intestinale i

On trouvait souvent plusieurs localisations chez un même individu.

Les points importants de l'histoire d'un malade de cette catégorie peuvent se résumer à peu près ainsi:

Parents bienportants ou, plus rarement, tuberculeux eux-mêmes (12,6 p. c). Le malade est atteint d'une affection tuberculeuse à

localisation variable, déjà dans l'enfance, mais assez, rarement, ])lus sc)iivcnt après l'à^e de puberté, ou a un à<^e plus avancé. Très souvent il avait souffert déjà étant tout jeune de ganglions tuberculcu.x du cou ou d'autres affections soi-disant scrofuleu.ses. Dans res])ace de quelques années, parfois après un laps de temps plus long, il est atteint soit de lupus, soit d'une tuberculose osseuse des membres ou de la cf)lonne vertébrale, du processus mastoïde, des articulations, des gaines tendineuses, des ganglions lymphatiques ou des poumons. Chez une partie de nos malades ces différentes localisations tuberculeuses étaient déjà plus ou moins complètement guéries au moment où ils venaient chez nous. La guérison était venue spontanément (même les foyers lupiques guérissent quelquefois spontanément) ou à la suite d'un traitement, mais leur existence pouvait être constatée, soit d'après les commémoratifs du malade ou de son médecin, soit d'après les cicatrices, soit enfin d'après la réaction provoquée par une injection de tuberculine. Chez quelques lupiques, il se montrait même pendant le traitement, ça et là dans le corps, de ces affections tuberculeuses. En voici des exemples:

Obs. 4.8. EHn R., 25 ans. Pas de tuberculose dans la famille. Étant enfant elle avait eu des ganglions scrofuleux, des conjonctivites et de l'écoulement des oreilles. A l'âge de douze ans elle eut un lupus du nez, qui s'étendit peu à peu sur le visage, et, vers la même époque, un lupus également du bras droit et de la main. Dans les années qui suivaient, elle avait des ostéites tuberculeuses répétées (pied droit, jambe gauche, sternum, bras gauche, pouce droit). Elle fut opérée à plusieurs reprises pour ces ostéites, ainsi que pour des ganglions tuberculeux du cou. État de la malade le 4 août 1903: lupus très étendu des cavités nasales et buccale, de la face et du bras droit. Tuberculose pulmonaire. Cicatrices caractéristiques d'ostéites et d'adénites. Le 15 mars 1903: amélioration notable après 10 1 séances de photothérapie.

Obs. jj. Jakob J., 21 ans. Pas de tuberculose dans la famille. A l'âge de 6 ans il eut un lupus de la joue droite. Un an avant, on avait fait l'amputation de la jambe gauche pour une ostéite tuberculeuse du pied. A peu près en même temps de l'ostéite tuberculeuse de la main droite, ce dont témoignent encore deux cicatrices rétractées. Le 16 oct. 1903: lupus des deux joues. Tuberculose des poumons et épanchement pleural à gauche. Le 15 avr. 1904: guérison presque complète après 64 séances.

'fr

4 CD jA

î "^ <\ (9(^i". 7J. Bror W., 24 ans, garçon de café. Pas de tuberculose

* . LO 2'\ dans la famille. Entré à l'hôpital St. Gôran pour une épididymite

- O "~J/ blennorrhagique. On découvrit alors un lupus nodulaire serpigineux

0 Lui /

A^ Cl I énorme, couvrant la majeure partie de la fesse gauche et de la cuisse,

\lrj,^ / n'ayant jamais été traité antérieurement. Ankylose de l'articulation du

coude droit, après résection, à l'âge de 15 ans pour une arthrite tuberculeuse. Etat général très bon. Après injection d'un mgr de tuberculine, réaction locale vive de toute la région malade et aussi de quelques cicatrices du cou et de la région sous-claviculaire gauche, mais non de l'articulation réséquée. En plus, un exanthème diffus, folliculaire, scarlatiniforme. Temp. 37,8.

