proposant des moyens nouveaux pour broyer .la pierre, ont pensé qu'ils réussiraient à diminuer la durée du traitement, et à détruire la pierre en une séance. Mais ils n'ont pas vu que, dans les conditions où ils le posaient, le problème était insoluble.

Dans toute application régulière de la lithotritie, la pierre est broyée en une séance, lorsqu'elle est petite, au début de l'affection , bref, dans les cas les plus simples. La manœuvre est aussi prompte que facile, la guérison instantanée. Mais ces succès, qui sont le triomphe de l'art, ne peuvent se produire que dans les cas où le calcul est d'un petit volume et d'une médiocre consistance. On peut alors le détruire en quelques minutes.

Chercher un pareil résultat, lorsque, par suite de son volume et de sa dureté, la destruction de la pierre exige un temps

(1) Totr rintroduction de cet ouvrage. — Les travaux de M. Heurteloup, je parle surtout de ceux dont l'utilité est le plus contestable, ont trouvé accueil dans la presse médicale, en France et en Angleterre. Ainsi s'explique la propagation rapide des opinions de ce chirurgien.

5i4 APPENDICES

plus long, c'est dépasser les limites qu'impose rexpérience aux entreprises de l'art. Un praticien prudent et expérimenté n'excédera point ces limites. Et d'ailleurs, fÛt-on en possession d'agents assez puissants pour morceler et broyer une grosse pierre en une séance, quel est le chirurgien qui voudrait les employer? Les essais qu'on a fiaits jusqu'ici ne sont pas encourageants.

Les séances prolongées donnent lieu, on le sait, aux plus graves désordres qui aient été signalés. D'autre part, l'accumulation dans la vessie, plus ou moins contractile, d'une masse pierreuse a des inconvénients non moins graves, puisqu'on est parfois obligé de recourir à la taille sans retard. Beaucoup d'opérés en sont morts.

Tous ces procédés, dont on a vanté l'utilité, sont des plus dangereux dans la pratique ; il n'est pas étonnant que tant de moyens successivement, proposés aient été abandonnés. Ce n'est point la peine de s'arrêter à ces vaines combinaisons de la théorie et de la mécanique dont M. Heurteloup nous présenta les prémices en 1828, ainsi qu'on vient de le voir. C'est de la pratique qu'il s'agit ici ; eh bien, la pratique n'a puisé jusqu'à présent ses ressources que dans les moyens propres à exercer la pression.

On ne brise les calculs dans la vessie que sous l'effort de la pression ; les autres procédés admis dans la pratique, tels que la percussion et la perforation préalables sont accessoires; ils n'interviennent que pour faciliter la pression, la rendre plus efficace ou possible, lorsque le calcul est à la fois trèsvolumineux et très-dur.'L'écrasement est le procédé essentiel de la lithotritie ; avant de pulvériser la pierre, il la faut écraser. Ce procédé, je l'ai constamment employé.

WjA I.ITHOTBITIE iàPPLIQIJËE AVU CNFiàlVTS

Ciài«ciJi4.i:tJx (1)

L'art de broyer la pierre n'est pas encore appliqué à l'enfance d'une manière aussi générale qu'aux autres âges de la vie. Des chirurgiens très-habiles, entre autres, déclarent n'avoir jamais appliqué cette méthode avant l'âge de la puberté, s'appuyant sur ce que l'opération de la taille réussissant très-bien chez les enfants, il n'y a pas lieu de changer de système, et que les jeunes calculeux ne sont généralement pas dans des conditions favorables à la nouvelle méthode.

Le succès de la cystotomie, chez les enfants de 1 à 14 ans, succès sur lesquels on ne cesse de s'appuyer pour assurer qu'il n'y a pas de raison de recourir à la nouvelle méthode, sont-ils réellement aussi décisifs que le disent quelques modernes, en réunissant de petites séries de cas de choix, procédé auquel on a trop souvent recours, bien qu'il trompe toujours ?

J'ai extrait de mes recherches statistiques un tableau indiquant les résultats de la taille à cet âge. Sur 540 malades dont l'âge est parfaitement indiqué, et qui réunissent toutes

(i) La pierre est très*commuae chez les enfants, ainsi que le constate nn tableau de statistique. Dans un grand npmbre de cas, les signes de la pierre manquent, et Von ne s'occupe, en général, que des troubles de la miction et de l'incontinence d^urine. Trop souvent on laisse prendre à la pierre un dôyeloppement considérable.

les conditions désirables d'authenticité (il s'agit de faits recueillis de 1820 à 1830 dans les localités que j'ai fait connaître), sur 540 cas, je trouve 396 guérisons complètes, 19 fistules, 14 incontinences d'urine, 2 récidives et 109 morts; proportion bien différente, comme on le voit, de celle qu'on a cherché à établir par des faits incomplets, recueillis autrefois dans les pays lointains, et jetés, pour ainsi dire, au hasard dans quelques tables d'obsenrations que le docteur Dolbeau a réunies.

Dans un relevé que publie le Moniteur des sciences, 13 septembre 1860, on voit que sur 42 opérés par M. Guersant à l'hôpital des Enfants de Paris, on compte 34 guérisons, dont 2 avec persistance d'une fistule ; 8 morts, dont 4 par suite de l'opération, et 4 de maladies intercurrentes.

D'après les chiffres donnés par M. Crosse, on trouve 271 opérés de 1 à 10 ans ; 252 guéris, 19 morts, sans compter les infirmités. Durée du traitement, 34 jours.

Ce qui frappe surtout dans ces relevés, ce sont les suite» de l'opération chez les malades qui ont survécu.

On dit que l'indocilité des enfants et la petitesse de l'urèthre sont des conditions qui doivent faire renoncer à la lithotritie.

J'ai démontré, depuis longtemps (1), que ces obstacles ne sont pas sérieux et qu'on s'en est considérablement exagéré la portée. Les faits pratiques dont j'ai publié les détails et ceux en plus grand nombre qu'on a observés depuis, prouvent qu'on opère aisément les enfants les plus indociles, et que l'urèthre, quelque petit qu'il soit, est assez dilatable pour admettre les instruments déliés dont nous nous servons, et

(1) Traité de la Lithotritie, p- 266 et suiy.; Troisième Lettre m la Lithotritie, in-S, 1831.

ENFANTS CALCULEUX 4^7

qui suffiseat pour morceler la pierre. Si ces instruments n'ont pas une grande puissamce, il ne faut pas perdre de vue que les calculs sont en général très-petite, et qu'il ne £siut pas un grand effort pour les morceler.

Ainsi, quoi qu'on dise, la lithotritie est applicable aux enfants et doit être préfisrée à la taille lorsque le calcul est très -petit.

On le voit, les objections sont détruites par le ralsonnement et l'expérience; mais elles ont acquis une certaine valeur sous des plumes autorisées. Je me contenteraà de faire observer qu'il ne serait ni humain ni raisonnable de vouloir priver cette classe intéressante de calculeux des bi^aits de la lithotritie, sous prétexte de quelques difficultés d'application et de quelques circonstances dont on s'exagère évidemment la portée. La question est d'ailleurs jugée. ,

Depuis 1826, j'ai c^éré un très-grand nombre de calculeux, de trois ans et au-dessus, et de plusieurs desquels j'ai publié l'observation dans ma troisième lettre ne 1831, et dans le Traité de la lithotritie j en 1847, pages 276 «t suÎTantes ; et j'ai presque toujours réussi, ce qu'il faut attribuer à ce que je n'applique cette méthode qu'aux cas de petite pierre, et aux précautions que j'ai fait connaître, afin d'empêcher l'accumulation et le séjour des débris pierreux dans l'urètbre.

