CLINIQUE CHIRURGICALE
BËSCLTATS CLIIVIQUES DE LA LITHOTBITIE PEIVDAIKT LES AIVIVÉES 1860-1864
Avant-propos. — Jusqu'en 1847, j'ai présenté les résultats de ma pratique en des tableaux où chaque fait, exposé avec les circonstances essentielles, pouvait être aisément vérifié. La discussion décisive qui eut lieu à cette époque à l'Académie de médecine a rendu inutile désormais cette méthode d'exposition. Dans les comptes rendus que j'ai présentés à l'Académie des sciences paur les cinq dernières années, les faits se trouvent simplement rangés par séries. Comme les résultats cliniques ont en chirurgie une importance incontestable, il m'a paru opportun de réunir ici des comptes rendus qui doivent servir à confirmer l'excellence d'une méthode bien établie et à élucider certains points de doctrine.
BÉSVLTATS CLINIQVES OBTENUS PAR LA LITMOTBITIE PENBANT
L*ANBiÉE «860 (1).
A. Malades de la pratique particulière. — B. Malades de l'hôpitaL
L'intérêt que rAcadémie a toujours porté à mes travaux sur Fart de broyer la pierre me fait espérer qu'elle accueillera avec bienveillance l'exposé des résultats que je continue d'obtenir par cette méthode. Je me bornerai à faire connaître aujourd'hui les cas qui se sont présentés à moi dans le cours de l'année 1860; ces faits ont un intérêt d'opportunité qui me détermine à ne pas en différer la publication.
J'ai traité, en 1860, 54 malades affectés de la pierre: 36 dans ma pratique particulière et 18 à l'hôpital,
A. HaUules de la prailqae lîarlieiill^re. — 26 de
ces malades avaient la pierre pour la première fois; 10 avaient déjà été opérés par d'autres chirurgiens ou par moi ; la pierre s'étant reproduite, de nouvelles opérations sont devenues nécessaires.
(1) CommuDiqué à T Académie des sciences le 28 janvier i861.
RÉSULTATS CLINIQUES DE LA LITHOTRITIE 58i
J'ai opéré 26 de ces malades par la lithotritie, 24 sont guéris ; chez les deux autres, j'ai dû renoncer à l'opération, qui paraissait aggraver l'état morbide de la vessie. L'un de ces malades a succombé ; l'autre continue de vivre avec la pierre.
Les calculeux les plus favorablement disposés, dont les organes étaient encore sains et la santé générale bonne, qui n'avaient d'autre maladie qu'une petite pierre, ont tous obtenu une guérison prompte et facile. Pour cette classe de calculeux, l'application de la lithotritie me parait avoir atteint la perfection désirable. En effet, la pierre est détruite en quelques minutes; les débris en sont expulsés avec l'urine; toute souffrance cesse, la santé renaît et se soutient. C'est là tout ce qu'on peut demander au traitement de l'affection calculeuse.
Mais la lithotritie ne donne ces heureux résultats qu'à la condition d'en restreindre l'emploi aux cas favorables, dans lesquels la pierre n'a pas eu le temps de grossir et de produire, dans la vessie, des lésions propres à changer la forme et les dispositions naturelles de ce viscère. Je m'empresse d'ajouter que la proportion des cas favorables augmente chaque jour, et ils deviendront de plus en plus nombreux à mesure que les calculeux, éclairés sur leur position par leurs médecins, se feront opérer au début de la maladie.
10 de ceux que J'ai traités n'ont pas eu cette prudence : ils n'ont réclamé les secours de l'art que lorsque l'existenco leur était devenue insupportable par des douleurs incessantes.
Chez 2 d'entre eux, le mauvais état des organes urinaires a mis obstacle à l'opération, et la mort est survenue par le progrès des désordres.
4 calculeux ayant de grosses pierres ont été opérés par la taille : un adulte a obtenu une guérison prompte et complète;
le dixième jour la plaie était cicatrisée. Chez un autre, également adulte, la convalescence s'est prolongée et la guérison est restée incomplète. Deux vieillards ont succombé la deuxième semaine après l'opération.
2 malades sont encore en traitement : l'un sera opéré par la taille, et l'autre par la lithotritie.
