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échancré, l'inférieure est saillante et disposée en crochet. Au-dessous d'elle existe une profonde gouttière longeant sa partie interne inférieure et externe et se dirigeant en dehors. Dupuytren l’a vue le premier et l'a justement attribuée à la réflexion que présente ici le psoas iliaque en vertu de sa direction nouvelle. L’éminence iliopectinée est effacée, ce qui est dû au redressement de la courbure du cotyle. ;

Fémur. — Nous n'avons que peu de chose à ajouter aux lésions décrites plus haut de l'extrémité supérieure du fémur. Le col est court. Il s’insère plus perpendiculairement qu'il ne le devrait sur la diaphyse, souvent il est en antéversion. La tête est aplatie, déformée. Elle offre souvent des irrégularités, de petits boursouflements à son union avec le col (v. fig. 12). Lorenz a décrit et figuré quelques cas de déformations tellement considérables que cette extrémité n’est plus reconnaissable et qu'au cours de l'opération on est obligé de la modeler. N'ayant rien observé de semblable, ni sur les pièces, ni sur les opérés, ni sur les malades, nous devons conclure que, dans nos contrées, cet état est exceptionnel.

La capsule. — La capsule est profondément modifiée. Les changements mécaniques qu'elle a éprouvés contribuent à donner à la luxation congénitale sa physionomie propre ; au point de vue anatomique, ce sont eux qui règlent le déplacement tout en étant sa conséquence; cest avec eux, enfin, qu'il faut compter pour obtenir la réduction, que l'on recoure aux procédés mécaniques ou sanglants. Bouvier, Pravaz et Sédillot en ont donné des descriptions complètes, auxquelles les travaux ultérieurs ont eu bien peu à ajouter.

La luxation congénitale est intra-capsulaire. La forme, les dimensions, les rapports de la capsule varient seulement avec l'étendue du déplacement.

S agit-il d'une subluxation, nous avons vu qu’elle se laisse simplement distendre sur une partie de son étendue, tout est la. Mais lorsque, sous l'influence de la station verticale et de la marche, la tête fémorale s'est éloignée davantage du cotyle, ayant dû s'allonger d'une façon correspondante, la capsule s’est étirée et a pris une forme caractéristique. Ce n’est plus, comme à l'état normal, un cylindre étroit masquant les parties qu’il unit ; on voit, après avoir enlevé les

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muscles, qu’elle se moule sur l’extrémité supérieure du fémur, coiffe la tête et épouse la forme du col, sauf à sa partie inférieure, Ces parties semblent déjà mises à nu (Lorenz) (1). C’est un sablier (Bouvier) avec deux parties évasées : l’une antérieure, médiocrement étendue, embrasse le cotyle, l'autre, postérieure, plus grande, la tête et le col fémoral. Entre les deux se trouve une partie plus ou moins rétrécie, l’isthme.

Dans son ensemble, elle est à cheval sur l'angle dièdre de los iliaque, le segment cotyloïdien sur le plan antérieur, le segment fémoral sur le plan externe, l'isthme sur la ligne d’intersection. Sa direction est donc anormale : 1° en ce qu'au lieu d'être oblique en bas et en dehors, elle est oblique en haut et en arrière; 2° en ce qu’elle n’est pas représentée par une ligne droite mais par une ligne brisée ou une courbe à concavité postéro-supéro-interne, disposition dont il faudra se souvenir quand on tentera la réduction puisque, c’est par cette route seulement que la tête fémorale pourra être amenée au contact du cotyle.

Abordons maintenant l'étude des trois parties de la capsule. La partie cotyloïdienne est formée par les fibres ligamenteuses nées au-dessus, au-dessous et en dedans du Cotvler(fo.2;7A BC): Tirées en arrière et en haut par la tête fémorale, elles passent sur la cavité déshabitée comme un voile fortement tendu. Cette disposition est analogue à celle de la partie antérieure de la capsule dans les luxations traumatiques anciennes. Elle en diffère en ce qu’il y a beaucoup plus rarement que dans ce cas, des adhérences entre les ligaments et le cotyle. [l n’y pas eu, en effet, déchirure, effraction, il n’y a donc pas lieu à cicatrisation. Lorenz a cependant vu des adhérences soit sur le contour de la cavité, soit sur toute sa surface. Elle est alors oblitérée.

