CHAPITRE IX

LOBITE SUPÉRIEURE DROITE SECONDAIRE A D’AUTRES LOCALISATIONS PULMONAIRES

Nous n'avons envisagé jusqu'ici la lobite supérieure droite que comme une manifestation primitive de la tuberculose pulmonaire de l'adulte ; mais elle peut aussi en constituer une localisation secondaire.

L’envahissement massif de tout le lobe supérieur ne se fait que rarement en un seul temps ; il est, le plus souvent, dù à des poussées successives, et, à ce titre, presque toutes les lobites supérieurs droites pourraient être considérées comme secondaires. Ce n'est pas ce que nous voulons envisager ici. -

Mais il existe des lobites qui se sont contituées par extension d’une lésion pulmonaire primitive située ailleurs que dans le lobe supérieur droit; ce sont elles seulement que nous considérons comme secondaires.

La lobite supérieure droite, issue de la propagation des lobes sous-jacents ne se rencontre que très rarement. En cela, d’ailleurs, elle se conforme à la loi géné-

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rale qui fait de la tuberculose de l'adulte le résultat d’une lésion d’abord située dans la région inter-cléidohilaire et irradiant, de préférence, vers la partie supérieure du poumon. Dans la seule observation qui nous ait permis de suivre ce phénomène de constitution secondaire homolatérale d’une lobite supérieure droite (obs. XXXII), la lésion primitive était formée par une tache à contours flous mais de petit diamètre et située dans la région parahilaire. Cette lobite était d’allure nettement pneumonique et, traitée par pneumothorax artificiel, elle s’améliora rapidement. Les deux localisations furent d’ailleurs constatées à deux semaines d’inter valle et il est permis de penser qu’elles étaient le résultat d’un même processus dont le développement supérieur devait prendre une importance beaucoup plus grande.

La lobite supérieure droite évoluant consécutivement à des lésions déjà existantes des lobes inférieurs demeure une forme unilatérale de tuberculose pulmonaire qui doit être traitée comme telle, et l’évolution ultérieure ainsi que la thérapeutique semblent justifier tout ce que nous avons dit ou dirons à propos de la lobite supérieure droite primitive associée à des lésions homolatérales.

Plus particulière est sans doute la lobite supérieure droite secondaire à des lésions primitives du poumon gauche.Elle se rencontre assez rarement etnous n'avons pu en réunir que cinq cas, trois femmes et deux hommes dont l’histoire pathologique présente cette particularité commune que les lésions primitives du pou-

a. de

mon gauche avaient été traitées par pneumothorax artificiel parfaitement efficace.

Doit-on en conclure qüe la lobite secondaire s’esi développée sous l'influence d’une surinfection exogène ?

Rien ne nous permet, dans l’histoire des malades, d'affirmer cette étiologie. Nous pensons ‘plutôt que comme nous l’avons l'exposé, la propagation par voie lymphatique joue un rôle très important dans la genèse de la iésion qui donne, aux rayons X, l’image lobitique. Les bacilles restés dans les ganglions médiastinaux au moment de la constitution des lésions du poumon gauche ont gagné, de proche en proche, les ganglions latérotrachéaux droits, et, à la faveur d’une défaillance de la résistance de l'organisme, ont envahi, par les lymphatiques, le lobe supérieur correspondant et déterminé une poussée pneumonique. |

Dans les cinq cas, en effet, la bilatéralisation s’est accompagnée d’une manifestation aiguë avec température dépassant 39° le soir et donnant, jusqu’à la mort, une courbe de type hectique, sauf chez une malade où une amélioration nette a pu être notée ; la fièvre estalors devenue plus régulière, en demeurant, cependant, voisine de 38° le soir ; une expectoration riche en baciles restant le témoignage d’une lésion toujours en activité malgré les modifications radiologiques, plus appréciables d’ailleurs que la diminution des signes d’auscultation.

Dans les cinq cas aussi, la plage d'ombre de bilatéralisation présentait un aspect non homogène avec multiples cavités ; une seule fois la caséification n'avait dé-

terminé qu’un aspect en mie de pain. Il s'agissait d’un malade dont le pneumothorax gauche avait été abandonné par symphyse un an avant l'apparition du développement symétrique,

L'observation que nous allons exposer nous permettra une étude plus complète de la lobite supérieure droite secondaire.

Obs. CXXV. — B.. Yvonne, 31 ans, comptable entre salle Dieulafoy, le 22 mai 1931, parce que, depuis une bronchite (?) survenue un mois plus tôt, elle continue à tousser. C’est une malade fatiguée qui dit avoir maigri de 5 kg. en 3 mois. Elle n'a pas d’appétit, tousse et crache, surtout le matin. Bacilloscopie positive, Température voisine de 38° le soir.

Examen stéthacoustique : Poumon droit normal.

Poumon gauche : En avant, gros râles bulleux sous la clavicule. En arrière respiration très rude avec quelques râles bulleux après la toux.

Examen radiologique. — Champ pulmonaire droit normal.

Champ pulmonaire gauche : Taches et marbrures autour du hile et dans la région inter-cléido-hilaireavec spélonque d'environ 3cm. de diamètre sous l'extrémité externe de la clavicule.

Un pneumothorax est institué du côté gauche le 30 mai. Le collapsus est très bon et les résultats apparaissent rapidement.

Le 20 juillet, la malade est très améliorée, elle a repris 3 kg. ses crachats diminuent mais contiennent encore des bacilles.

Examen stéthacoustique : Poumon droit, respiration de type emphysémateux.

Poumon gauche : Pneumothorax, silence respiratoire.

Examen radiologique : Champ pulmonaire droit normal,

Champ pulmonaire gauche. Pneumothorax sans liquide. Très bon décollement. Cœur refoulé à droite. Tendance à la déviation médiastine Phénomène paradoxal de Kinboëck très net.

La malade quitte alors l'hôpital et vient régulièrement se faire insuffler au dispensaire Léon Bourgeois.

Le 15 septembre, elle a encore pris 2 kg. 500 : elle ne tousse plus, ne crache plus.Bacilloscopie négative. Pas de température.

Mais, à la fin de janvier, la fièvre fait sa réapparition et atteint 39,

le soir. Au bout de quelques jours, la malade recommence à expectorer. Elle entre salle Mosny le 2 février 1932.

Sa température est encore élevée avec de grandes oscillations, elle tousse et crache plusieurs fois par jour. Bacilloscopie positive.

Examen stéthacoustique : Poumon droit : Submatité en avant et en arrière avec respiration soufflante. Retentissement de la toux. Pectoriloquie aphone. Gros ràles bulleux en avant sous la clavicule, et, en arrière dans la partie interne de la fosse sus-épineuse.

Examen radiologique ; Champ pulmonaire droit : Plage d'ombre non homogène avec limite inférieure scissurale nette et présentant, dans l’apex, une image lacunaire de la grosseur d'une mandarinc. Le reste du champ est normal.

Champ pulmonaire gauche. Image de pneumothorax avec bonne compression ; un peu de liquide dans le cul-de-sac. Phénomène de Kinboëck.

On institue alors un traitement par la crisalbine en injections intraveineuses de 25 centigr. par semaine.

Le 31 mars 1932, la malade maigrit rapidement, la température oscille entre 37°4 le matin et 39°2 le soir ; les bruits adventices augmentent à droite,

Examen radiologique : Même aspect que précédemment : Les lobes inférieurs droits demeurent de transparence normale.

La malade s'amaigrit, ne s’alimente pas et meurt le 14 avril

L’autopsie n’a pu être pratiquée que 48 lteures après la mort.