PRONOSTIC

La tendance de la lobite supérieure droite à rester plus ou moins longtemps stabilisée sous forme de lésion locale avait conduit L. Béraoux à considérer cette localisation comme une forme relativement bénigne de la tuberculose pulmonaire chronique. Il pensait, qu'au cours de la lobite, le processus tuberculeux était en présence de fortes réactions défensives, sous forme de défense scléreuse au point de vue local, et de défense humorale au point de vue général. Il ne comptait que 7 % de décès.

Or, si l’on suit, pendant une période plus longue, l’évolution de la maladie, on constate qu'il en va tout autrement : la localisation lobaire n’est que temporaire, la rétraction scléreuse ne se produit pas toujours, l'extension des lésions est fréquente et aboutit à la mort. Nous avons déjà fourni la proportion de 50 % de décès parmi les lobites non collabées.

La durée de l’évolution est très variable : elle dépend de l'intensité de l'affection, de la valeur des facteurs de défense locaux et généraux, en un mot, du « potentiel évolutif » (L. BERNARD) de la lésion. Elle est plus fréquemment lente que rapide. ;

Les 25 décès que nous avons observés donnent lieu,

quant à la durée de l’évolution, aux considérations suivantes :

Evolution inférieure à 6 mois : exceptionnelle. 1 cas (méningite)

Evolution durant de6 moisà an . . . . . 8 cas,soit 32 % Evolution durant de 1 an à 2ans . . . . . 9 — 36% Evolution supérieure à 2 ans. . . . . . . 6 — %% DÉCOR ACEUIERIEE. 2 Cr A ne UN CArcas

En somme, dans 69°/, environ des cas mortels, l’évolution est lente, la mort ne survient guère qu’au bout de deux ans.

Si nous réunissons les 50 observations de malades non traités par le pneumothorax et dont nous avons pu suivre intégralement l’évolution, nous obtenons :

Hépetitionnmaire. Lean. 8 casisoi 16: % Evolution vers la sclérose. . . . . 13 — 26 % Evolution vers l'aggravation. . . . 4 — 8 % Mort par complications tuberculeuses. 1 — 2 % Mort rapide. : . . . - . - … Dre 1000 50 % Mort lente . POST ER NT 45 — 30 % Ne Mort par complications non tubercu- PES D D ET EE PR IE SE — 2 %

Malgré les résultats remarquables fournis par les méthodes dont s’est enrichie récemment la thérapeutique de la tuberculose pulmonaire, le pronostic reste sévère. Voici notre statistique générale portant sur les 124 cas de lobite supérieure droite que nous avons observés :

VE Améliorés ou guéris ss si té 46. CAS ÉMIE SI le NOR aMÉliO ES MER MEN ER PR TE — 9,6 % Décès: Lo BAINS ERA a RE ES — 38,1 % Evolutionrinconnuetr. NS Dem Ts —. 445 %

Plus importante encore nous apparaît la proportion des évolutions favorables, quand on augmente la durée pendant laquelle on a ‘pu suivre la marche de la maladie. Nous avons réuni 38 cas de lobite supérieure droite diagnostiqués avant le 1°" janvier 1928, c’est-à-dire que chacun d’eux présente une durée d’évolution de plus de 4 ans. Nous avons trouvé :

AMÉTLOTÉS IOUPEUÉTIS ARE 9: -s0it23- 15% Décès RE 47 — L4,T % Malades non retrouvés 12 — 31,5 %

Si l’on tient compte du fait que la presque totalité des sujets qu’on ne peut retrouver représente des cas malheureux, on en peut conclure que sur des malades suivis très longtemps, il y a près de 75 % de résultats dévorables. D'ailleurs, si, pour établir cette statistique, on ne tient compte que des 26 évolutions complètement connues, on trouve encore 65,4 % de décès contre 34,6 «/° seulement d'améliorations.