La portion fémorale est beaucoup plus vaste. Elle contient, comme nous l'avons dit, l'extrémité supérieure du fémur dont elle représente la forme, mais avec des dimensions plus grandes. Sa partie postérointerne est en contact avec le périoste de l'os iliaque, par l’intermédiaire d’un tissu cellulaire à mailles lâches. Cruveilhier a même disséqué chez une jeune fille de 18 ans « une bourse fibreuse étendue

(1) V. fig. 2 et 4, mais en tenant compte que la cavité articulaire à été injectée.

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du pourtour de la surface articulaire concave de cet os à la partie supérieure de la capsule articulaire, et cette bourse, dont la surface interne paraissait lubréfiée de synovie, était traversée par des brides également fibreuses qui devaient être le résultat de la transformation des fibres musculaires du petit fessier ». Qu'il y ait bourse séreuse complète ou tissu cellulaire lâche (on sait que cela revient au même

FIG. 2 (d’après nature).

A. Fibres antérieures de l’ischio-sus-cervical, — B. Fibres internes du pubo-fémoral, — C. Fibres externes du même ligament, — D. Droit antérieur. — F, Ligament de Bigelow.

au point de vue histologique et physiologique), il y a une grande mobilité de la capsule sur l'os iliaque.

L’isthme est plus ou moins long, Il mesure 2 ou 3 centim. environ, cela dépend du degré du déplacement. Ses bords supérieur et inférieur et sa face postérieure se distinguent bien. Sa face antérieure, au contraire, se continue sans ligne de démarcation apparente avec la portion cotyloïdienne et la partie antérieure de la portion fémorale de la capsule (fig. 2, teinte ombrée).

Il fait exactement suite l’échancrure profonde que le psoas a creusée sur le bord antérieur au-dessous de l'épine iliaque antéro-

inférieure. Lorenz, tirant parti de cette observation, en a induit que Je psoas devait, par son enroulement à la partie inférieure du col, causer le rétrécissement de la capsule, en fronçant ses parois, en les accolant tout d’abord, en déterminant ensuite la production d’adhérences entre les plis. Il n’est pas douteux que cette ingénieuse explication ne soit vraie en très grande partie. Il semble seulement qu'elle ne fasse pas la part assez grande à un autre facteur, la tension des

F1G. 3 (d’après nature).

A. Tendon du pyramidal. — C, Tendon du moyen fessier récliné en dehors. — B. D, Ischio-sus-fémoral. — E. Zone orbiculaire. — F, Ligament de Bertin.

ligaments et leurs modifications par le fait du déplacement. Bouvier

avait remarqué qu’au niveau delapartie rétrécie deux forts trousseaux

fibreux se croisaient, et les avait pour ce motif appelés ligaments en X.

Nos dissections ont vérifié sa description. Sur la fig. 3, on la voit

représentée. L'ischio-sus-cervical, B D, et l’ilio-sous-fémoral, F, se

coupent à angle aigu. Chez le sujet normal,ils sont écartés l’un de D. 7

SX 7 au

l'autre par toute l'épaisseur de la tête fémorale. Le déplacement de cette extrémité les rapproche et les accole.

Étudié dans sa constitution, l'appareil ligamenteux présente trois parties :

1° Capsule. 2° Faisceaux de renforcement. 3° Renforcement par union. avec les tendons voisins. La capsule est dilatée et épaissie. Elle présente exactement les mêmes insertions qu’à l’état normal, tant sur l'os iliaque que sur le fémur. Le ligament ilio-fémoral conserve aussi ses insertions ordinaires, il est plus fort que d'habitude et apparait plus nettement à la surface de la capsule. Il est modifié dans sa direction, naturellement, et dans sa longueur à un degré qui varie suivant le sens et l'étendue du déplacement. Ses deux faisceaux sont rétractés par rapprochement de leurs points d'insertion. L'oblique vertical surtout est beaucoup plus court qu'à l’état normal. C’est, comme l’a bien observé Hoffa, l’un des obstacles, pour ne pas dire l'obstacle le plus important, à la réduction de la tête. Sur la pièce représentée fig. 4, où tous les muscles, sauf le psoas, étaient enlevés, la partie supérieure de la capsule et l'oblique horizontal sectionnés, on ne pouvait abaisser la tête fémorale au contact du cotyle et l’on pouvait s'assurer que c'était le ligament ilio-sous-fémoral qui s'y opposait : 1° par son raccourcissement, et 2 si l’on tournait cet obstacle par la flexion du fémur, par la part qu’il prenait à la constitution de l’isthme. La réduction sanglante n’est possible à partir de 4 à 5 ans que s’il est complètement désinséré sur toute sa longueur.