Le traitement a été ajourné au printemps chez deux autres calculeux qui» se trouvant mal à Paris à l'entrée de l'hiver, sont retournés chez eux.
B. naïades de lOiapItal. ^ Parmi les 18 calculeux admis dans mon service, se trouvaient 3 femmes et 15 hommes adultes ou vieillards.
La première de ces femmes, souffrant depuis longtemps, était tellement épuisée que toute opération se trouvait contreindiquée ; la malade est rentrée dans sa famille.
La deuxième était dans des conditions favorables sous le rapport de la santé générale ; mais le calcul était engagé dans l'urèthre où il était maintenu par les contractions énergiques de la vessie. Un débridement du canal a suflS pour en opérer Textraction. Ce procédé m'a paru préférable à celui de l'écrasement qui eût été plus long et plus douloureux.
La malade a été promptement guérie.
La troisième femme, dont j'ai publié l'observation, présentait un de ces cas extraordinaires qu'on observe de loin en loin. La pierre, de nature phosphatique, s'était formée sur un amas de dents, d'osselets et de cheveux provenant d'un kyste pileux qui s'était ouvert dans la vessie. Tous ces corps et la pierre elle-même ont été extraits avec succès par les procédés dé la lithotritie.
4 calculeux (hommes) n'étaient plus dans les conditions qu'exige l'application de la lithotritie. Deux ont été taillés :
Tun est guéri et l'autre conserve une fistule. Le troisième a refusé de se soumettre à la taille, qui offrait d'ailleurs peu de chances de succès. Il a succombé à une affection rénale. Le quatrième est en traitement.
Un autre malade avait en même temps une pierre moyenne et une hernie étranglée qu'il fallut opérer immédiatement ; cette opération causa la mort. Les dix autres malades opérés par la lithotritie ont été délivrés de la pierre, sans cependant que la guérison soit complète. Dans tous les cas, deux de ces opérés conservent des doulpurs et du trouble dans les fonctions de la vessie , provenant de» lésions organiques de ce viscère, et contre lesquelles la lithotritie n'a pas plus d'action que la taille.
Les faits nouveaux observés à l'hôpital Necker offfent une particularité remarquable.
Les calculeux forment deux grandes classes. Dans Tune, qui embrasse les deux tiers des cas, les organes conservent leurs dispositions naturelles. Ce n'est même que de loin en loin, et surtout à la suite des exercices du corps, que la pierre provoque quelques troubles fonctionnels qui cessent par le repos. Ici la pierre formant à elle seule toute la maladie, il suffit de la détruire ou de l'extraire par les procédés de la chirurgie, pour que le malade obtienne une guérison prompte et complète.
Dans l'autre classe, les pierres de phosphate calcaire ou ammoniaco-magnésien se forment et se développent sous l'influence d'un état morbide de l'appareil urinaire. Il n'est pas rare que cet état persiste après l'opération, qu'il prive le malade du bienfait complet du traitement, et même qu'il favorise le développement d'une nouvelle pierre. Ces cas sont en majorité dans le relevé qui précède.
En résumé , de 54 calculeux dont je viens de présenter le tableau, 37 ont été traités par la lithotritie. Dans deux cas, j'ai dû renoncer au traitement : l'un des malades a succombé, l'autre garde la pierre.
Deux des opérés n'ont pas obtenu une guérison complète, parce que la pierre ne formait pas à elle seule toute la maladie ; mais ils ont été très-soulagés. Les autres sont guéris.
Sept ont été soumis à la taille, qui en a sauvé quatre ; mais dans deux cas la guérison est incomplète.
Dix n'ont pas été opérés ; trois sont morts par les progrès de la maladie, 'et un à la suite de l'opération de la hernie ; un autre continue de vivre avec la pierre. Trois sont en traitement, et seront opérés l'un par la lithotritie et les deux autres par la taille. Dans deux cas l'opération a été ajournée.
Ces faits prouvent de nouveau le danger de conserver longtemps la pierre et l'utilité de la lithotritie lorsqu'on l'applique au début de la maladie.
COnPTi: REIVDC des OPËIIATIOIVS de I<ITHOTRITIE
PENDANT li'ATVlVËE 1861 (1).
