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ment de luxation ? La diastase de l'articulation du genou droit, les mains et les pieds bots, la diastase des genoux, l’aplatissement du petit bassin, n'établissent-ils pas d’une manière complète qu'une violence extérieure, une compression éprouvée par le fœtus dans une mauvaise attitude, étaient la cause commune de tous ces déplacements ou de ces tendances au déplacement ? »

Roser incrimine également l'attitude du fœtus, mais c'est, d'après lui, l'adduction forcée bien plus que la flexion qu'il faut accuser.

I explique l'immunité relative du sexe masculin par des mouvements réflexes des membres inférieurs dont la cause serait la compression du testicule. Cette hypothèse fantaisiste est ruinée par ce fait, sur lequel insiste Lorenz, que dans la flexion maxima de la hanche, ces organes échappent complètement au contact de la face interne des cuisses, quel que soit le degré de l’adduction. Lorenz lui substitue celle de mouvements réflexes causés par la descente du testicule, mais il ne paraît pas y tenir beaucoup : « So wird dieselbe bis auf Weiteres wenigstens dem Berdürfnisse Rechnung tragen die Dinge irgendwie zù erklären. » Il attribue d’ailleurs le plus grand rôle à la combinaison de la flexion et de l’adduction, mais à la première plus qu'à la deuxième. Ainsi se constituerait pour lui une subluxation qui se transformerait plus tard en luxation complète sous l'influence du poids du corps et de l’action musculaire. Les lésions osseuses seraient secondaires. Elles sont légères sur le sujet femme. La cavité cotyloïde y est bien arrondie. Le limbe cartilagineux est normal à la partie antéro-interne de sa circonférence, souvent il est conservé en arrière. Les modifications du bord postérieur, sa dépression, l’aplatissement ne peuvent être considérés comme primitifs, ce sont de simples conséquences de la pression exercée par la partie latérale de la tête luxée.

Que faut-il penser de cette théorie ? Il est certain que lattitude du fœtus est éminemment favorable à la luxation postérieure, mais comme elle existe chez tous les sujets, il faut nécessairement admettre quelque chose de plus, le petit volume de l'utérus ou la faible quantité des eaux de l'amnios, pour expliquer la persistance de cette attitude. J'ai vainement cherché une observation relatant l’un de ces deux faits dans les antécédents de la luxation congénitale, si ce n’est celle de Cruveilhier qui ne donne aucun détail sur la quantité exacte du liquide. Or si ces faits auraient pu très facilement

échapper dans les cas où rien n’appelait l'attention sur eux, ils auraient au contraire été très frappants lorsque, comme dans les observations de Verneuil, de Plende, de Denucé ou de nous-même etc., la mère était torturée pendant sa grossesse et son accouchement par la pensée de transmettre à son enfant la malformation dont elle était victime. Il semble d’ailleurs que l’on ait abusé de la pénurie des eaux de l’amnios. Comme le dit Cruveilhier lui-même à propos de l'observation citée plus haut : «on a vu des pieds bots naître au milieu « d’un flot de liquide considérable (j'ai recueilli dans ma pratique un « fait de ce genre extrêmement probant); d'autre part, qui n'a eu « occasion de voir un grand nombre d'enfants parfaitement bien « conformés venir pour ainsi dire à sec? »

Dans les grossesses gémellaires et trigémellaires, les conditions sont plus favorables à la compression des fœtus. Or je ne connais que les cas de George Cowell(cité par Adams) et de M. Sébileau où la luxation se soit rencontrée chez des enfants jumeaux.

Les déformations sont d’ailleurs souvent considérables dès la naissance et s'étendent non seulement au squelette, mais aux ligaments, muscles et artères du voisinage et à d’autres points de l’organisme, comme nous le verrons en détail dans le prochain chapitre. Comment expliquer ces faits-là par une simple attitude vicieuse ? Comment enfin faire concorder cette cause unique et qui devrait agir toujours dans la même direction avecles variations si nombreuses des luxations qui se font en tous sens, non seulement en arrière, mais en haut, en avant, etc. ?

On ne comprend pas encore comment dans cette hypothèse pourrait s’exercer l'hérédité, et l’on n’y trouve pas l'explication de la prédisposition du sexe féminin. Grâce à l’amabilité de M. Ribemont- Dessaigne, j'ai pu faire, dans son beau service de la Maternité de l'hôpital Beaujon, un certain nombre de mensurations sur le bassin des nouveau-nés. Je mesurais la distance comprise entre les épines iliaques antéro-supérieures, entre les deux points les plus externes des crêtes iliaques, entre la face externe des deux trochanters. Je n’ai trouvé entre les deux sexes aucune différence notable. On ne saurait chercher là la cause d’une compression s’exerçant plus facilement dans un sexe que dans l’autre.

