AG

à nullement lieu de considérer avec Anis la lobite comme une localisation dé tuberculose à début apparent toujours aigu.

B-= Période d'état

Nous essaierons, en étudiant l’évolution, de discerner comment et en combien de temps la lobite supérieure droite atteint sa période d’état ; nous n’envisagerons ici que l’étude statique des symptômes fonctionnels et généraux, ainsi que des signes physiques, au moment où l'examen radiologique a révélé pour la première fois l'existence de la lobite.

1°) Symptômes fonctionnels et généraux.

Ils sont, en général, en rapport avec la mode de début. Si l’on est en présence d’une affection qui a débuté brusquement, le malade, le plus souvent, aura conservé un état général salisfaisant et la première poussée fébrile qui aura nécessité son arrêt n'aura que très peu modifié son état habituel. La température, dans ce cas, est des plus variables. Si la période aiguë n’a été que de courte durée, le malade au moment de l’examen ne présentera qu’un état subfébrilé, qu’il ignorera parfois et ne pourra mettre en évidence que par des examens thermométriques systématiques et réguliers. Parfois même il n'y aura pas du tout de fièvre (obs Il, LX, LXXV, LXXXI, CVII, CV, CXD).

Cependant, il n’est pas rare de rencontrer des malades chez lesquels le début a été brusque et dont la tempé:-

rature reste, pendant de longues semaines, très élevée, voisine de 40° : leur état général est alors rapidement alteint, aussi bien en raison du manque d’appétit qu’entraine cette hyperpyrexie que de l'infection particulièrement profonde qu’elle traduit.

Dans le début par hémoptysie, l’état général est ordinairementconservé,car celte hémoptysieest,nousl'avons dit, le plus souvent peu importante et l'organisme peut en quelques jours en réparer les effets ; la température est, alors, peu élevée.

Lorsqu'il s’agit de début lent il est rare que l’état général soit bon, car on est alors en présence de malades qui, depuis longtemps, sont dans un état anormal et s’alimentent peu. Leur température est généralement peu élevée ; elle ne dépasse pas 378 le soir et peut même faire complètement défaut. Mais il est possible qu’au moment de l'examen, le malade qui entre dans la catégorie dont nous venons de parler présente une temiérature élevée parce que sur son état chronique que nous venons de décrire se développe un épisode aigu, fébrile et de nature pneumonique. k

La toux et l’expectoration sont variables avec la forme de tuberculose et le mode de début auxquels appartient la lobite considérée. La lobite fibreuse donne une expectoration peu abondante et des bacilles très rares dans les crachats, tandis que les formes ulcéro-casécuses donnent une expectoration abondante, muco-purulente dans laquelle les bacilles sont d'autant plus nombreux que la lésion est plus largement excavée. Cependant, nous avons toujours réussi à mettre en évidence, chez nos

RE ARRETE ES TE Re, A ne) de nt ni

malades, le bacille de Koch dans les crachats, soit à l'examen direct, soit à l’homogénéisation, ce qui nous a permis de n’avoir jamais de doute sur la nature de la maladie que nous observions.

L'inappétence, les sueurs nocturnes, les troubles digestits, d’ailleurs inconstants et irréguliers, qui constituent l'habituel cortège des symptômes généraux de la tuberculose pulmonaire se retrouvent dans la lobite à des degrés variables suivant les individus.

20) Signes physiques.

Toujours mu par la pensée que la lobite supérieure pouvait être considérée comme une localisation tout à fait spéciale de la tuberculose pulmonaire, L. BÉrRoux se déclarait (frappé par l’uniformité des signes stéthacoustiques » et il décrivait un schème de densification avec submatlité, exagération des vibrations, respiration soufflante aux deux temps (souffle « tubo-cavitaire »), souvent de la broncophonie et des bruits adventices variables, « en général discrets », et présentant trois particularités correspondant aux trois images radiologiques de la lobite:

a) Densification sans bruits adventices correspondant à la plage homogène de l'examen radiologique ;

b) Densification avec râles bulleux de grosseur et d'intensité variables correspondant à l'aspect en mie de pain;

c) Densification avec syndrome cavitaire correspondant à l’aspect lacunaire.