L'un des opérés, âgé de trois ans et demi, portait une pierre d'acide urique, de structure lamellée, tf ès-compacte, de 3 centimètres de long sur 2 centimètres et demi de large et 2 centimètres d'épaisseur. La vessie se contractait avec tant de force, que chaque émission d'urine était accompagnée de la chute du rectum et de douleurs tellement vives que l'existence de l'enfant devenait insupportable.

Cette pierre ne devait pas être attaquée par les procédés de la lithotritie.

548 APPENDICBS

Avant d'entreprendre l'opération, je . détermine avec soin le volume du calcul. S'il ne peut pas être détruit en trois ou quatre séances très-courtes, je pratique la taille, et j'agis de la même manière s'il y en a plusieurs.

On ne connaît pas exactement le résultat de toutes les opérations de lithotritie dans cette classe de malades. Voici, d'après M. Dolbeau, les résultats de la pratique de M. Guersant : 21 opérations, 18 garçons et 3 filles, 12 guérisons, six morts, deux de l'opération, quatre de maladie intestinale, 3 qui ont été taillés.

On ne peut rien conclure de faits présentés de la sorte. L'opinion du chirurgien lui-même n'est pas arrêtée. D'abord, il disait qu'il ne fallait litbotritier que les malades dont Topération serait terminée en une séance. Depuis 1849, il parait qu'il a étendu de beaucoup le cercle de ces opérations, sur les remarques de M. Dolbeau qui a lithotritie lui-même à l'hôpital des Enfants, et avec beaucoup de succès, un enfant de sept ans.

Ces résultats contrastent d'une manière si notable avec ceux que j'ai observés, qu'il doit y avoir une erreur. Aussi, je n'indique ces faits qu'à titre de renseignements.

Sous le rapport de l'application, la pratique de M. Guersant à l'hôpital ne paraît pas tout à fait irréprochable-, c'est ce que prouverait au besoin la série des accidents qu'il a accolés à la lithotritie.

On a successivement présenté une infinité de motifs pour et contre l'application de la lithotritie aux enfants; les uns et les autres ont peu de valeur, ainsi que je l'ai démontré dans mon Traité de la lithotritie, p. 266 et suiv.

Ce qu'il y à de parfaitement établi, c'est que la lithotritie est applicable aux enfants , et comme elle donne, toutes

ENFANTS CALCULBUX 549

choses égales d'ailleurs, plus de certitude de guérir que la cystotomie, c'est à elle qu'il faut d'abord recourir. Elle réussit d'autant mieux que la pierre est plus petite.

1° La petite capacité de l'urèthre est le point sur lequel on s'est le plus arrêté, mais avec exagération. Ce qui est vrai, c'est que les petits instruments qui doivent être employés ne peuvent détruire qu'une petite quantité de la pierre à chaque séance, ce qui rend l'opération beaucoup trop longue.

2° Lorsque la vessie est inerte, les fragments de pierre, au lieu d'être expulsés avec l'urine, comme cela a lieu ordinairement, restent dans le viscère ; il faut les retirer par les procédés de l'art, ce qui présente des difficultés sérieuses, et prolonge le traitement au delà des limites ordinaires.

3*^ L'urèthre de l'homme n'est pas également large et dilatable dans toutes ses régions ; l'élasticité de ses parois varie surtout suivant l'âge des individus. Il est constaté que chez les enfants le col vésical et la partie profonde de l'urèthre peuvent se dilater considérablement et admettre des calculs entiers ou morcelés, que les autres parties du canal ne laisseront pas sortir, ce qui constitue l'arrêt du fragment de pierre dans l'urèthre, accident quelquefois très-grave par ses effets immédiats et surtout parce qu'il est le point de départ d'une série de désordres, et il est d'autant plus à redouter, que la vessie se contracte avec force.

Danser de la métlioïKe (1). — Il est prescrit d'appliquer l'art de broyer la pierre aux enfants lorsque la pierre est petite et peut être détruite en une ou deux séances ; à ces conditions, la méthode réussit parfaitement ; je l'ai souvent appliquée et avec succès.

(1) Voy. ma Troisième Lettre et moa Traité de la Lithotritie, p. 340, où ces faits sont exposés, ainsi qae les procédés à mettre en usage.

Chercher à détruire ime grosse pierre par ce proeédé chez les ennes enfants, c'est s'exposer aux. pins gravea mécomptes, La question prïacipale de la [s^tiqne est de savoir où il fant s'arrêter.

Cette qHestiou, dont on s'est exagéré les difficultés, est en réalité fort simple lorsqu'on procède r^ulièrement à l'eni' ploi des ressources dœit l'art di^iese.

On sait que lee moyens ordinaires d'exploration pour la vessie ne suffisent pas, en général, pour déterminer avec précision le yolume et la dureté des [Herres vésicales, et qu'il tant néoessalremmt recourir à d'autres proches dod l'atilité est aujourd'hui reconnue.

J'ai indiqué la manière de procéder pour la. déterminati(Hi des cas dans le compte rendu de 1862.

NOTE SUR inV NOlJ¥Ei^U BRISE-PIERRE (1)<

De tous les temps, les cystoto.mistes se sont préoccupés avec une grande sollicitude d'une éventualité qui n'est malheureusement point rare et qui peut compromettre la vie du malade et la réputation de l'opérateur : je veux parler des difficultés, de l'impossibilité même d'extraire une grosse pierre par l'ouverture trop souvent insuffisante que l'on pratique au périnée ou à Thypogastre. C'est là un des grands malheurs qui se présentent souvent dans la pratique chirurgicale, et qu'on a observés tout récemment à Paris. Afin de le prévenir, on â proposé divers moyens : les uns sont les tenettes elles-mêmes, plus ou moins modifiées, auxquelles on a ajouté de grosses dents ou des coupants propres à diviser, à écraser la pierre par la pression qu'on exerce avec la main seule ou armée d'une puissance accessoire ; les autres, compliqués, sont de véritables machines plus ou moins ingénieuses, mais d'une application généralement impossible. On a renoncé aux uns et aux autres.

En 1824 et^n 1835, je fis exécuter deux appareils particuliers, sur les modèles des instruments lithotriteurs droits^

(I) Communiquée au conseil d'administration de rÂcadémie de môdec' \e, et paraphée par son président, M. Robinet, le 29 octobre i861.

et courbes. Us m'ont servi à fetire quelques expériences : j*y ai renoncé.

Cependant, il m'a toujours paru possible de combler cette lacune de la pratique chirurgicale ; tel est le but de l'appareil que j'ai l'honneur de mettre sous les yeux de l'Académie. Il m'a satisfait au point de vue mécanique , mais c'est à la pratique à le juger définitivement.

