SA RÉALISATION

L. Béraoux pensait que le pneumothorax artificiel n’était facilement réalisable que dans les lobites à plage homogène ou avec aspect en mie de pain ; il croyait que dans les lobites excavées les adhérences empêchaient presque certainement le décollement. Nous pensons au contraire que les lobites largement excavées représentent le plus souvent des formes ulcéro-caséeuses dans lesquelles le pneumothorax est souvent réalisable, tandis que les lobites à plage homogène, lorsqu’elles sont le résultat de la rétraction du parenchyme pulmonaire sous l'influence de la sclérose, sont entourées par une plèvre adhérente en presque tous les points qui rend impossible le collapsus. Au surplus, aucune forme de lobite ne permet de dire préalablement s’il y a ou non adhérence des feuillets pleuraux : la symphyse de la plèvre pariétale comme celle de la plèvre interlobaire est indépendante de la forme anatomo-pathologique de la lobite. Pour savoir sile pneumothorax est possible, il faut en tenter la création.

Sur 74 cas où le pneumothorax artificiel a été tenté il a été réalisé 60 fois, c'est-à-dire qu’il a été possible dans / 82 7% des cas environ et impossible dans 48 %, soit un échec sur un peu moins de six tentatives. Dans la pratique générale du pneumothorax, les impossibilités sont actuellement moins fréquentes, mais certaines de nos observations sont vieilles de plusieurs années et répondent à des conceptions déjà périmées. En pratiquant systématiquement le pneumothorax artificiel sur les lobiles récemment constituées les chances de décolle-

ment seraient augmentées et très voisines de celles rencontrées dans les autres localisations de tuberculose pulmonaire.

Le collapsus se fait progressivement au fur et à mesure :

que l'air introduit dans la cavité pleurale permet la rétraction du poumon vers le médiaslin ; le lobe malade augmente de densité, et, sur l'écran, apparaît, plus nettement au milieu de cette ombre, la clarté circulaire des spélonques dont on ne pouvait auparavant que soupçonner l'existence. Dans les cas heureux, où nulle adhérence ne maintient le poumon à la paroi, les lobes s’affaissent les uns sur les autres, le sommet du lobe supérieur ne dépassant plus que de quelques centimètres le niveau du hile. Plus souvent, une adhérence relie le lobe supérieur à la paroi et l’on peut voir sur l'écran, comme nous l’avons déjà indiqué, les lobes moyen et supérieur séparés par un espace clair. Parfois même quand le lobe moyen est adhérent au lobe inférieur et celui-ci fixé au diaphragme on peut voir l'angle de séparation des lobes supérieur et moyen varier avee les mouvements de la respiration et ses côtés s'éloigner pendant l'inspiration tandis qu’ils se rapprochent pendant l’expiration (obs. LXXX VI).

D'autres fois, tandis que l'expansion respiratoire est supprimée dans le lobe malade, elle persiste dans les lobes sains ; ainsi se produit le pneumothorax électif.Mais il faut préciser que la Nature est seule maîtresse de la constitution d’un semblable pneumothorax, dont l’électivité est indépendante de la volonté de l'opérateur. Souvent même, surtout dans les lobites supérieures

droites de nature fibreuse, c’est un pneumothorax contro-électif qui se produit ; on obtient un bon décollement des lobes moyen et inférieur tandis que le lobe supérieur reste adhérent à la paroi : Un tel pneumothorax est ordinairement inutile, parfois même nuisible, il faut l’abandonner. Le pneumothorax contro-électif peut aussi se voir au début du traitement dans les lobites à forme pneumonique : Les exsudats alvéolaires maintiennent rigide le bloc d’hépatisation que constitue le lobe supérieur, celui-ci n’est {pas comprimé par linsufflation, tandis que les lobes sains, sous-jacents, diminuent de volume et refluent vers le médiastin. Mais, dans ce cas, la disposition contro-élective des lobes n’est que temporaire. Sous l'influence du collapsus, le lobe supérieur va se débarrasser des éléments de caséification, car le drainage des cavernes est alors facile, la. bronche d'évacuation étant dirigée de haut en bas ou tout au moins horizontale. Le malade expectorera des crachats muco-purulents, d’abord d'aspect gélatineux, puis, au bout de quelques jours, nummulaires. Le lobe supérieur pourra ainsi recouvrer la souplesse, subir, comme les autres le collapsus, et permettre, par la suppression de toute expectoration, la sclérose et I#guérisOn.