Le 28 janvier dernUr, je présentais à l'Académie les résultats de mes opérations de lithotritie pendant l'année
Ces faits pratiques, réunis à ceux dont j'avais déjà publié les détails , prouvent une fois de plus que cette manière de traiter les personnes attaquées de la pierre réussit parfaitement, lorsqu'on observe les véritables principes de l'art et qu'on se renferme dans les limites raisonnables de son application.
Ils paraissent aussi avoir exercé une heureuse influence sur l'esprit des praticiens, surtout en Angleterre. Plusieurs chirurgiens des plus renommés de ce pays, Crampton, sir B. Brodie et autres, ayant étudié l'art de broyer la pierre d'une manière sérieuse, furent bientôt en état de l'appliquer avec sûreté dans la pratique, et ils ont réussi comme tous ceux qui suivent les règles tracées pour cette opération.
Il s'en est trouvé beaucoup d'autres qui ont voulu aussi
(I) Communiqué à l'Académie des sciintes, le M février i862.
appliquer cet art nouveau, mais sans études préalables, et en se servant d'instruments imparfaits, de procédés défectueux (1); ils ont été trompés dans les espérances qu'ils avaient conçues, et ce résultat ne saurait surprendre. On comprend, en effet, qu'un opérateur, quelque habile qu'il soit d'ailleurs, qui n'a d'autre guide que des combinaisons théoriques et ce qu'il a observé en assistant à des opérations faites par d'autres chirurgiens, est très-exposé à se méprendre sur ce qu'il convient de faire. Ne suffit-il pas de rappeler que la principale manœuvre de la lithotritie s'effectuant dans un organe profondément situé, les difficultés qui en sont inséparables échappent à l'observateur le plus attentif?
Il n'est donc pas surprenant qu'en Angleterre aussi bien qu'ailleurs on n'ait pas obtenu de succès en procédant de cette manière, que les chirurgiens se' soient découragés, et
(i) La Tôdaction de la. Gazette des hépitaux, en reproduisant ce compte rendu (numéro du mardi 25 février 4862), mit à cet endroit la note suivante :
c Cette observation de la part de M. Civiale est un véritable anachronisme, car^ depuis longtemps déjà, l'art ^e la lithotritie a fait de tels progrès» qu'il est arrivé h être tout à fait usuel ; qu*à Paris on compte par douzaines des chirurgiens qui pratiquent la lithotritie avec le plus grard succès, et qu'il n'est pas en France de ville de quelque importance qui n'en compte plusieurs. »
En se faisant l'écho des opinions qui régnent dans la Faculté de Paris, la rédaction de cette feuille a propagé une erreur grave. Que la lithotritie ait fait de grands progrès depuis son origine, c'est ce que les adversaires mêmes de cette méthode n'osent plus contester. Mais qu^elle soit tout à fait usuelle et pratiquée avec le plus grand succès par un grand nombre de.cblrurgien6, tant i Paris que dans les départementis, c^est une assertion gratuite, contre laquelle nous ne protesterions pas énergiquement, ainsi que nous l'avons fait et dans la Gazette des hôpitatix (2 février 1864) et dans notre opuscule sur la nécessité d'un service pour les calculeaz, si l'expérience de tous les jours ne nous avait appris que la lithotritie est très-loin encore d'être exposée et appliquée comme il serait à désirer qu'elle le fût, dans l'enseignement officiel et dans la pratique générale.
qu'ils soient revenus aux procédés de la taille, auxquels la routine les avait habitués.
Deux publications faites à Londres , il y a peu de temps, me paraissent propres à appuyer ces remarques et surtout à faire ressortir la manière dont chacun procède à l'opération.
D'un côté, sirB. Brodie a communiqué à la Société médicochirurgicale de Londres les détails de 115 opérations de lithotritie qu'il a pratiquées lui-même avec un grand succès.
D'autre part, un relevé des malades attaqués de la pierre et traités en Angleterre, dans l'espace d'un peu plus de trois ans, établit que sur 467 calculeux on n'en a opéré que 35 par la lithotritie, et qu'on en a sauvé 22 seulement.
Le tableau de mes opérations en 1860, mis en regard de ces faits, a fixé très-sérieusement l'attention des chirurgiens anglais, dont plusieurs sont venus récemment à Paris chercher des instructions et des instruments pour la lithotritie.