Dans des expériences variées, j'ai réussi à saisir et à morceler des pierres d'un volume et d'une dureté variables, et j'ai reconnu que celles d'une forme ovoïde ou sphéroïdale sont les plus fevorables.

Cet appareil est composé de deux parties, dont l'une suffit quelquefois pour terminer l'opération. C'est une tenette un peu différente de celles dont on se sert généralement.

L'extrémité libre de chaque branche forme crochet, et la partie courbe de l'une se place au devant de l'autre lorsqu'on les rapproche. Cette disposition, qu'on trouve dans mes trilabes et mon premier brise-pierre (1), offre l'avantage de fixer très-solidement la ^erre sans s'exposer à forcer ou à briser l'instrument.

Ici, tout l'effort de la manœuvre est supporté par le crochet des branches, qui résiste toujours, même avec les petites tenettes applicables aux enfants.

A la portion extra-vésicale, un peu en avant de la jonction, les branches de la tenette présentent une légère courbure pour les besoins de la manœuvre ; mais elle ne nuit en rien pour saisir la pierre. Sur la concavité , le bouton de jonction fait une saillie de 8 à 10 millimètres, servant de support à une douille mobile. #

Depuis le bouton jusqu'aux anneaux, les branches sont aplaties et beaucoup plus fortes que dans les tenettes ordi-

(0 Delà lUhotntie, i827, pi. V,

naires, ce qui fait 'paraître Tinstrument plus volumineux ; mais, à ne voir que la portion qui pénètre dans la vessie, il n'y a pas de différence notable.

Par l'emploi des nouvelles tenettes, les divers temps de la manœuvre pour saisir la pierre ne diffèrent pas de ce qu'on fait avec les tenettes anciennes ; et tout chirurgien qui connaît la cystotomie peut, sans études préalables, se servir des unes et des autres avec la même facilité.

Les crochets des branches ne s'opposent pas à ce que la pierre soit saisie; ce n'est jamais par l'ouverture antérieure qu'elle pénètre dans l'instrument. Mais, je répète, qu'une fois saisie, la pierre est plus solidement fixée avec les nouvelles tenettes qu'avec les anciennes.

Il n'y a pas de raison pour que les douleurs de la manœuvre différent dans l'un et l'autre cas.

L'immense avantage que présentent les nouvelles tenettes, c'est qu'on peut leur adapter un appareil qui fournit le moyen de morceler la pierre lorsque l'extraction en est difficile ou impossible. Cet important résultat est obtenu par l'emploi de la deuxième partie de mon appareil, qu'on ajoute à la tenette pendant l'opération, au moment où les diflîcultés se présentent, sans rien changer, sans lâcher la pierre, et sans une grande perte de temps.

Cette partie accessoire est formée de plusieurs pièces : d'abord une forte tige plate, allongée, avec des croisillons qui embrassent et maintiennent les branches de la tenette ; et le tout est solidement fixé au moyen d'une forte vis de pression en arrière; cette tige est courbée en haut en forme de crochet, et cette portion recourbée est percée d'une large ouverture arrondie, pour l'introduction des perforateurs. Sur les côtés de cette ouverture est placé un écrou brisé qui fonctionne ou reste muet, suivant le besoin ; on y a recours seulement lorsqu'on se sert du foret à vis conique.

55i APPENDICES

 la même extrémité et à sa face inférieure^ est adaptée une petite pièce, présentant une ouverture carrée, dans laquelle s'engage la tige d'un support pour la perforation avec l'archet Cette tige est fixée au moyen d'une vis de pression.

n y a deux perforateurs : un simple, se terminant par une pointe acérée ; à l'autre extrémité est fixée une poulie qui limite au point voulu l'introduction de l'instrument et reçoit la corde de l'archet. L'emploi de cet instrument exige un support spécial dont j'ai parlé, et auquel sont ajoutés un pivot et un poussoir dont l'acticm est réglée au moyen d'une vis.

Le perforateur à vis conique se termine intérieurement par une poignée qui en limite aussi l'introduction, et la portion de la tige qui seule est taraudée dans l'étendue de douze centimètres. C'est sur ce taraud que fonctionne l'écrou brisé.

La vis conique suffit pour faire éclater immédiatement les pierres ovoïdes ou sphéroïdales d'une dureté moyenne ; mais il est généralement préférable, surtout dans les cas de pierre plate, de pratiquer d'abord une perforation dans laquelle on engage ensuite la vis conique.

Qu'on se serve de l'un ou de l'autre perforateur, il faut, ep commençant, que la pointe du foret agisse feiblement et lentement sur la pierre ; c'est le moyen le plus sûr de ne pas s'éloigner du point central et d'obtenir un morcellement pins complet.

Mais lorsque* l'instrument a pénétré dans la pierre de quelques millimètres, on peut, surtout lorsque le calcul est très-dur, faire agir fortement le poussoir, et la perforation devient trèsrrapide.

Après les détails qui précèdent, il est très-facile, lorsqu'on

a l'appareil sous les yeux, de se rendre compte de la manœuvre. Le chirurgien introduit la tenette, et, après avoir saisi la pierre, il rapproche les branches de l'instrument, il place le croisillon et le lèffe à lui, et dès qu'il cesse de cheminer sur les branches, il le fixe au moyen de la vis de pression; puis, à l'aide de la main gauche, il prend et fixe l'appareil ; au besoin il est aidé par un assistant.

De la main droite il prend le perforateur, l'introduit jusqu'à la pierre, et suivant qu'il veut la £aire éclater immédiatement ou pratiquer une perforation préalable, il se sert de Farchet ou de Técrou brisé, en procédant comme je viens de le dire.

Lorsque la pierre est très-dure, le chirurgien doit employer beaucoup de force pour faire avancer la vis conique. Par le seul fait de la manœuvre, la pierre est poussée en avant et tend à s'échapper. Afin de la mieux fixer et de proportionner la résistance de la tenette à la force qui pousse le calcul, on desserre la vis du croisillon, et comme celui-ci est fortement attiré en arrière par l'action de l'écrou, ses agrafes coulent sur les branches et tendent à les rapprocher de plus en plus.

Vient le moment où la pierre éclate ; le chirurgien en est averti par un manque de résistance, quelquefois il entend un bruit de bris ; mais il ne sait pas de quelle manière et dans quelle proportion s'est opéré le morcellement. Il se débarrasse de l'appareil accessoire, et dès que la tenette est libre, il reconnaît à l'écartement que la pierre est encore trop grosse pour sortir. Il faut recommencer une et même plusieurs fois, jusqu'à ce que l'extraction devienne fecile ; il faut ensuite retirer les fragments. L'opération se prolonge comme dans les cas de calculs très-nombreux ; mais le chirurgien et le malade sont préservés, l'un des fetigues, et l'autre des

désordres qu'entraîne presque toujours l'extraction forcée d'une grosse pierre (1).

(1) C'est ce cas qui m'a dôtèrminô à reprendre mes recherches car le casse-pierre.

Le cas doat nous devons rendre compte est dn petit nombre de ceux que la pratique offre de loin en loin, et qui sont le sujet d'un haut enseignement pratique.

M. le comte D., sexagénaire, souffrait de la pierre depuis un grand nombre d'années; mais, ignorant la cause de ses souffrances^ il avait eu recours à un grand nombre de médications plus ou moins sédatives, qui avaient procuré du soulagement, mais pour quelques jours seulement.