Obs. 4j. Emma A., 65 ans. Pas de tuberculose dans la famille. Dans l'enfance, une maladie des yeux de nature scrofuleuse. A cette exception près bienportante jusqu à f âge de 61 ans. Alors, à de courts intervalles, du lupus du nez, de la face, de la gorge, ostéites tuberculeuses de deux orteils et du médius de la main droite, kératite phlycténulaire, tuberculose pulmonaire. En avr. 1905: le lupus est guéri depuis 6 mois.

Il va de soi qu'un certain nombre de lupus, l'obs. 37, L.J.,p. ex., sont à la fois des lupus secondaires et associés à d'autres affections tuberculeuses.

Quand on veut interpréter ces cas de lupus comme des symptômes d'une tuberculose multiple, il est très tentant de considérer, comme le fait Philippson^ les foyers tuberculeux disséminés comme des métastases d'un foyer interne latent, le plus souvent, d'une adénite bronchique p. ex., ou d'un autre foyer tuberculeux diflîcilement accessible à l'examen. Celui-ci peut être éteint, spontanément, quand le malade vient à être traité pour son lupus. Cependant, jusqu'à ces derniers temps, il n'y a pas eu de preuves certaines, au point de vue anatomo-pathologique, de l'origine hématogène de certains cas de lupus. Les résultats des recherches de WOLTERS^, publiées l'année dernière, sont donc d'un grand intérêt: Un chimiste d'aspect robuste et sain avait depuis deux ans, sur le dos du nez, une plaque ronde de lupus vulgaire. Le diagnostic fut confirmé par la découverte du bacille de Koch dans une parcelle - excisée. On put démontrer, par l'examen histologique, l'existence de lésio.is vasculaires primitives. W. a trouvé, dans les veines de moyen

^ Philippson: Ûber die Pathogenese des Lupus etc. Arch. f. Derm. u. Syph. Bd. 67. p. 73.

" Wqlters: Arh. f. Derni. u. Syph. Bd. 69. p. 83.

et (le petit calibre du derme et du tissu conjonctif sousculané, des tubercules cpitélioïdes typiques, (grandes comme une tête d'épinjrlc, situés entre l'endothélium sain et la membrane élasti(]ue de la tunique interne, et faisant saillie dans la lumière des vaisseaux. Ce n'était que dans un stade ultérieur que la membrane élastique était rompue et les tuniques moyenne et adventice de plus en plus refoulées par le tissu de granulation. Wolters, qui est partisan de la théorie généralement acceptée selon laquelle, dans le lupus, l'infection pénètre, en règle générale, du dehors, pense que, dans ce cas particulier, le virus y a été manifestement apporté par le sang et s'est arrêté dans la tunique interne des veines, où le courant sanguin plus lent facilite cet arrêt. Le foyer primitif ne put pourtant pas être trouvé, comme cela arrive d'habitude, malgré des recherches minutieuses. Ce fait précisément, que l'existence du foyer hypothétique ne peut être constatée que rarement, n'est pas en faveur de la théorie de Philii^PSON, à savoir la grande fréquence des métastases.

Par contre, il me semble y avoir une certaine analogie entre le type que je viens de décrire, la tuberculose nmltiple, et une autre maladie infectieuse chronique — la syphilis tertiaire, surtout si l'on distingue, avec Behring, entre rinfection tuberculeuse, qui a lieu généralement dans l'enfance, et les manifestations tuberculeuses sous telle et telle forme clinique, qui peuvent apparaître bien plus tard, et qui sont probablement, en partie du moins, déterminées par la faiblesse héréditaire ou acquise de tel ou tel organe. L'infection tuberculeuse ne crée qu'exceptionellement une affection primaire au lieu d'inoculation, le plus souvent une muqueuse (celle de la bouche, du nez, des voies aériennes ou de l'intestin) mais qui ne devient que rarement le siège d'une altération anatomophatologique manifeste. Celle-ci ne se produit que dans les ganglions lymphatiques respectifs, ceux du cou, du mésentère ou du médiastin.