ARis qui n'étudie la lobite qu’en tant que tuberculose

= ape

lobaire lui décrit un syndrome d'infiltration, d'hyperdensité avec submatité ou malité franche, vibrations vocales exagérées, diminution du murmure vésiculaire et renforcement du bruit respiratoire et glottique pouvant aller jusqu'au véritable souffle tubaire ou « tubopleural », pectoriloquie aphone « quelquefois c’est tout, ajoute-t-il, mais le plus souvent on perçoit, surtout après la toux, des craquements, des râles bulleux ou des gargouillements ».

Pour répondre à des conceptions nosographiques différentes ces deux descriptions n’en sont pas moias très voisines. Nous ne saurions qu'y souscrire; cependant nous devons préciser qu’elles contiennent tous les faits qu'on est susceptible de rencontrer à l'examen clinique de la lobite, mais qui ne se trouvent que rarement réunis chez un seul malade. En réalité il ne s’agit pas d’un syndrome de Iobite, mais plus simplement d’un syndrome de condensation pulmonaire que sa topographie permet, plus ou moins, de supposer localisé à un seul lobe.

La submatité, qui peut d’ailleurs parfois donner un timbre de matité complèle,estle syndrome le plus constant ; elle occupe tout le sommet et descend : en avant jusqu’à la ligne mamelonnaire, en arrière, jusqu’à la | partie moyenne de la fosse sous-épineuse, el, sur le côté, jusqu’à la partie moyenne du creux axillaire. Il ne nous semble pas possible de déterminer à la percussion Ja limite inférieure correspondant analtomiquement au trajet de la scissure.

L'augmentation des vibrations thoraciques est égale“

DÉNÉCHEAU 4

Se

ment très fréquente ; elle répond à la même condensation et s’extériorise dans les mêmes limites que la submatité.

Le souffle n’est pas aussi constant que les signes précédents car, fréquemment, l’auscultation ne donne aucun signe de transmission de bruit bronchique, le murmure vésiculaire est complètement aboli et la condensation ne se différencie du pneumothorax que par la matité qui, dans ce cas, existe, au lieu de la sonorité provoquée par la présence de gaz.

Il n'existe pas, d’ailleurs, de souffle caractéristique de la lobite. Toutes les variations de timbre et de tonalité se retrouvent dans ce bruit qui va de la simple respiration bronchique jusqu’au souffle, très rude à l’inspiration, plus doux à l'expiration, perceptible aux deux temps de la respiration, que Béraoux appelle souffle «tubo-cavitaire » et Aris souffle « tubo-pleural ».

Il importe d’ailleurs de ne pas confondre ce souffie dû à la transmission du bruit glottique à travers le parenchyme densifié avec un autre souffle nettement amphorique et très intense, et qui n’est autre que le bruit produit par la colonne d’air qui descend dans la trachée, lorsque celle-ci se trouve dép'acée vers la droite dans certains cas de lobite supérieure droite à évolution scléreuse et rétractile.

Les bruits adventices sont aussi très variables ; la classification de Bérnoux est exacte dans l'ensemble : les râles à timbre sec appartiennent aux lobites à plage homogème, les râles bulleux peu humides sont ceux des lobites avec aspect en mie de pain et les gros râles

2 (ue

bulleux, les gargouillements sont l'apanage des lobites spélonquaires. Mais il ne s’agit là que d’une répartition schématique ; il existe des lobites radiologiquement caractérisées qui ne présentent à l'examen aucun bruit adventice ; elles sont, à la vérité, très rares et, le plus souvent, de nature pneumonique. Il existe aussi, dans les lobites, des cavernes qui sont complèlement dépourvues de râles adventices et ne se traduisent à l’auscultation que par un souffle cavitaire ; il existe même des cavernes complètement mueltes qui ne sont révélées que par l’examen aux rayons X.

Il résulte donc de cette étude que ni à la période de début ni à la période d'état, l'examen clinique ne permet de déceler l'existence d’une Tlobite supérieure droite. En période de début la symptomatologie clinique est celle de toutes les imprégnalions tuberculeuses, en période d'état c’est celle d’une condensation du parenchyme pulmonaire.

Nous ne saurions trop protester contre les tendances qui aboutiraient à porter un diagnostic de lobite supérieure droice chaque fois qu on percevrait des signes de condensation pulmonaire en arrière, dans la fosse susépineuse, ou en avant, immédiatement au-dessous de la clavicule. Il y a une symptomatologie clinique de la condensation pulmonaire (uberculeuse, il n'y a pas de symptomatologie clinique de la lobite supérieure droite.

de À L