Lorenz, en acceptant la théorie mécanique, admet qu’en ce qui concerne les monstres c'est l'arrêt de développément qu'il faut incri-

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miner. Cette distinction serait bien difficile à établir en tout cas, car du fœtus monstrueux non viable, porteur des difformités les plus nombreuses et les plus accusées, jusqu'à celui qui n’est atteint que d’une luxation simple, tous les intermédiaires se rencontrent. Il semble que de leur degré le plus bas à leur degré le plus haut les luxations congénitales relèvent d'un même ordre de cause. Il paraît démontré que ce ne peut être l'attitude du fœtus dans la matrice.

IT. — Théorie inflammatoire. — Paletta, ayant observé la présence d’un paquet adipeux considérable dans la cavité cotyloïde, lui attribue la luxation. C'était évidemment prendre l’effet pour la cause. I n’a été suivi par personne. Il en est de même de Tillmans, qui pense à l'expulsion de la tête fémorale hors du cotyle par un ligament rond plus volumineux et plus long qu’à l’état normal.

Sédillot « a cru pouvoir établir que la cause la plus fréquente des « déplacements congénitaux du fémur est la mollesseet le relâchement « de l'appareil ligamenteux » (Journ. des connais. méd.-chir. Mémoires sur les luxat. du fémur, 1836). Mais pourquoi ce relàchement ? C’est ce que Parise a tenté d'expliquer par une hydarthrose fœtale, reprenant ainsi pour les luxations congénitales l’idée de J -L. Petit pour les luxations spontanées : « Pourquoi n’admettrait- « on pas que quelques décigrammes de liquide puissent être sécrétés « dans l'articulation de la hanche, quand on sait que parmi les « maladies qui atteignent le fœtus les hydropisies sont les plus fré- CAQUENIES Pa. Il existe des observations qui prouvent que plusieurs « membres d'une même famille ont été atteints de diverses hydropiste. la luxation une fois produite, l’hydropisie disparaît et la « capsule dilatée revient sur elle-même. » La théorie serait défendable s’il existait des observations concluantes. Il cite seulement trois cas où la synovie était plus abondante que d'habitude. Cela ne suffit pas.

Au cours des réductions sanglantes on n’observe jamais rien de semblable, non plus que dans les autopsies. L'hydarthrose disparaît à la naissance, dit Pravaz, à cause du « changement de mode de circulation, de l’appel du sang qui se fait vers le poumon après les premiers mouvements respiratoires. La pression atmosphérique cessant

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d’être équilibrée, lorsque la poitrine se dilate après la naissance pour les besoins nouveaux de l’hématose qui devient une fonction propre à l'enfant, elle refoule les liquides de la périphérie au centre et dissipe ainsi les stases ou les collections qui existent à peu de profondeur dans les organes ». Soit; mais il faudrait montrer alors ces épanchements chez le fœtus et c’est ce qu'on ne peut faire. On pouvait le prévoir, car cette théorie ne s’accorderait pas entièrement avec nos connaissances et serait passible de la plupart des objections que nous avons élevées contre les précédentes.

L'hypothèse de la coxalgie, émise par A. Paré et par quelques auteurs à sa suite, n’est pas soutenable du tout. Le fœtus n’en est pas complètement à l’abri; mais elle y est exceptionnelle. Jamais on n'en trouve de traces dans les luxations congénitales que l'on dissèque ou que l’on opère.

Les luxations consécutives à la coxo-tuberculose ne laissent subsister que des mouvements très limités. Dans la luxation congénitale, ils sont, pendant quelques années tout au moins, plus étendus qu'à l'état normal. Les deux affections n’ont aucun trait commun.

Cette théorie a été ingénieusement rajeunie par Pfender, Ayant étudié avec beaucoup de soin les antécédents de ses malades et ayant rencontré assez souvent la tuberculose dans leurs familles, il pense que « dans beaucoup de cas les luxations franchement congénitalesne « sont autre chose que des stigmates de la tuberculose. Sous leurs © apparences de bonne santé, les enfants couvent silencieusement « leur foyer d'infection ». Ces données étiologiques, forcément peu concluantes à cause de la fréquence de la tuberculose, ne sont pas confirmées par l'anatomie pathologique.

IV. — Théories muculaires.— I]en est deux principales, inverses mais expliquant les choses par le même mécanisme.

J. Guérin croit à la rétraction musculaire primitive, cause commune, selon lui, du torticolis, des déviations de l'épine, du strabisme, du pied bot. Cette rétraction serait sous la dépendance de lésions du système nerveux et passerait par trois phases : 1° contracture, 2° contracture paralytique, 3° résolution paralytique. Les muscles antagonisles seraient contraints de céder devant cette force considérable et persistante. Ils se relâcheraient, ne donneraient plus à la