Les manifestations cliniques, beaucoup plus tardives, peuvent se montrer — comme dans la syphilis tertiaire — dans n'importe quel organe, donc aussi dans la tunique interne des vaisseaux de la peau, comme dans le cas de WOLTERS.

VL Traitement et méthodes adjuvantes.

Il résulte de ce que nous venons de dire que les indications du traitement varient avec la pathogénie de chaque cas particulier. Nous

ne possédons pas, en effet, comme dans la syphilis, un traitement de la cause, si ce n'est par l'hygiène et l'alimentation, en relevant les forces de résistance de l'organisme contre le processus morbide.

[Nous avons traité 3 malades par le sérum antituberculeux de Marmorek. Chez l'un (Obs. 80 Aug. B., atteint de lupus folliculaire disséminé — Tilbury Fox) nous avons injecté 5 ce. de sérum par jour à partir du i au 22 févr. et du 15 au 25 mars, en tout 30 injections. Pendant tout ce temps, le malade avait une réaction locale prononcée (temp. normale). Ceci était très remarquable au point de vue théorique, parceque ce malade, comme aussi un autre du même type (obs. 16, Adolf C), n'avait pas réagi contre une injection de tuberculine de Koch, à la dose de 10 mgr. (On n'a aucune raison, à priori, de s'attendre à une réaction locale avec le sérum antituberculeux, comme avec la tuberculine, puisque le sérum doit être une antitoxine, tandis que la tuberculine est une toxine, dont l'action s'ajoute aux toxines déjà préexistantes des foyers tuberculeux, ce qui provoque la réaction inflammatoire). Il n'y eut pourtant pas d'amélioration du lupus de notre malade. Chez les deux autres malades, qui reçurent du sérum de Marmorek (obs. iio Hanna A., lupus de la face -|- spina ventosa et obs. 48, Karl G.), il n'y eut ni réaction locale, ni amélioration.]

Le dermatologiste n'a donc, comme le dit Philippson, qu'à distinguer entre les foyers tuberculeux accessibles à un traitement local et ceux qui ne le sont pas, et d'envoyer ceux-là à qui de droit, surtout, comme nous l'avons déjà dit, quand il s'agit de lupus secondaire ou par continuité.

Par contre, dans la 3™^ forme de lupus (lupus » associé») où celui-ci n'est que la manifestation du côté de la peau d'une tuberculose multiple, il me semble qu'au point de vue pratique il faut se servir de la photothérapie comme dans le lupus primaire. Le traitement local de la lésion cutanée, joint à un traitement reconstituant, réussit bien ici, comme règle générale.

(Les cas de lupus associé, où l'affection se montrait d'abord sur la peau ou sur une muqueuse, sont désignés, dans les tableaux, comme des cas de lupus » primaire», mais entre parenthèse).

Dans beaucoup des cas de lupus cutané sans complications nous avons atteint le but avec la méthode photothérapique de Finsen seule. Mais dans les cas de lupus très étendu ou profondément infiltré on économise beaucoup de temps en faisant précéder le traitement par une

clccai)ali()n à l'aide, soit de la pommade au |))'i'o<4allol a 4 \). c. de BesnIKK, soit de la i)àte salicyliciiie a 20 p. c. de Unna ou de celle au créosote à 40 p. c. du même auteur, soit de la ])âte au créosote à 33 p. c. de l'JiRMANN, soit de l'emplâtre salicylé <a 10 p. c. de l'K'K, soit eniin de l'emplâtre au pyro^^allol à 15 [). c. de J5()i<;( K.