Fatigué de ces oscillations et du retour opiniâtre des douleurs, M. le comte se rappelant que M. Rayer, qu*il avait consulté il y a trois ans, lai avait conseillé de se faire souder, réclama les soins d*un praticien habile qui ne découvrit pas de corps étranger dans la vessie ; il constata seulement, par le conduit anal, que la prostate était tuméfiée. U prescrivît un traitement basé sur cette donnée. Le traitement, longtemps continué, n'ayant pas apporté de soulagement, M. le comte s*adressa au docteur Civiale. Ce chirurgien soupçonna l'existence d'un calcul vésical qui fut en effet reconnu à la première visite.

Après un traitement préparatoire de quelques jours, M. Civiale fit une exploration plus complète qui lui fit connaître que la capacité vésicale était entièrement remplie par une pierre énorme qui envoyait un prolongement dans le col vésical et jusqu'à la partie menbraneuse de l'orèthre. Ce prolongement fut saisi à l'aide d'un instrument fenêtre, et des éclats de la pierre, détachés de sa couche la plus superficielle, furent expulsés ensuite, et l'on constata qu'ils étaient de phosphate ammoniaco-magnésien.

Cette exploration fut douloureuse; cependant le malade la supporta très-bien ; il n'y eut même pas de fièvre à la suite, ce qui détermina M. Civiale à faire une séance de lithotritie; mais il rencontra la môme difficulté pour saisir la pierre, et le malade éprouva la même douleur; mais, cette fois encore, il ne survint pas d'accidents. Le malade était toujours sans fièvre, sans plus de souffrance qu'auparavant et demandant toujours à être délivré du calcul par la lithotritie.

Alors M. Civiale, mieux éclairé par la tentative quMl venait de faire et qui avait amené l'expulsion d'autres fragments même plus voluminenz que les précédents, déclara ^ la famille que sa méthode n*était pas applicable ; il proposa la taille.

Cependant, ne voulant pas assumer sur lui la responsabilité d'une dé-

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terminatioD qui lui paraissait des plus graves^ il demanda une consultation; on hli adjoignit MM. Rayer et Michon, auxquels M. Giviale fil part de ses impressions^ résultant de ce qu^il avait appris du malade, de ses propres observations et des explorations auxquelles il s^était livré. Pour lui il s'agissait d'une pierre très- ancienne, remplissant la capacité de la vessie, au point que le malade était obligé d*uriner toutes les cinq minutes, la vessie ne pouvant pas contenir plus d'une petite cuillerée de liquide.

A Textrémlté inférieure de cette pierre s^étaient formés consécutivement des dépôts phosphatiques au devant desquels le col vésical et même la partie membraneuse de Turèthre s'étaient dilatés au point que ce prolongement pierreux avait acquis un volume considérable ; le tout formait une iDasse remplissant le corps et le col de la vessie et une partie de la portion membraneuse.

M. Giviale ajouta que la litbotritie ne lui paraissait pas applicable^ parce qu'il fallait opérer à sec, et que la manœuvre, pour saisir une pierre aussi ' grosse, serait constamment très-douloureuse, et que le volume présumé de la pierre obligerait de répéter l'opération un grand nombre de fois, d'autant plus que la pierre étant morcelée, la vessie ne conservant pas de liquide, on ne pouvait pas compter sur les flots de l'urine pour faciliter l'extraction des éclats.

Ce malade , dit encore M. Giviale, me parait devoir être soumis à la cystotomie sous-pubienne, malgré les difficultés inusitées qu'elle pourra rencontrer.

Les consultants adoptèrent pleinement les vue's de M. Giviale, et Topération, dont il demeura chargée, fut arrêtée et conclue avec l'assistance de MM. Rayer, Michon, Richard, Casado et Glraldès, chirurgiens de l'hôpital de Malaga, de M. Dacosta, de Rio de Janeiro, et d'un autre médecin.

Les préliminaires et les premiers temps de Topération ne présentèrent rien d'inusité. M. Giviale employa un procédé qui lui est familier dans sa pratique, et qu'il a décrit dans le Parallèle des divers lùoyens de traiter les calculeux, p. ^92, 1836.

On éprouva quelques difficultés à placer le cathéter dans la vessie, entre la pierre et la face inférieure de ce viscère. Dès que la tige du lithotome fut parvenue à la vessie dans la rainure du cathéter, celui-ci fut retiré, non sans peine, et l'incision fut faite avec toute la précision désirable.

G'est dans l'extraction de la pierre que M. Giviale s'attendait à trouver toutes les difficultés. On sentait le corps étranger avec le doigt introduit par la plaie, le gorgeret et la tenette la rencontraient de même avant de pénétrer dans la vessie. Quelque3 efforts pour la refouler en arrière furent inutiles; il fallait ouvrir la tenette dans le trajet même de la plaie, en

Ci VIA LE. 36

avant de la pierre qui était seulement pincée, éconiée, mais non saisie. Heorensemont, cette portion du cateal était fiable ; «ne grande quantité de débris furent détachés et extraite, et par la diminution 4e la masse, et probablement aussi par le reUcbement du col et ragrandissement, an moyen d'un bistouri boutonné, de l'ouvorture première» les tenettes parvinrent dans la cavité véi»ieale et saisirent une grosse pierre, mais en travers ; l'extraction en fut impossible. Une seconde tentative eut le même résultat; mais, à la troisième, la pierre saisie le plus favorablement possible fut amenée. '

La pierre a plusieurs fois échappé des teaettes, surtout par suite de la séparation de la couche la plus extérieure, dont chaque sortie de la tenette amenait des débris et même de petites masses ; de sorte qu'il n'y avait pas, à proprement parler, de temps complètement perdu dans Topérattoa, mais elle se prolongeait, le malade et le chirurgien se fatiguaient par les efforts d'extraction. Cependant l'idée ne me vint pas, dit M. Giviale, de cesser les tentatives. Quelques personnes penchent vers ce sentiment quand les manœuvres se prolongent et que la disproportion entre le volume de la pierre et l'ouverture pratiquée est trop grande.

Earle, B. Bell, Sam. Cooper, Covillard, se sont arrêtés avec une sorte de prédilection sur les inconvénients et les dangers de ces tailles graves, trop bien constatées par un long martyrologe. Qaand on est simple spectateur, vivement impressionné par le triste spectacle, qui frappe les , yeux, on comprend que le premier mouvement, l'impulsion spontanée, soit de remettre la fin à un autre jour, et déjà on parle de la taille en deux temps.

. Mais Topérateur, qui a calculé avec un peu plus de maturité les conséquences de l'une et Tautre méthode.

(Cette observation est restée incomplète.)

GONFËREIVCES A L^HOPITi^Ii IVECKE»

Utilité (les revers. — Observation. — Exploration. — Cas compliqué. — Opération. — Etat de la vessie. — Autopsie. -* Remarques au sujet de cette observation. — Calculs uréthro-vésicaux. — Pierre uréthrale.