Lorsque le poumon est relié à la paroi par une bride apicale joignant la partie supérieure du dôme à la région correspondante du gril costal, le collapsus n'est généralement, pas entravé par cette bride. IL n’en est pas de même lorsque l’adhérence siège sur la partie latérale du lobe supérieur ; l’affaissement est alors incom-

plet et s'arrête au niveau de l'implantation parenchymateuse de la membrane.

La topographie des adhérences nous semble commandée par celle des spélonques. Le lieu d'élection des cavernes est, en effet, l’angle pariéto-claviculaire ; et lorsqu'elles siègent ailleurs, plus particulièrement au sommet, le volume du parenchyme du lobe supérieur étant relativement restreint, elles demeurent voisines de la corticalité ; la zone de réaction seléreuse qui les entoure, peut se propager facilement jusqu’à la plèvre et déterminer la production d’adhérences. La spélonque se détache, sur l'écran, à l'extrémité pulmonaire de la bride, à la partie supéro-externe du moignon lobaire dont la rétraction a augmenté la densité, et la traction exercée par cetteadhérence agrandit les contours de la caverne et peut provoquer des hémoptysies, lorsqu'en voulant obtenir un meilleur collapsus on augmente la pression intrapleurale (obs. XLT et XCV). C'est la « caverne suspendue » qui se rencontre fréquemment dans la lobite supérieure droite et que STÉPHANI considère comme «une des indications les plus typiques de l’opération de JACOBEUS ».

Maintenir un pneumothorax dans ces conditions est une faute : Si l’adhérence est importante il faut abandonner la méthode, si elle est, au contraire, plus ténue, il faut pratiquer une pleuroscopie, et, si c’est possible, obtenir un meilleur collapsus en sectionnant Ja membrane. C'est ce qui a été fait dans l’observation sui-

vante :

Obs. LXVII. — D... Suzanne, 22 ans, sans profession, a fait une bronchite à l'âge de 11 ans et, depuis cette époque, a constamment toussé, surtout le matin. Elle a été examinée au dispensaire Léon Bourgeois en 4928 et en 1930 ; les examens furent négatifs. Examinée de nouveau en novembre 1931, on juge nécessaire son hospitalisation.

Entrée le 14 décembre 1931, salle Mosny, elle dit avoir maigri de

‘3 kilos en 4 mois. Elle tousse et crache abondamment ; elle accuse des douleurs fréquentes dans le côté droit et se plaint de sueurs nocturnes.

Examen stéthacoustigne : Poumon droit : submatité du sommet où l’on trouve quelques ràles bulleux. Poumon gauche : respiration un peu rude.

Examen radiologique : Champ pulmonaire droit : plage d'ombre non homogène occupant le tiers supérieur du champ pulmonaire avec limite inférieure scissurale nette. Image spéléomorphique de petit diamètre au-dessus de la clavicule.

Champ pulmonaire gauche : Normal. E-

Le 18 décembre 1931, on institue un pneumothorax artificiel : le décollement est satisfaisant ; mais une bride, reliant la partie moyenne du lobe supérieur à la paroi, maintient béante la cavité. L’expectoration demeure abondante et la bacilloscopie positive.

On décide alors la pleuroscopie. Celle-ci est pratiquée le 4 mars 1932 par le D° F. TriBouLer. On voit avec l'appareil un lobe supérieur bleu densifié et un lobe moyen sain et rose, séparés par une scissure parfaitement libre. La bride est sectionnée au galvanocautère. Suites opératoires simples.

Les bacilloscopies restent positives,mais une poussée liquidienne qui survient au début de mai augmente le collapsus et comprime la spélonque. Les examens de crachats deviennent négatifs et la malade quitte l'hôpital le 31 mai avec bon état général et apyrexie permanente. Elle est actuellement insufflée régulièrement au Dispensaire Léon Bourgeois.

Le plus souvent,le pneumothorax institué etmaintenu efficace suffira pour arrêter toute extension des lésions. Il pourra se faire cependant qu'on observe malgré cela leur bilatéralisation. Il faudra alors agir sur le poumon gauche,

On pourra commencer par la crysothérapie ; mais il faut se souvenir que son action, si elle ne se manifeste pas dès les premières semaines de traitement, sera très lente ou même à peu près nulle, Passé donc un délai maximum de deux mois, si l’on n’a pas observé de régression des lésions il faudra avoir recours aux méthodes collapsothérapiques, soit le pneumothorax bilatérai, soit, comme le préconise M. Dumaresr, la phrénicectomie dans le cas où le traitement aurique, sans amener la régression des lésions, a tout de même provoqué leur stabilisation. Nous pensons cependant que si cette bilatéralisation se manifeste sous forme de lésions excavées il est prudent de ne pas attendre l’action, parfois lente, des sels d’or, et d’agir immédiatement par un pneumothorax bilatéral.