La cautérisation ponctuée avec le galvano-cautere est souvent foit utile contre les petits foyers Iiipiqncs situés profoiidiiiiciit et iscjlés. iJans les iu\i^\'-tûtio/is papilloinatcuscs étendues, la guérison ]jeut être rendue plus rapide si l'on commence le traitement par des scarifications avec pansements consécutifs au permanganate de potasse en solution de plus en plus forte, de i à 4 p. c. Les végétations isolées vcrruqueuses peuvent être traitées avec succès par la curette.

Les méthodes adjuvantes sont indispensables surtout dans le lupus secondaire. Dans le scrofuloderma, par exemple, il est nécessaire d'enlever ou de détruire le foyer primitif sousjacent, soit par une excision ou énucléation, soit par la méthode introduite par POWELL des Etats-Unis, contre les ulcères infectés. Cette dernière méthode nous a rendu des services surtout contre les fistules tuberculeuses de diverses provenances, de ganglions lymphatiques, de foyers osseux ou de gaines tendineuses. Cette méthode consiste en ceci qu'on met en contact intime avec toutes les parties de la fistule, pendant i, 2 ou 3 minutes, vni tampon d'ouate imbibé de phénol à 95 p. c. Pour neutraliser l'action cautérisante du phénol on se sert ensuite de tampons imbibés d'alcool concentré. On réussit souvent à l'aide de cette désinfection répétée une ou plusieurs fois, à transformer en tissu granuleux les parois infiltrées.

Le lupus cutané est souvent secondaire, comme nous l'avons déjà dit, à un lupus des muqueuses. Il est donc de la plus haute importance de traiter soigneusement celui-ci. On arrive à d'assez bons résultats par le traitement usité en pareil cas à l'Institut Finsen de Copenhague, et qui consiste en ceci: badigeonnage quotidien, après cocaïnisation, avec une solution iodée forte (Iode i p -j- IK 2 p. -j- Aq. 2 p.), souvent après galvanocautérisation préalable. D'après mon expérience, il vaut encore mieux toucher les parties malades avec des tampons d'ouate imbibés du mélange suivant: résorcine 8, sol. de gomme arab. et poudre de talc, àa 5, baume de Pérou 3 (Boeck). Pour un malade avec du lupus de la muqueuse nasale, il est nécessaire, en plus, de porter, jour et nuit, des tampons imbibés d'une solution de sublimé à i p. m. On doit détruire les adhérences assez fréquentes qui s' établissent entre les cornets

et le septum (chonchotomie). Les végétations fongueuses de la muqueuse doivent être curettées, etc.

Dans 4 cas, il y avait de la tuberculose dti sac lacrymal. On les adressa à la clinique des maladies des yeux.

Quatre cas de lupus de la conjonctive furent adressés au Docteur Albrecht Behm, qui a indiqué un traitement spécial de cette forme si difficile à guérir.

Dans le lupus de la conjonctive palpébrale on fait un léger curettage des granulations lupiques. Le jour suivant, on commence le traitement proprement dit et qui consiste en ceci: après cocaïnisation, un aide protège la cornée par une mince membrane de caoutchouc en même temps qu'il fixe la paupière en éversion. Ensuite on dirige sur la surface ulcérée, à une distance de i à 2 cm, le jet d'un pulvérisateur puissant qui contient une solution à i "/n de formaline, mélangée en secouant avec un tiers d'éther. Ceci provoque une nécrose superficielle de la muqueuse malade, tandis que les parties saines ne sont pas atteintes par la formaline en cette dilution. Cette pulvérisation est répétée tous les 2 ou 3 jours.

Dans le lupus de la conjonctive bulbaire, M. Behm injecte dans les tissus qui environnent le foyer le tiers d'une seringue de Pravaz contenant une solution à i ^7o de formaline-chlorure de sodium, mélangée au tiers avec une solution à parties égales de cocaïne et d'holocaïne. Cette injection est répétée tous les 5 ou 6 jours. Les 4 cas de lupus de la conjonctive traités, ainsi que j'ai eu l'occasion de suivre, ont été guéris au bout de 2 à 4 semaines. .