LA LOBITE SUPÉRIEURE DROITE ET SON IMAGE RADIOLOGIQUE

« Il existe une localisation de la tuberculose pulmonaire particulière, assez spéciale pour qu'il soit intéressant, Croyons-nous, d’atlirer l'attention sur elle : il s’agit d’un processus cantonné à la totalité du lobe supérieur droit, limité en bas par la scissüre interlobaire supérieure d’où la dénomination de lobite supérieure droite qui nous semble pleinement justifiée (1). » C'est ainsi que MM. L£on BERNARD et BEÉTHOUX présentaient, au début de leur mémoire de 1923, cette localisation qu'ils cherchaient à individualiser. Ces termes ont la valeur d’une définition : atteinte totale du lobe supérieur droit, limitation scissurale nette, telles sont les caractéristiques de la lobite supérieure droite. C'est dire que le diagnostic n’en peut être fait qu'au moyen des

rayons X.

(4) Léon BerNarp et Béraoux. —— Loc, cit, DÉNÉCHEAU 2

AR

L'histoire de la maladie, la symptomatologie cliniqué, les recherches de laboratoire, peuvent faire soupçonner ou affirmer le diagnostic de tuberculose pulmonaire, un examen précis permet de dire quelle partie du poumon, parfois même quel lobe est intéressé ; mais le sens clinique, si développé soit-il, ne permet pas de préciser s’il y a atteinte de tout le lobe, s’il y a lobite. Tout, en effet, est variable dans la symptomatologie de la lobite : le mode de début, l'atteinte générale, la température, les signes cliniques ; seule demeure l'image radiologique qui n’est d’ailleurs pas univoque et peut présenter des variétés.

Nous résumons, ci-dessous, deux observations à l’appui de notre exposé :

Obs. I. — — À .. Gustave, 41 ans, manœuvre, réformé pour bronchite en 1915 a présenté, depuis lors, plusieurs bronchites l'hiver et a été hospitalisé en janvier 1927 pour abcès fistulisé à l'anus.

Il entre à l'hôpital Laënnec le 6 août 1927 sur les conseils de son médecin qui a jugé nécessaire l'institution d’un pneumothothorax artificiel.

C'est un homme très fatigué qui dit avoir maigri de 4 kilos en 6 mois. Sa température dépasse 380 le soir, il tousse et crache abondamment, Bacilloscopie positive. Sueurs nocturnes.

Examen stéthacoustique. — Poumon droit : submatité du sommet. Respiration soufflante, surtout en arrière. Crépitations en avant, sous la clavicule Poumon gauche : respiration rude.

Examen radiologique. — Champ pulmonaire droit : Légère attraction médiastine et trachéale. Plage d'ombre constituée surtout par des taches et marbrures occupant le tiers supérieur avec limite inférieure scissurale nette.

Champ pulmonaire gauche normal.

Meurt le 28 septembre d'une embolie graisseuse consécutive à une injection d'huile phénolée intramusculaire,

PE

Obs: II. — A... Jeanne, 36 ans, couturière, entre à l'hôpital Laënnec le 13 décembre 1930 parce qu’elle a eu, quelques jours auparavant, une hémoptysie, représentée par une dizaine de crachats de sang pur, survenue, après un « gros rhume ». Depuis lors, sa température évolue le soir, entre 37 et 380 ; elle tousse et crache: Bacilloscopie positive. Sueurs nocturnes.

Examen stéthacoustique. — Poumon droit : submatité du sommet. Respiration soufflante dans la partie supérieure du poumon avec foyer de râles bulleux perceptible, en avant, sous la clavicule, ‘et en arrière, dans la fosse sus-épineuse. Poumon gauche normal.

Examen radiolozique. — Champ pulmonaire droit : Plage d'ombre non homogène occupant le tiers supérieur avec limite inférieure scissurale nette. Spélonque rétro-claviculaire d’environ 3 centimètres de diamètre.