C'est surtout par les faits cliniques que sont résolues les questions qui nous occupent ; je demande donc à l'Académie la permission de mettre sous ses yeux les résultats nouveaux que j'ai obtenus pendant l'année qui vient de finir.
Dans le cours de cette année, j'ai traité 66 malades qui étaient affectés de la pierre : 52 pour la première fois ; chez les 14 autres le calcul s'était reproduit à la suite de traitements antérieurs.
49 sont de ma pratique particulière.
17, dont deux femmes, ont été traités à l'hôpital : c'est un de moins qu'en 1860; mais je n'ai pas compris dans cette liste deux hommes qu'on avait opérés par la lithotritie dans un autre hôpital et qui n'étaient pas guéris lorsqu'ils ont été admis dans mon service, où leur position a été améliorée.
61 de ces malades ont été opérés :
51 par la lithotritie; Topération a réussi dans 49 cas.
10 ont été taillés : 4 sont morts, 6 ont guéri.
5 n'ont pas été opérés parce que le calcul était trop gros et que les organes avaient trop souffert : 2 de ces malades sont morts et 3 continuent de vivre.
Ainsi, tous ceux qui sont affectés de la pierre ne se présentent point dans des conditions également favorables au traitement.
31 des plus heureusement placés, chez lesquels une petite pierre formait à elle seule toute la maladie, ont obtenu une guérison prompte et facile. Pour les calculeux de cette classe, la lithotritie a atteint une grande perfection. Au double point de vue du diagnostic et du traitement, elle peut être présentée aujourd'hui comme Tun des procédés les mieux r^lés de la chirurgie ; on est certain du succès, si l'opération e^ faite en temps utile.
35 des nouveaux opérés n'ont pas eu cette prudence; ayant gardé la pierre trop longtemps, il s'est formé dans les organes des états morbides que tous les praticiens connaissent, et qui agissent à des degrés divers sur l'exécution et le résultat de l'opération. Ces cas forment plusieurs catégories.
La première comprend ceux, en grand nombre, dans lesquels la perversion de la sensibilité et des désordres fonctionnels des organes urinaires forment la complication principale. La lithotritie est généralement possible alors, fecile même, lorsque la pierre est petite ; mais les organes, déjà fatigués, épuisés, supportent difficilement la manœuvre, et le traitement exige des soins particuliers que j'ai fait connaître, et auxquels on doit rapporter finalement les résultats favorables qu'on obtient.
Dans la deuxième catégorie, on trouve une pierre dure et
volumineuse dans un organe dont la capacité normale, souvent réduite, est déformée par des tumeurs nées de son col ou de sa face interne.
La première et la principale difficulté porte sur le diagnostic. Il ne s'agit pas ici de constater la lésion morbide, il faut en déterminer l'étendue et le développement avec d'autant plus de précision que chez ces malades un degré de plus ou un degré de moins, tant pour le volume de la pierre que pour la gravité de la complication, fait que la nouvelle méthode est encore possible ou qu'elle doit être écartée. Si elle est possible, l'application en est difficile, douloureuse. Quelques opérés sont soulagés, mais non entièrement guéris ; ils conservent des troubles fonctionnels provenant de la. lésion organique, ce qu'on observe, du reste, dans toutes les méthodes de traitement.
Lorsque la pierre est très-volumineuse et les lésions trèsdéveloppées, l'espace manque pour exécuter dans la vessie les mouvements que la lithotritie exige ; la manœuvre devient très-incertaine, et l'opérateur n'a d'autre guide que ses sensations tactiles.
La nouvelle méthode ne doit être appliquée dans ces circonstances qu'avec une grande réserve; voilà pourquoi j ai soumis à la cystotomie à peu près 1^ quart des calculeux qui ont réclamé mes soins. C'est, en effet, aujourd'hui la part qui est faite à cette opération. Les trois quarts des malades peuvent être utilement opérés par la lithotritie.
14 des malades dont je viens de présenter le tableau avaient été attaqués de la pierre à des époques plus ou moins éloignées, et ils avaient été opérés soit par la taille, soit par la lithotritie.
En ce qui concerne la formation des nouveaux calculs et les applications de la lithotritie, ces faits offrent un grand civiALr. 38
intérêt. Je me propose de les réunir plus tard et d'en présenter le résumé à l'Académie.
