FORMULE A

Municipalité de , » COINté de

A (noms, occupation et domicile du débiteur ) ;

M. (noms, occupation et domicile du créancier) réclamant de vous une somme de (montant), pour (base de la réclamation), et voulant éviter les inconvénients d’une poursuite, m’a prié d’agir comme conciliateur entre vous. Vous êtes donc invité à comparaître devant moi ou tout autre conciliateur qui pourra être présent à ma ré-

sidence, à heures , le Fait en double à , Ce

Conciliateur.