Pour fixer le pronostic de la lobite supérieure droite, il faut tenir compte de sa nature anatomo-pathologique. Nous en considérons 3 catégories principales : 1° LOBITES PRIMITIVEMENT FIBREUSES :

Elles sont rares, leur potentiel évolutif est très faible ; elles demeurent généralement stationnaires pendant des années (obs, CV). Leur pronostic local est mauvais ; elles n'évoluent guère vers la guérison ; les bacilles,

dans les expectorations, persistent presque indéfiniment: les signes d’auscultation sont invariables. Quoad vilañ, par contre, le pronostic est relativement bon : les malades conservent un état général très satisfaisant, ils s'alimentent bien, leur courbe pondérale reste stationnaire et élevée, l'apyrexie est la règle, les symptômes sont réduits au minimum. Cependant, les parties du poumon restées saines voient se développer en elles une respiration vicariante, qui peut, à la longue, provoquer tous les inconvénient de l’emphysème. De tels sujets cessent presque d’être des malades, pour devenir, en quelque sorte, des infirmes.

20 LOBITES SECONDAIREMENT FIBREUSES.

Nous entendons, par ces termes, des lobites dont le début a été pneumonique, mais dont l’évolution a rapidement fait place au processus de rétraction fibreuse. De telles lésions sont d’un très bon pronostic, ce sont elles, surtout, qui ont été étudiées par L. B£érTaoux et c’est pourquoi il concluait à leur évolution heureuse. L'apparition du développement fibreux annonce, en effet, que la période critique de la maladie est passée, le processus morbide va alors régresser progressivement ; les signes physiques s’atténueront en même temps que l’état général deviendra meilleur. Ces lobites aboutissent très fréquemment à la guérison clinique. On ne les rencontre malheureusement que très peu souvent : elles constituent 26 °/, des cas de notre statistique.

3° LOBITES ULCÉRO-CASÉEUSES.

. Ce sont celles dans lesquelles le développement du processus fibreux est insuffisant pour enrayer l’extension des lésions ; celles-ci finissent par s'étendre à toutes les parties des poumons ; elles aboutissent souvent à la mort, leur pronostic est très mauvais.

Le potentiel évolutif de la lobite supérieure droite est donc très variable suivant la nature anatomo-pathologique des lésions. Or, le terrain est un des éléments de la forme anatomique : chez les individus prédisposés à la sclérose le processus fibreux fera rapidement son apparition, et c’est pourquoi l'existence antérieure de la syphilis, est, en particulier, facteur d’un bon pronostic. L'âge, le sexe, par contre, ne semblent pas avoir d’importance.

La grossesse a des répercussions différentes suivant les cas. Quand elle se développe chez une malade dont les lésions ont pris nettement l'allure fibreuse, les répercussions sont nulles (obs. LXXVII), si elles sont encore ulcéro-caséeuses, la gravidité provoque l’extension du processus lésionnel et peut déterminer rapidement, l’évolution vers la mort (obs. VII). Enfin, la grossesse semble sans influence lorsque la malade est traitée par le pneumothorax artificiel (obs. XC).

Lorsque la lobite supérieure droite est secondaire à des lésions du poumon gauche, elle constitue une affection très grave. Sur les 5 cas que nous avons recueillis, un seul à pu être amélioré par le traitement aurique et 4 se sont terminés par la mort. Il s’agit de tuberculeux qui ont déjà été aflaiblis par les localisations primitives

PES É re Ta …{ SO TT RE MT JS e 17

= Vote

de la maladie chez lesquels la lobite supérieure droite s’est instituée à la faveur d’un fléchissement de l’état général. Le pronostic est alors particulièrement sornbre.

En résumé, fixer le pronostic d’un cas particulier de lobite supérieure droite, revient à en déterminer la nature anatomo-pathologique. Seules les formes fibreuses ont un potentiel évolutif faible ; dans tous les autres cas le potentiel évolutif est très élevé et le pronostic est nettement mauvais.

Nous indiquerons plus loin comment peut se déterminer la nature scléreuse d’une lobite ; on peut en résumer simplement les éléments : prédominance des signes radiologiques sur les signes stéthacoustiques. C’est J'application à une localisation spéciale de la «loi de discordance » de DUMAREST.