Champ pulmonaire gauche : Foyer de taches disséminées entre le pôle inférieur du hile et la paroi.

Malgré le traitement aurique et un séjour prolongé à la campagne, la malade meurt le 15 novembre 1931.

L'image typique de la lobite supérieure droite est représentée par une ombre sensiblement triangulaire correspondant au lobe pulmonaire en totalité atteint. | Le côté interne de ce triangle, qui se confond avec l’ombre du médiastin, et le côté externe, qui est constitué par l'ombre de la paroi, limitent un angle aigu correspondant au dôme pulmonaire et auquel est op posé le troisième côté, l’inférieur, représenté par une ligne d'ombre dense, le plus souvent rectiligne, légèrement oblique de haut en bas et de dehors en dedans, qui relie la paroi costale au hile du poumon et qui est l’image de la scissure.

Ces contours délimitent une plage d'ombre à laquelle BérTHoux a décrit trois aspecls ;

SD

1° La plage homogène « uniformément opaque » dans toute son étendue ;

2° la plage non -homogène avec aspect en mie de pain ;

3° la plage non homogène avec aspect cavitaire.

Cette classification reste vraie, mais elle demande quelques précisions. ES

La plage véritablement homogène, présentant dans toute son étendue üune uniformité de densification, est véritablement rare ; MM. LÉON BERNARD, SERGENT, ARIS, après L. Bérnoux, l'ont décrite : elle correspond vraisemblablement à une lobite au début, alors que l’envahissement lobaire vient de se terminer sous l'influence d’une poussée pneumonique (car la plage véritablement homogène correspond toujours à une lobite pneumonique). Nous ne l’avons jamais rencontrée, peut-être parce que les malades que nous avons examinés n'étaient plus tout à fait à la phase de début, phase constitutive de la lobite. :

Ce que nous avons rencontré, c’est une ombre qui est homogène en ce sens que sa continuité n’est interrompue ni par des aspects lacunaires, ni par des aspects en mie de pain; mais son intensité est variable suivant le point où on la considère. La base de cette ombre, sa partie juxta scissurale, est lrès dense ; on ne distingue ni taches, ni marbrures, mais une opacité complète qui rappelle celle des épanchements liquidiens, Puis, au fur et à mesure qu’on s'éloigne de la scissure, cette intensité diminue: bientôt, on commence à distinguer des aspects confluents sur un fond déjà moins opaque, et,

- lorsqu'on arrive à la région apicale, il ne s’agit plus que d'une simple diminution de transparence.

Sans rien préjuger de la pathogénie de la lobile, nous devons, dès maintenant, remarquer que la densification de la plage d'ombre, correspond à la densification anatomique du système lymphatique : alors que la partie inférieure du lobe est occupée par un réseau lymphatique important, la partie supérieure n’en est que faiblement pourvue et, dans la région apicale, il n’est qu'à peine constitué. À réseau lymphatique riche correspond une ombre dense, à réseau lymphatique très pauvre ne correspond plus qu’une simple diminution de transparence.

Ce que nous désignons par lobite à plage homogène, c’est donc uniquement une lobite dont l’image radiologique ne révèle aucun signe d'excavation. Par opposition à la lobite à plage homogène, nous aurons à considérer la lobite à plage non homogène encore désignée sous le nom de lobite excavée ; c’est, de beaucoup, cellé qui se rencontre le plus fréquemment. Elle comprend deux aspects : l’aspect en mie de pain et l'aspect cavitaire,

L'aspect « en mie de pain » (Manroux et MaiNGoT) correspond à un début de fluidification des lésions tuberculeuses qui se traduit, anatomiquement, par la formalion de cavérnules, et radiologiquement, par de petits’ cercles plus ou moins entrecroisés, dont l’ensemble rappelle l'aspect d’une tranche de mie de pain bien levée. Sur une même image de lobite, il peut y avoir plusieurs aspects en mie de pain dont le siège est