Le ligament ischio-sus-fémoral est aussi considérablement épaissi mais il est allongé. De la face externe de l’ischion (v. fig. 3) on voit partir des trousseaux fibreux, les uns rubannés, d’autres arrondis et de la largeur d’une plume d'oie, qui se portent obliquement en haut et en dedans et viennent en majeure partie converger vers le bord supérieur du trochanter, au niveau de l'insertion normale. D’autres faisceaux, issus aussi de l’ischion, se répandent sur le dôme capsulaire et se mêlent à ses fibres dont ils augmentent la résistance. Cet épaississement de l’ischio-fémoral n’est pas surprenant, car c’est le ligament le mieux disposé pour transmettre le poids du corps à l'extrémité supérieure du fémur. M. Farabeuf m'a montré ce rôle sur une pièce d'enfant nonveau-né (normal) que j'avais disséqué dans son laboratoire. Tous les muscles ayant été enlevés, la partie supérieure

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de la capsule coupée, le sourcil cotyloïdien réséqué en haut, le ligament ischio-sus-fémoral suffisait (tant que le fémur était dans l’extension) à empêcher que la tête fémorale n'abandonnât sa cavité. Dans

F1G. 4 (d’après nature).

A. Moyen adducteur. — B. Court adducteur, — C. Pectiné. — D, E. Ligament pubo-fémoral voilant le cotyle dont le contour est indiqué en pointillé. — F, L. Pgoas iliaque.— G. Tendon du droit antérieur. — H. Couturier. — I. Tenseur du fascia lata. — J, Ligament ilio-sus-fémoral. — K. Ilio-sous-fémoral.

la malformation qui nous occupe, il a donc une grande importance : mais incessamment sollicité et tiraillé, il s'allonge en s’hypertrophiant et son allongement mesure l'étendue du déplacement.

Le ligament pubo-fémoral, représenté fig. 2, est modifié non seule-

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ment dans sa direction et dans sa longueur, mais dans ses insertions. Sa partie externe se comporte comme d'ordinaire et vient s'attacher en se feutrant quelque peu avec le ligament de Bigelow à la ligne inter-trochantérienne antérieure. De sa partie interne, immédiatement au voisinage du trou obturateur, partent en outre d'immenses faisceaux, analogues à ceux de l’ischio-sus-fémoral, qui se portent horizontalement en dehors, passent sous le col, en contournent sa face postérieure et viennent se fixer à son bord Supérieur. Ce ligament pubo-sus-fémoral fait, joint à l’ischio-sus-fémoral, un éventail dont le sommet est à l'insertion fémorale et la base au bord postérieur du trou obturateur le long duquel, en effet, partent des fibres plus grêles qui les relient à un autre en se dirigeant vers le même point. Ce ligament, d'autant plus tendu que l'extension est plus prononcée, contribue beaucoup, lui aussi, au resserrement de l’isthme à sa partie inférieure. C'est vraisemblablement l'obstacle que M. Bilhaut a rencontré à « la partie inférieure de la capsule très résistante et très tendue ». De

Ainsi qu'on le voit, tous ces ligaments s’insèrent, comme d’habitude, à la partie inférieure de l'ischion. Ce fait acquiert, en raison des rapports nouveaux de la tête, une importance capitale. Lorsque la pression s’y transmet, ils tirent vers le fémur l'extrémité inférieure du bassin et en écartent les Parties supérieures. En d’autres termes, ils redressent l’aile iliaque et la privent de tout contact même médiat avec la tête fémorale. Celle-ci n’appuie que sur les parties molles.

La capsule nouvelle reçoit enfin un renforcement des muscles voisins. Le petit fessier se fusionne assez Souvent avec elle, mais seulement en général au niveau de son tendon. Îl en est de même d'’ordinaire du pyramidal et de l’obturateur interne après leur croisement. Enfin, comme l'a montré Sédillot, le tendon réfléchi du droit antérieur vient souvent se perdre, en partie au moins, dans son épaisseur, l’autre partie pouvant aller renforcer comme à l'ordinaire le bourrelet cotyloïde. |

La capsule étant examinée par sa face externe, si nous la coupons nous la trouvons considérablement épaissie, mais cette épaisseur varie suivant les points. Son maximum est au niveau des ligaments de renforcement. Ainsi le ligament en Y mesure plus d’un centimètre sur la pièce que nous représentons ici et qui appartenait à une fillette