CHAPITRE II

Pathogénie.

Les théories sont nombreuses, On peut les ranger en cinq groûpes principaux :

1° Théorie traumatique ;

2° Théorie des vices de position et de la compression in utero ;

3 Théorie inflammatoire ;

4° Théorie musculaire ;

5° Théorie des malformations.

IL. — Théorie traumatique. — Hippocrate et A. Paré admettent que le déplacement peut être dû à une chute, à un coup que la mère aurait subis pendant sa grossesse. Il est juste d'ajouter que tous deux acceptent la pensée que d'autres causes sont aussi capables de produire les mêmes effets. Le premier a invoqué la compression, le deuxième la formation d'abcès au niveau de la jointure. La théorie du traumatisme intra-utérin ne soutient pas l'examen. Elle n'explique aucune des particularités anatomiques, étiologiques ou. cliniques de la luxation. Elle ne s’appuie sur rien et ne mérite pas la discussion.

J.-L. Petit a incriminé une violence produile au moment de l'accouchement. Il cite (Traité des mal. des os, t. 1, p. 28) l'observation d’un enfant qui aurait eu la cuisse démise par la mauvaise manœuvre que fit une sage-femme en le tirant de la matrice par les pieds; on ne s'en apercut que cinq ans après. Cette théorie a été reprise récemment. Phelps l’appuie sur le cas suivant :

« Il y a quelques années, dit-il, j'ai vu un enfant une heure après sa «naissance, Le membre droit était d’un pouce plus court que le gau- « che et il y avait un déplacement sur le dorsum de l'ilion. J'ai mani-

A Ne

« pulé le membre suivant la méthode habituelle et j'ai réduit la dis- « location et la tête demeura en place sans le secours d'un appareil. « Si cette déformation n'avait pas été remarquée avant que l’enfant « apprit à marcher, aucun médecin n'eût dit que ce fût là un cas de « dislocation congénitale de la hanche. » Comme l’observe Lorenz,. il n’est fait aucune mention des suites, qu'il serait pourtant intéressant de connaître, et l'observation n’est pas concluante.

Brodhurst s'est fait le champion le plus chaud de cette opinion. Il la défend depuis 1860 et a soutenu à son sujet une vive polémique avec Bennett. Tout récemment encore il lui consacrait, un article dans la Revue d'orthopédie. « Dans la présentation du siège, les cuis- «ses sont fléchies sur l'abdomen de sorte que la tête du fémur presse « sur la partie postérieure et inférieure de la capsule fémorale. Par « conséquent, dans cette position, l'application de la force la plus « minime dans une traction dirigée en bas suffira pour déplacer la « tête de l'os et la faire sortir de l’acétabulum. » Il n’est même pas nécessaire, d'après lui, que la présentation soit celle du siège pour que la luxation ait chance de se produire : ilsuffit «que l'enfant ou seulement sa tête soit très volumineuse ». Enfin il nous fait connaître les symptômes : « la main de l'accoucheur constate que la jambe cède « tout d'un coup, au moment où la tête du fémur sort de la cavité lors- « que le crochet mousse ou le doigt est placé dans le pli de l-aine « pour faciliter et hâter l'expulsion ; àce momentégalement on entend «un bruit ou un claquement subit lorsque la luxation se produit ».

Malheureusement pour la théorie,on cherche en vain une observation qui rende compte de pareille chose, sauf celle de Howard Marsh (Maladies des articulations, 1886, p.252) qui ne mentionne rien des suites. Et l'histoire de la luxation ne s'accorde pas avec cette hypothèse. On ne s'explique pas comment le traumatisme obstétrical peut s'exercer sur la hanche du fœtus, quel que soit son volume-ou celui de sa tête, en dehors des présentations du siège ou de la version par manœuvres internes.

Or Adams a noté dans 45 cas le mode d'accouchement: « dans 23 de ces cas l'accouchement a été facile et naturel, et nous pouvons présumer que, dans ces cas, la présentation était céphalique. Dans 2 de ces derniers cas, l'enfant était né avant l’arrivée de l’accoucheur. Dans 4 cas, on a constaté la présentation céphalique ; dans un cas,

UTC

É l'enfant s’est présenté les pieds les premiers, dans 7 cas l'enfant s'est

; présenté par le siège ; il y eut accouchement laborieux dans 22 cas :

dans 7 cas on dut recourir à la manipulation ou aux instruments, et

dans 15 cas il y eut probablement présentation par la tête ».

EE Ignorant ce travail, j'avais pris soin de demander dans toutes nos

É. observations des renseignements à ce sujet. Voici ma statistique :

| Sur 112 cas, il y a eu 8 présentations du siège, 4 fois accouchement

laborieux nécessitant le forceps ou la version, 8 fois accouchement

laborieux mais se terminant sans opération.