Utilité des reTcm. -r La série de succès que nous avons obtenus depuis le commencement de l'année, tant par la taille que par la lithotritie, vient d'être brusquement interrompue. Comme les revers, en thérapeutique chirurgical surtout, sont généralement plus instructifs que les succès, je veux appeler votre attention sur la dernière opération de cystotomie que j'ai pratiquée le 7 de ce mois. Avant d'entrer dans les détails, il importe de noter que l'observation qui servira de texte à nos réflexions appartient à une catégorie de cas peu étudiés et dont j'ai déjà signalé l'importance aux praticiens.

oiMerwatlon. — Un homme de trente-neuf ans, jardinier à Chbux (Loiret), entre dans notre service, et déclare avoir beaucoup souffert depuis dix-huit mois. Il est aisé de reconnaître que son affection remonte pour le moins à dix ans. Cependant l'état général semble satisfaisant : et la vie serait- encore supportable sans la nécessité où se trouve le malade d'uriner chaque demi-heure avec d'atroces douleurs.

ExploraUon. — La première exploration a été faite le 30 avril. La sonde est arrêtée à la portion membraneusede l'urèthre par une pierre à surface rugueuse, du volume d'une petite noix. J'ai vainement tenté de la déloger. Solidement fixée, elle résistait à la sonde et présentait un obstacle insurmontable. Le doigt introduit dans le rectum constatait, à la face antérieure de cet intestin, une tumeur allongée, s'étendant aussi loin que le doigt pouvait atteindre. Fort douloureuse à la pression, cette tumeur n'offrait pas partout une égale dureté. C'est par le toucher hj'^pogastrique que j'ai reconnu que la pierre n'avait pas l'énorme volume qu'on observe quelquefois dans les cas analogues. Je ne la sentais pas derrière le pubis. Un nouvel examen par l'urèthre et le rectum ne m'apprit rien de plus.

emm compUqiaé. -* 11 fallait , pourtant se décider. Le malade, à bout de patience, réclamait l'opération de la taille, la seule praticable. Mais bien des éléments manquaient à mon difignostic pour risquer l'opération.

Le cathéter ne pouvant pénétrer dans la vessie, il fallait diviser sur la pierre même les tissus profonds de l'urèthre et du col vésical ; puis dégager la pierre, l'écorner, la morceler et l'extraire par fragments. Quoique le périnée eût peu d'é-

paisseur, je savais par expérience toutes les difficultés de ces manœuvres.

Dans le cas où la pierre serait partie dans l'urèthre, partie dans la vessie, il fallait agrandir l'ouverture périnéale et la prolonger au besoin afin de livrer passage au calcul, ou pratiquer immédiatement la cystotomie sus-pubienne.

Il fallait enfin songer à briser la pierre, si Ton ne réussissait pas à la retirer entière. Avant l'opération, je vous ai communiqué toutes mes incertitudes et fait pressentir les difficultés peut-être insurmontables que je m'attendais à rencontrer. J'avais néanmoins l'espoir d'écarter les obstacles en déplaçant la pierre au moment de l'opération, comme j'y ai réussi dans deux cas analogues, de façon à me ménager un espace pour le passage du cathéter et du lithotome.

Opération. — Le malade attaché, ayant .respiré quelques vapeurs de chloroforme, un gros coussin soulevait le sacrum ; les lombes portaient à faux. Un gros cathéter porté jusqu'à la pierre s'est engagé, après quelques tentatives, entra elle et la face supérieure de la région prostatique, jusque dans la vessie; de sorte que la pierre se trouvait entre la convexité du cathéther et le rectum. J'ai introduit le lithotome doubla et droit, dont je me sers habituellement, et l'ai ouvert de façon à ne pratiquer que des incisions superficielles : précaution indispensable à cause de la pierre qui obligeait de tenir l'instrument dans le col vésical, plus éloigné de sa face inférieure qu'il n'est prescrit.

Les tissus divisés, le doigt introduit dans la plaie constate la présence de la pierre en avant du col vésical, dans une excavation inférieure, près du rectum. Après quelques tentatives, j'ai réussi à la déloger, à la pousser en arrière, où elle a été saisie aisément au moyen d'une tenette ordinaire, et extraite sans effort. Ainsi s'est terminée cette manœuvre.

Btat de la v-eiMife. — Comme le périnée avait peu d'épaisseur, il était facile d'explorer avec le doigt tous les points de la surface de la cavité, où l'on percevait des inégalités, des saillies, des enfoncïements. On eût dit d'une espèce de vessie à colonnes relâchées.

Près du bord supérieur de cette cavité, était une ouverture à contour résistant, dans laquelle le doigt s'engageait sans pénétrer toutefois bien avant, les tissus cédant à la moindre pression. Le bouton explorateur qui nous sert pour l'opération de la taille fut porté par cette ouverture dans une grande cavité à surface lisse et à parois résistantes. C'était la vessie, qui fut explorée avec grand soin; elle ne contenait pas de pierre.

Toutes ces explorations furent répétées par MM. les docteurs Michon, Désormeaux et Debout, qui avaient bien voulu m'assister dans cette grave circonstance. L'autopsie devait bientôt Jious révéler l'état des organes intéressés, et confirmer l'exactitude de notre exploration.

A«t«p«ie. — La famille s'est opposée à ce que l'autopsie fût &ite; on a seulement extrait la pierre et examiné l'état de la vessie.

A l'ouverture du corps, notre attention s'est portée tout d'abord sur la cavité qui servait de réceptacle à la pierre, et qui, avant l'extraction de celle-ci, livrait à grand 'peine passage au lithotome et au cathéter. Les instruments se trouvaient serrés entre la paroi supérieure du canal de Turèthre et du col de la vessie et la surËice correspondante delà pierre. Après la mort, la cavité a paru plus grande qu'elle n'était en réalité, par suite des manœuvres réitérées, des explorations et de l'extraction du calcul : tout cela n'a pu se feire sans tirailler et distendre les parois de la poche où était logé le

calcul. Le plus grand diamètre de ce dernier était de 2 centimètres 3/4; et les autres diamètres de 2 centimètres 1/2 seulement. Le dessin représente la cavité, contenant la pierre ; le volume de la pierre remplissait à peu près la capacité de la poche.

Ce que la figure ne rend pas exactement, ce sont les rapports de la poche avec la face antérieure du rectum et surtout avec le col de la vessie. A voir le col vésical, tel qu'il est dans la âgure, on pourrait croire qu'il s'agit d'un cas ordinaire ; tandis que si la âgure représentait d'après nature la cavité anomale, contiguë à la cavité vésicale, avant la division de la face supérieure du col , on verrait cette poche formant ane sorte de vestibule, et la pierre remplissant

la poche et maintenue par une bride, jet«e sur elle comme un pont. C'est de cette disposition très^rare que résulte la singularité du cas.

Le malade est mort deux jours après, sans aucun des accidents qu'on aurait pu attribuer à l'opération.

Six heures après l'opération, il se manifesta une agitation extraordinaire, avec des douleurs vagues, notamment dans le dos et aux extrémités inférieures. Plus tard, l'hypogastre devint douloureux au toucher, mais légèrement. A l'autopsie, on aperçut des traces de péritonite générale.