10 malades ont été opérés par la taille, les uns par néœssité, tout autre moyen se trouvant contre-indiqué, et les autres par préférence (1).
On sait que les deux méthodes de traiter cettx qui souflrent de la pierre ont chacune leurs exigences propres. Ainsi, des calculeux chez lesquels la lithotritie est difficile ou impossible deviennent des cas de choix pour la taille, les en&nts, par exemple.
5 de mes opérés par la cystotomie avaient en même temps de grosses pierres et des tumeurs dans la vessie. Ces dernières sont plus gênantes pour la manœuvre de la lithotritie que pour la taille ; le volume extraordinaire du calcul m'a obligé de recourir à l'ancienne méthode chez deux de ces malades. L'un, âgé de soixante-dix ans, avait une pierre si grosse qu'il eût été impossible de l'extraire si je n'avais pas réussi .à la briser avec des tenettes.
Chez le dernier opéré, j'aurais observé des difficultés semblables, sans l'emploi d'un casse-pierre spécial que j'ai fait construire pour ces éventualités.
L'année dernière, j'eus à signaler un de ces événements rares dans lesquels des tumeurs, des kystes formés dans la cavité abdominale, contractent avec les parois de la vessie des adhérences telles qu'il s'établit une communication entre la cavité vésicale et ces kystes. De là des corps de nature très-diverse trouvés dans la vessie, formant le noyau de calculs urinaires. J'eus donc à extraire de la vessie d'une femme une masse de cheveux, des osselets et des dents. Les
(\) Deux malades de rhôpital ont été taillés dans une maison Toisine, à cause d'une épidàiiie d'érysipèle qui existait alors àaia nos salles.
détails de ce fait intéressant ont été publiés dans le Bulletin de V Académie de médecine pour Tannée 1860, p. 731 (1).
J'ai* observé cette année à l'hôpital un cas moins rare, mais qui offre aussi de l'intérêt, surtout au point de vue de la lithotritie.
Une jeune femme, qui avait été traitée à rHôtel-Dieu, fut reçue à l'hôpital Necker présentant quelques-uns des signea rationnels de la pierre ; celle-ci fut en effet constatée, et quelques jours après je commençai le traitement.
• La première pierre saisie avec un lithoclaste spécial était peu volumineuse; j'en fis immédiatement l'extraction; il suffisait de la voir pour reconnaître que cette femme l'avait introduite par l'urèthre dans la cavité vésicale. Je ne tins pas compte de la supercherie, et j'ai retiré de la vessie de cette femme les cailloux que je mets sous les yeux de l'Académie.
L'extraction de plusieurs d'entre eux a été fort douloureuse, surtout parce qu'ils s'étaient mal placés entre les branches de l'instrument ; mais tous ont été saisis avec une facilité et une promptitude qui étonnaient les assistants. On ne pouvait pas trouver un fait qui mit plus en évidence les ressources de l'art nouveau pour saisir dans la vessie les petits, corps étrangers.
(1) L'Mgtoire de ces productions, de leur dcvoloppement, des adhérences qu'elles contractent avec les organes voisins^ est pleine d'anomalies dont on se rend difficilement compte. On ne comprend pas davantage la présence dans leurs cavités des corps étrangers qu*on y découvre, mais ces faits sont constatés par les autopsies.
Les dents irrégulières et en quelque sorte contournées que jV extraites ne ressemblent pas à celles qu'on aurait ramassées et introduites par l'urèthre. 11 en est de même des cheveux qui semblent appartenir au fœtus ^ et des osselets tellement irréguliers aussi qu'on ne saurait dire à quelle série ils ont appartenu.
Les faits qui précèdent , réunis à ceux que j'ai recueillis en 1860, font un total de 120 calculeux : 115 hommes et 5 femmes.
88 ont été opérés par la lithotritie : 3 sont morts, 79 sont guéris, 6 conservent des troubles fonctionnels qui ne dépendent ni de la pierre ni de l'opération.
17 ont été opérés par la taille : 8 sont guéris, 2 conservent des fistules, 7 sont morts.
15 n'ont pas subi d'opération : 6 sont morts, 9 continuent de vivre.
COMPTE RENDU du TRAITEMENT des GALGULEUX