4 I serait bien étrange, en tout cas, que cette luxation traumatique ne

“ donnât lieu immédiatement à aucun symptôme. Quoi? pas même un peu de douleur lorsqu'on emmaillotte l'enfant? Pas une ecchymose?

> Pas une contracture réflexe ? Et il faut attendre un an et demi, deux

= ans, pour constater le premier signe de la maladie, la boiterie!

: On ne s'explique pas davantage que les désordres causés par

“00 cette violence soient, dans l'immense majorité des cas, localisés sur la

É: hanche et souvent sur les deux, qu'il s’y joigne de temps en temps d'autres malformations. Brodhurst sépare ces cas des luxations vraies. Pourquoi et d'après quoi ?

De la prédisposition du sexe féminin, du rôle de l’hérédité, de la conservation de la capsule, de la déformation du cotyle qui se voit chez le nouveau-né, il n’est tenu aucun compte.

Enfin les expériences que Valette a faites sur des cadavres d'enfants nouveau-nés pour reproduire la luxation sont restées négatives, et cet auteur conclut que dans cette région, Comme dans toutes les autres, la violence produirait une fracture et non pas une luxation. . Lorenz a fait des recherches du même genre. 11 dissèque une

hanche de nouveau-né jusqu’à l'appareil ligamenteux exclusivement, puis tenant le bassin d'une main, la diaphyse fémorale de l’autre, il exerce sur la tête fémorale mise en adduction et flexion une pression en arrière progressivement croissante. [l constate alors que la luxation ne se produit pas, mais que la partie postérieure de la capsule bombe considérablement et que toute l'articulation change de forme comme si cotyle, tête et col étaient en caoutchouc. Cette élasticité remarquable, due à l’état cartilagineux des parties, donne, comme il le fait remarquer, une certaine immunité à l'articulation visà-vis du traumatisme. Il s’en sert, par contre, en faveur de la théorie que voici.

AG

IT. — Théorie des attitudes vicieuses et de la compression intra-utérine. — Elle est bien autrement importante. Elle s'appuie sur des arguments de valeur, ainsi que peut le faire prévoir l’'énumération de ses défenseurs Dupuytren, Cruveilhier, Roser, Lorenz.

Dupuytren dit « que la position des membres inférieurs du fœtus pendant qu'il est contenu dans la matrice, est telle que ses cuisses sont fortement fléchies sur le ventre, que les têtes des fémurs font continuellement effort contre la partie postérieure et inférieure de la capsule de l’articulation, que cet effort continuel, sans effet chez des sujets bien constitués, peut bien en avoir chez d’autres moins bien constitués et dont les tissus sont moins résistants. En admettant ces faits, on conçoit que la partie postérieure et inférieure de la capsule de l'articulation, obligée de céder et de laisser passer la tête du fémur, permette à une luxation de s’opérer ; et dès lors il suffit, pour concevoir le déplacement en haut et en dehors, de se rappeler que les plus puissants des muscles qui environnent l’articulation supérieure des fémurs tendent constamment à faire remonter dans ce sens Ja tête de ces os dès qu'elle est sortie de Sa cavité cotyloïde »,

Cruveilhier émet un avis analogue, basé sur l'observation suivante d'un enfant mort-né : « Cet enfant présentait, indépendamment de cette luxation double des fémurs, une diastase fort remarquable du genou droit, telle que les extrémités correspondantes du fémur et du tibia faisaient une saillie considérable du côté du creux du jarret et par conséquent un angle rentrant du côté de la rotule ; en outre, les pieds et les mains offraient la déviation connue sous le nom de pieds bots et de mains botes. Il ÿ avait imperforation du rectum ; l'existence d’une forte compression latérale du petit bassin se révélait par la conformation suivante : les épines sciatiques 8e touchaient par leur sommet ; les faces postérieures des branches et des corps du pubis, des branches et du corps de l'ischion étaient rapprochées jusqu’au contact. Or cet enfant affectait dans l'utérus une position bien remarquable qui, coïncidant avec la pénurie des eaux de l’amnios, explique parfaitement la Compression à laquelle il avait été soumis. Ainsi les jambes, au lieu d'être fléchies en arr

ière sur les cuisses, étaient dans l'extension, et les pieds ar

C-boutés contre la mâchoire inférieure. Or, qui ne voit dans l'attitude forcée de ce fœtus une cause

permanente de déplacement pour la tête du fémur, par conséquent d’allongement de la capsule fibreuse et du ligament rond et finale-