Comme il n'est pas facile de se rendre compte de la mort de ce malade, je dois rappeler ici une particularité qu'on a tort de négliger, et qui peut servir à expliquer le résultat fetal de l'opération. Les malades qui ont beaucoup souffert du col de la vessie supportent mal la taille ; et il n'est pas rare d'observer à l'ouverture du corps des ramollissements, des ulcérations, en peu de mots, des altérations profondes de la prostate. On trouvera des cas de ce genre fort intéressants dans les observations de Sr. B. Brodie. De trois calculeuxplacés dans des conditions analogues et en proie à d'horribles

souflrances, deux furent taillés et succombèrent, l'un immédiatement, l'autre deux heures après l'opération, dans un état comateux. Le troisième ne fut pas opéré et mourut trois jours après son admission à l'hôpital.

Bemarqne» an sajct do cetle obneriadon. — Les

calculs engagés ou arrêtés au col de la vessie et dans la partie profonde de l'urèthre ont fixé l'attention des praticiens, comme des cas très-curieux et très-compliqués, soit à cause des dispositions que présentent les parties et des difficultés du traitement, soit à cause des altérations et lésions pathologiques. Le diagnostic différentiel de ces cas divers est de la dernière importance dans la pratique.

Il ne peut être ici question de calculs prostatiques, qui forment une catégorie à part. Ne rentrent pas non plus dans cette série les gros calculs que les contractions intermittentes ou permanentes de la vessie tiennent appliquées contre l'orifice interne de l'urèthre, de façon à empêcher l'introduction de la sonde dans la cavité vésicale.

La profondeur qu'atteint la sonde avant de rencontrer le calcul, la possibilité de refouler celui-ci en arrière et de faire une petite injection, le toucher anal et hypogastrique fournissent le plus souvent les notions indispensables pour le diagnostic.

Calcnls orélliro-véïiicaax. — Dans une. vessie hypertrophiée, supposons une 'grosse pierre longtemps en contact avec le col vésical : le cas n'est pas grave. Loin de se tuméfier, la prostate se ramollit, s'atrophie ; les tissus qui concourent à former le col vésical se* relâchent, se flétrissent d'avant en arrière et progressivement la pierre s'avance dans le canal et s'y développe. Le col s'évase de plus en plus : de là des pierres conoïdes, pyriformes, à mamelon al-

longé, qui arrête la sonde, presque aussitôt qu'elle a franchi la courbure de Furèthre. Dans quelques cas, ce mamelon qui se prolonge hors de la yessie a un volume considérable. Devant ce corps étranger qui grossit sans cesse, le col de la yessie et la partie profonde de l'urèthre se retirent, pour ainsi dire, se dilatent démesurément, et, chose extraordinaire, cette dilatation énorme s'effectue sans désordres sensibles. Ce n'est qu'à une période très-avancée de cet état anomal du col de la vessie qu'apparaît la phlegmasie, avec son cortège de symptômes alarmants.

Chez quelques calculeux, les tissus du col de la vessie résistent, de sorte que le prolongement du calcul se moule sur les parois qui l'entourent. Comme la partie membraneuse de l'urèthre est de toutes la plus dilatable, la pierre grossit, s'arrondit davantage dans cette portion du canal ; de là ces calculs à renflements, en forme de calebasse, dont on a tant d'exemples, et qui offrent le plus souvent des difficultés insurmontables au diagnostic aussi bien qu'au traitement, à cause de la configuration des calculs et des changement qui en résultent dans la disposition des parties.

Quelqups-uns de ces calculs sont remarquables par l'exiguïté du prolongement intermédiaire ou partie moyenne, qui sépare le calcul vésical du calcul uréthral. Dans ces cas particuliers, le col vésical est fortement contracté sur ce pn> longement filiforme. Macgill avait noté cette particularité.

Dans l'une, des pièces de ma collection, le pédicule est trèscourt : les deux masses dont il forme le trait d'union ne sont -éloignées que d'un centimètre à leur base. Dans la grande maiorité des cas, le col vésical et l'urèthre se dilatent à proportion, et l'on ne remarque entre les deux masses vésicale et uréthrale qu'une sorte d'étranglement.

Pierre aréthrale. — A côté de ces calculs uréthro-ré-

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lume réel (Je la pierre, sa forme, ses dispositions et ses rapports avec les tissus qui l'entourent, et qui se trouvent relâchés,, distendus, tiraillés ou déformés. En un mot, l'explorateur n'acquiert aucune de ces notions qui sont indispensables pour opérer selon les règles.

Il faut agir cependant, l'opération étant l'unique ressource, en tenant compte des résultats obtenus dans les cas analogues par les opérateurs les plus habiles. Il est vrai que la plupart de ces résultats n'ont fait que mettre en évidence l'impuissance de l'art ; et l'on est forcé de reconnaître que les relations de pareils faits n'ont pas été faites de manière à présenter quelque utilité pour la pratique ; car on n'en a pu tirer que de faibles lumières. D'un autre côté, l'opérateur peut espérer quelques chances de succès de l'insuffisance même du diagnostic. Il se pourrait, en effet, que les difficul- i tés fussent plus apparentes que réelles. Le chirurgien ne saurait d'ailleurs refuser les secours de son art au malade qui les réclame avec instance. Tout ce qu'il peut faire pour rester dans son devoir, c'est de s'entourer, dans ces cas désespérés, de toutes les précautions que commande la prudence.

Observation. ~ opération. —Extraction; difficultés. — Taille en deux temps. — Réflexions sar ce fait. — Coptractions énergiques de la vessie.

— Cellules vésicales. — Pierres enkystéea. — Exemple. — Réflexions.

— Déformations de la vessie. — Autre exemple de taille périnéale eu deux temps.

Observation. — Le fait suivant est dos plus instructifs. Il prouve qu'on ne saurait mettre trop d'exactitude dans lex position et l'interprétation des circonstances particulières (jui se présentent dans certains cas.

Un homme d'une bonne constitution souffrait de la pierre depuis huit ou dix ans ; les douleurs étaient plus vives depuis deux années environ. Le malade se trouvait un peu affaibli. Dès le premier catliétérisme, je constatai que la pierre était trop grosse pour être broj^ée. Comme les organes étaient dans de bonnes conditions, je proposai la taille, et l'opération fut acceptée.

Opération.— Admis dans le service des calculeux de l'hô- I)ital Necker, le malade fut opéré, après les préparations d'usage, le 4 février 1865.

La division des tissus, l'introduction des instruments, la préhension de la pierre, furent pratiquées sans difficulté. La pierre étant trop grosse pour se prêter à l'extraction par la plaie, j'eus recours à la vis conique, et la perfo-

ration fut pratiquée aisément. Je retirai les fragments et les éclats sans difficulté. Le malade, qui avait souffert lors d^ la préhension de la pierre, se ressentit à peine de la manœuvre du morcellement ; il rendait bon compte de ses sensations, n'ayant pas été soumis aux inhalations de chloroforme.

