C. — L'évolution extrinsèque

L'évolution spontanée vers la sclérose n’est malheureusement pas la règle. Sur 50 cas de lobite supérieure droite dont nous avons suivi la marche, nous ne l'avons rencontrée que 13 fois, c’est-à-dire dans 26 % des cas. Le plus souvent, après un stade de localisation lobaire, la lésion s'étend aux autres régions du poumon. Nous l’avons vue ainsi se propager 27 fois (54 %), 8 malades (16 %) sont restés dans un état stationnaire, deux sont morts de complications extra-pulmonaires, une fois tuberculeuses (méningite, obs. IV) l’autre fois, non tuberculeuses (obs. T.

Avant d’envahir les autres territoires pulmonaires, la lobite reste localisée pendant que se produisent en elle les modifications intrinsèques d’ulcération et de Caséification que nous venons d'étudier. La durée de la localisation lésionnelle est fonction de l'intensité de l'infection et du pouvoir de défense du terrain sur ‘lequel elle évolue ; nous l’avons vu varier de 1 mois (obs. IX) à 3 ans (obs. XII), exceptionnellement 5 ans (obs. CV). C’est pourquoi L. Béraoux pensait que la scissure symphysée jouait le rôle de barrière d’arrêt et

empêchait l'extension. Il n’en est rien: la scissure peut être parfaitement libre et les lésions n’en demeurent pas moins arrêtées.

Nous ne pensons pas, non plus, qu’il soit exact de dire que la lésion qui s’étend « franchit la scissure ». Cette expression permettait de croire que la propagation se fait régulièrement de proche en proche, du lobe supérieur au lobe moyen. Or, nous avons remarqué que lorsque se produit l’extension lésionnelle, elle respecte presque toujours la région immédiatement sous-scissurale ; parfois même, le lobe moyen reste complètement indemne, et c’est le lobe inférieur qui est atteint. Nous avons pu vérifier cette topographie des lésions métastatiques sur les pièces anatomiques (obs. XIX). D'ailleurs, ce n’est pas aux lobes sousjacents, mais au poumon opposé que se propagent, le plus souvent, les lésions. On voit alors apparattre, dans la région péri-hilaire gauche, de petites taches d'aspect nodulaire qui vont irradier vers la clavicule et vers la paroi. |

Il faut, en effet, remarquer que, tandis que la lobite supérieure droite se constitue généralement par un processus de nature pneumonique qui se traduit aux rayons X par des plages d'ombre et, sur les coupes microscopiques, par des zones d’alvéolite tuberculeuse, son extension se fait toujours sous forme de métastases, plus ou moins diffuses, dont on peut, histologiquement, vérifier le caractère nodulaire. Sur 27 lobites supérieures - droites, non collabées, que nous avons vu s’aggraver et s'étendre, nous avons rencontré 22 cas

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(soit dans plus de 80 %) où la lésion s’est faite sous forme de lésions périhilaires gauches. L. BÉTHOUX, puis Junex Mari cité par M. Léon BERNARD, ont aussi, dans leurs stalistiques, rencontré près de trois fois plus de lobites .bilatéralisées avant que d’être propagées aux lobes sous-jacents. C’est le phénomène qu'ont étudié MM. Léon Bernarp, Risr et MaINGoT de la « localisation périhilaire initiale de la tuberculose propagée d’un poumon à l’autre ». Ces foyers, à point de départ hilaire, vont confluer et former des lésions graves par leur tendance à la caséification, à l’ulcération, à l’extension centrifuge. Ils finiront par envahir une grande partie du parenchyme pulmonaire pendant que s’aggravera l’état général du sujet dont ils provoqueront la mort par eachexie.

D. — La mort

Tant que la lobite supérieure droite demeure localisée, la mort est exceptionnelle, le processus bacillaire est peu étendu et l'organisme se défend. Elle pourrait, cependant, survenir avec une hémoptysie foudroyante ; nous ne l'avons jamais rencontrée. Les complications tuberculeuses extra-pulmonaires sont également exceptionnelles : nous considérons comme accidentelle une mort par embolie graisseuse (obs. I) et nous n’avons rencontré qu’une complication réelle extra-pulmonaire sous forme de méningite (obs. IV). En réalité, la mort est le résultat de Pextension du processus lésionnel telle que nous venons de létudier. A l'examen stétha-

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coustique, comme aux rayons X, le malade présenté alors des lésions généralisées : le schème de condensation lobaire primitif se confond au milieu de la symptomatologie plus générale de la tuberculose bilatérale, et la plage triangulaire de la lobite supérieure droite n'est plus qu'une image topographique, d'importance relative, à l'examen radiologique des lésions étendues ; les symptômes généraux constituent alors le tableau classique de la cachexie tuberculeuse.

À l'exception des deux sujets que nous avons déjà signalés, nous n’avons rencontré qu’un seul cas de mort par hémoptysie, au cours d’une évolution déjà avancée (obs. LV) et un cas de mort par pneumothorax contro-latéral spontané dont nous donnons plus loin l’observation en détails (LXVIII). Tous les autres se sont éteints progressivement, cachectiques. Sur 50 malades dont nous avons suivi complètement l’évolution nous complons : 2 cas de mort par complication extra-pulmonaire, 1 par hémoptysie, 1 par pneumothorax contro-latéral spontané et 21 (42 %) par cachexie. Au total, 25 décès (50 %).

La mort est exceptionnelle tant que la tuberculose revêt la topographie de la lobite supérieure droite ; mais celle localisation, quand elle est abandonnée à elle même, évolue souvent vers la généralisation des lésions et aboutit à la mort dans près de la moitié des cas. La collapsothérapie, fort heureusement, permet de diminuer ce pourcentage dans de notables proportions.