BxtracUom. — DlfOcoltës. — La perforation et le morcellement n'avaient attaqué qu'une partie de la pierre; la portion la plus considérable restait encore dans la vessie. J'intix)duisis de nouveau la tenette à crochet, et je m'assurai que la pierre était derrière le col vésical, à droite. Les mors de la tenette étant écartés pour la saisir, le malade se plaint, et la pierre reste à la même place. Les branches du forceps produisaient sur la pierre cette espèce de frottement que l'on observe , lorsque le volume du calcul excède le degré d'écartement des branches. J'augmentai cet écartement sans aucun résultat; je ne réussis pas davantage en manœuvrant avec une tenette ordinaire; j'essayai en vain de pousser la pierre en arrière au moyen d'un bouton. La grosse tenette ayant été introduite de nouveau, la pierre fut pincée plutôt que saisie; elle était mal placée entre les branches, et se dérobait à la moindre tentative de perforation. Je ne fus pas plus heureux en donnant un plus grand écart aux branches de l'instrument, de manière à laisser un plus grand intervalle entre les mors. Les mors glissaient sur la surface de la pierre ; et chaque nouvelle tentative produisait le même résultat.

Que fallait-il faire ?

La taille hypogastrique est quelquefois indiquée, elle a même été faite plusieurs fois, lorsque la pierre est trop volumineuse pour passer par l'ouverture pratiquée au périnée. D'ailleurs, dans le cas que je rapporte, il n'y avait,aucuiie

probabilité pour que la pierre fût saisie plus facilement par une entaille sus-pubieune. Avant de risquer ce moyen sus- \yect et périlleux, je me réservai de faire de nouvelles tentatives d'extraction par le périnée. Tout bien considéré, et eu égard à la fatigue de l'opérateur et à l'épuisement du malade, à l'exemple de Bouquot, de Lapeyronnie, de Cliopart, de Deschamps (p. 230), je jugeai imprudent de poursuivre l'opération séance tenante, et je me décidai pour la taille en deux temps.

Taille en deox temps. — Le malade fut. remis dans sou lit, et il eut aussitôt quelques envies de vomir. Mais le calme ne tarda pas à se rétablir. Il était assez bien, à la visite du lendemain; l'urine sortait par la plaie ; je remis en place la sonde qui s'était dérangée, et aussitôt Turine s'écoula par cette voie ; elle était légèrement sanguinolente. L'hypogastre présentait un point sensible, du côté droit, à l'endroit précisément où se trouvait la pierre. Dans la soirée, le malade était agité ; la fièvre survint ; elle fut suivie d'un état d'angoisse ; et la mort eut lieu dans la nuit, quarante heures après l'opération ; l'autopsie n'ayant pu être faite, on se contenta d'extraire la pierre.

B^flexlons sur ce fait. — Sachons maintenant d'où venaient les difficultés dans ce cas en apparence si simple. S'agissait-il d'une pierre adhérente, enkystée? La cavité vésicale présentait-elle des dispositions particulières, des productions morbides, des lésions organiques, , en un mot, quelque obstacle qui mettait la deuxième partie de la pierre liors de la portée des tenettes? Toutes ces questions sont difficiles.

Les grosses pierres ne contractent point d'adhérences avec les parois vésicales. Je n'en connais que deux espèces; encore

ne s'agit-il pas d'une adhérence proprement dite, telle qu'on l'observe dans ces tumeurs vésicales dont les surlaces sont enduites d'une croûte de dépûts pliosphatiques. L'adhérence dont je veux parler, ou plut^lt l'adhésion, se produit dans les cas où les parois vésicales ayant acquis une granfU' épaisseur, se contractent énergiquement d'une manière cor.tinue sur une grosse pierre hérissée de pointes. Les aspérités de la pierre s'implantent dans les interstices des faisceaux fibreux. J'en ai observé plusieurs exemples, dont deux, très-remarquables, se trouvent dans mon Traité de l'a/fectimi calciUeu^e {p. 276.). La pierre, dans ces cas, se trou\.comme clouée et fixée solidement aux parois de la vessie, sans être précisément adhérente. Onserendaisémentconiptc des horribles douleurs qui se produisent dans ces cas où les contractions de la vessie sont assez fortes pour que la pierr.' se trouve saisie en quelque sorje et retenue par les faisceaux fibreux.

Contracll«Mu énersIquMt de In veaale. — Cette force de contraction se manifeste aussi dans certains cas de calculs multiples qui sont aplatis et rompus sous l'influence de ces contractions violentes. C'est encore à la puissance de contractilité des parois vésicales, considérablement épaissies, qu'il faut attribuer les formes bizarres que présentent les calculs vésicaux qui ont acquis un certain volume. Ce fait, peu étudié, mériterait d'attirer l'attention des observateurs.

< es configurations extraordinaires ou étranges ne se remarquent que dans les calculs d'un gros volume, qui oilt séjourné longtemps dans la vessie, et qui se sont développés au milieu des contractions vésicales. Les graviers ri les calculs ne présentent point de ces configurations bizarres. '11 faut excepter toutefois ceux qui ont séjourné dafis les ure-

CONFÉRENCES A L'hOPITAL NECKBR 573

tères ou dans Turèthre ; on ne les rencontre pas non plus dans les gros calculs qui se sont développés dans une vessie inerte. Je ne parle pas des calculs granulés, dont les grains se réunissent aux aspérités les plus saillantes de la pierre.

Les calculs qui se développent autour d'un corps étranger, accidentellement introduit dans la vessie, prennent la forme de ce corps.

Cellnleii vésicalea. — Au sujet de la lithotritie, je me suis occupé des cellules vésicales, très-fréquentes chez les calculeux, et des pierres qu'elles renferment. Il ne faut point confondre ces pierres avec celles qui se développent ou s'arrêtent à l'extrémité des uretères.

Les dispositions anomales de la vessie , dont l'influence n'est point à dédaigner, quand on opère par la lithotritie, ne méritent pas moins de fixer l'attention de l'opérateur, quand on applique la taille.

Les pierres enkystées ont été signalées par Franco. Depuis, la plupart des cystotomistes s'en sont occupés, et ils ont cité des faits très-intéressants. Ces faits se partagent en trois groupes : pierres enfermées dans des cellules ; pierres passant des cellules dans la vessie et réciproquement ; pierres retenues dans des cellules et faisant saillie dans la vessie.

Dans les cas où les cellules restent petites, et ne laissent point échapper les calculs qu'elles renferment, de même que lorsque ces cellules sont assez grosses pour recevoir les calculs, il arrive presque toujours que le malade taillé garde les calculs qui ne se trouvent point libres dans la vessie au moment de l'opération. Aux faits nombreux que citent les auteurs, on peut ajouter ceux qui se présentent tous les jours dans la pratique. J'en ai réuni de très-intéresiants dans le

CIVIALB. 37

Parallèle des moyens de traiter les caleuleux (1) et dans le Traité de l'affection calculeuse (2).

Pierres enhyatéce. — Dans quelques-uns de ces cas, les pierres, d'abord emprisonnées dans les cellules, grossissent bientôt, l'ouverture celluleuse s'agrandit, et le calcul feit saillie dans la vessie et s'y développe. On dit alors que la pierre est enkystée. J'ai cité l'observation du malade Boutin, que j'opérai par la lithotritie. La portion de pierre qui taisait saillie dans la vessie fut détruite; mais celle qui était engagée dans la cellule ne fut pas atteinte par le tritabe. Le malade fut soulagé pour quelque temps ; mais les douleurs reparurent; et je fis une nouvelle opération qui eut le même résultat.

Une femme était atteinte d'une fistule vésico-vaginale ; le vagin s'étant rétréci, il se forma entre cette coarctation et le col de la matrice une pierre qui envoya bientôt un prolongement dans la vessie. J'en détachai des fragments à l'aide d'un trilabe ; mais la portion principale, qui était engagée derrière la cloison vaginale, ne fut enlevée qu'avec difficulté, après la division de cette cloison.

Il arrive que la pierre contenue dans la cellule et son prolongement grandissent simultanément. Alors, la cavité celluleuse s'étend, son collet se dilate, s'amincit, disparait ; la cellule se confond avec les parois voisines de la vessie. Dans ces cas, la pierre, en se développant, prend une forme allongée, presque toujours défavorable, et présente souvent au point qui correspondait au collet de la cellule ou une surÊice lisse ou une sorte d'étranglement. On dirait qu'un obstacle circu-

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(i) P3<:e 279. Yoy. aosd I« Trmté de la Taille, par DegdiMape, t. ly

CONFÉRENCES A l'hOPITAL NECKER 575

laire a empêché la pierre de se développer en cet endroit. On a donné de ce fait d'autres explications (1).

Lorsque la pierre s'est développée en allant de Turèthre vers la vessie, elle se présente sous la forme d'une calebasse ; l'étranglement correspond au col vésical, la grosse extrémité est dans la vessie et la petite dans l'urèthre.

Exemple. — Dans l'opération pratiquée le 4 février 1865, nous avions affaire à une pierre oblongue , dont la partie la plus petite était dans la cavité vésicale, et la plus grande dans la cellule agrandie, évasée, mais inaccessible aux branches de la tenette. Ce cas a été pour la taille ce qu'a été pour la lithotritie le cas du malade Boutin. Toutes les tentatives pour faire sortir la pierre de sa cellule ont, été inutiles.

Réflexion». — Il est évident que, dans les cas de ce genre, les ressources de l'art sont insuffisantes. Ce n'est qu'au milieu de l'opération que l'opérateur soupçonne l'obstacle, et ce n'est qu'après la mort qu'il lui est donné de voir les choses telles qu'elles sont. Ici il n'y a point de règles ; de sorte qu'on est obligé de manœuvrer un peu au hasard. Le succès même dans ces cas ardus n'est qu'un pur hasard ; et c'est à tort qu'on mettrait en avant des manœuvres particulières ou des procédés exceptionnels. Vouloir amener la pierre à toute force, au risque d'entraîner en même temps la vessie, comme dit Tulpius, recourir à l'instrument tranchant pour dégager la pierre, nie paraît contraire à tous les principes.

Les chirurgiens, en général, procéderont sans doute comme je l'ai fait. Ils chercheront à obtenir des ressources de l'art

(1) Vby. Deschamps, t. î, p. 70.

ce qu'elles peuvent produire : ils temporiseront, multiplieront les tentatives pour déloger la pierre, la saisir dans les cellules, l'en extraire sans sortir des limites de la prudence; et s'ils ne réussisent pas par le procédé de la lithotritie, ils s'abstiendront de recourir à la taille.

La possibilité de tenir les parois vésicales écartées pendant la manœuvre de la première de ces méthodes, offre des ressources qu'on ne retrouve point dans celle de la seconde.

Du reste, l'opérateur n'a d'autre guide que ce que lui apprennent ses sens au moment même où il opère; il n'y a pas de règle tracée d'avance.

n faut se rappeler que des pierres qu'on ne pouvait extraire au moment de l'opération ont été retirées quelques jours après. Ledran cite un cas dans lequel il retira la pierre au bout de sept semaines. Les praticiens les plus expérimentés veulent, avec raison, qu'on ne multiplie pas les tentatives, et qu'on s'en remette au temps, en prenant les précautions nécessaires pour que la plaie reste ouverte.

Je disais en 1836 (1) : « L'expérience a mis dans le plus grand jour et l'inutilité et les dangers d'appliquer les procédés de l'art dans ces cas déplorables. Pour un succès, on compte vingt revers ; et ce succès est presque toujours incomplet ; le plus souvent on ne retire qu'une partie de la pierre^ L'essentiel est de s'assurer, avant d'entreprendre l'opération, que la pierre est réellement enkystée. Les anciens moyens d'exploration laissaient le chirurgien dans le doute. Aujourd'hui, toutes les fois que la pierre peut être saisie avec un forceps, on peut s'assurer d'une manière certaine qu'elle n'est pas libre dans la cavité vésicale. Il suffit de saisir la partie faisant saillie et d'exercer sur elle des mouvements de traction

(n Parallèle, p. 298.

et de rotation. La pierre enkystée ne bouge pas, ne se déplace pas. >

iMformatloim de la vessie. — On a vu, d'après les nombreuses figures reproduites plus haut, que la cavité vésicale présente d'autres déformations qui deviennent des obstacles dans les opérations de taille ou de lithdtritie (1).

Quelquefois, la vessie très-allongée s'élève jusqu'à l'ombilic (2) et présente un évasement dans lequel la pierre est saisie très-difficilement. Chez un malade opéré par Br. Cooper, la manœuvre dura plus de cinquante minutes.

On a vu la vessie fortement aplatie dans la cavité pelvienne, d'avant en arrière, et l'on a trouvé une pierre à l'une de ses extrémités. Sir B. Brodie parle d'abcès dans les parois vésicales ou dans le voisinage, qui peuvent aussi dévier la cavité vésicale.

La vessie contenant des calculs peut être déplacée dans les cas de hernie, ou par des lésions des organes voisins, notamment de la matrice. Des tumeurs osseuses ou de n'importe quelle nature, provenant des tissus environnants, peuvent faire saillie et altérer la capacité de la vessie. Rutty parle d'un homme dans la vessie duquel.on avait trouvé la pierre ; on reconnut après la mort, que le prétendu calcul n'était qu'un amas d'excréments indurés dans le cœcum et refoulé contre la vessie.

Des tumeurs de la prostate ont empêché de découvrir et de saisir la pierre dans le bas-fond de la vessie. Je reviendrai sur d'autres déformations de la cavité vésicale qui font obstacle à l'opération. Je parle d'ailleurs de choses connues, et Ton n'ignore point les suites fâcheuses d'un grand nombre d'o-

(0 Voy. Traité de Vaffect. cale, p. 257. (2) W., p. 259.

pérations pratiquées en de telles circonstances. Malheureusement l'opérateur ne soupçonne l'obstacle que lorsqu'il y est arrêté au milieu de sa manœuvre, et alors seulement il se met en quête de ce qui le gêne.

Les enseignements de la pratique en ce genre ne remontent .pas bien loin ; nous les devons à Tolet, à Colot, à Covillard, à Housset, à Deschamps, qui s'est fait leur interprète.

Aujourd'hui, on se borne à signaler en passant ces faits extraordinaires qui sont d'une si grande importance pour les praticiens.

C'est dans le dessein de réparer autant qu'il est en moi une négligence regrettable, que j'ai cité le fait qui précède et que je reproduis un autre fait non moins intéressant, déjà publié dans le Bulletin de thérapeutique (1).

({) i 5. juin 1864, p. 497» — Ce fait est un.de ceux qai ont été cilés^ plus haut.