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portant sur les opérations de M. Broca et nos dissections vérifient la loi de Lorenz : « A trois ans, il manque à peu près aussi souvent qu'il est conservé; à partir de quatre ans, sa destruction est la règle. Elle est plus précoce dans les luxations bilatérales que dans les unilatérales. »

Il y a des exceptions : Levieux l'a trouvé chez une femme de plus de 40 ans, Chaput sur une de 35; Sédillot, des deux côtés, dans une luxation bilatérale d’une femme de 20 à 25 ans; Cruveilhier, chez une jeune fille de 18 ans; Adams, chez un garçon de 19 ans; Hutton, chez un homme de 31 ans. Dans les luxations bilatérales il peut être conservé d’un côté et manquer de l’autre.

Les insertions sont normales, tant sur l'os iliaque que sur le fémur. Les modifications qu'il présente tiennent à ses dimensions, à sa direction, à sa forme.

Ilest plus long de quelques millimètres si l'enfant est très jeune. Il peut avoir trois à quatre fois sa longueur ordinaire (Cruveilhier) s’il a progressivement suivi le déplacement de la tête fémorale.

Sa direction est celle de la cavité dans laquelle il est enfermé. C’est-. à-dire que, se portant d’abord directement en dehors, il se coude brusquement sur le bord postérieur du cotyle et monte en arrière et en haut. Il se tend sur ce bord comme une corde à violon sur le chevalet (Lorenz). Il s’aplatit etse divise en bandelettes longitudinales qui se dissocient et s'usent peu à peu.

Lorsqu'il est détruit, on trouve au niveau de la fossea capitis une ‘houppette de filaments grêles mesurant environ 1 centim. de longueur. Il en est de même dans le cotyle deshabité, mais là ces filaments fibreux, plus longs d’ailleurs, sont entourés par des franges graisseuses qui se développent entre eux. Birnbaum a vu le fait suivant que rapporte Lorenz : après rupture, le tronçon cotyloïdien s'était soudé à la partie antérieure de la capsule. C’est exceptionnel; généralement, les deux fragments se rétractent chacun vers leur insertion et diminuent de plus en plus, au point que quelquefois il n’en reste pas trace. 1

La rupture du ligament serait consécutive, d'après Dupuytren, Sédillot et la majorité des auteurs, aux pressions qu’exerce sur lui la tête fémorale. Lorenz l'explique par sa coudure sur le bord postérieur tranchant de l’acétabulum, ce qui paraît plus rationnel, car ici la

pression s'exerce constamment sur le même point, tandis que celle de la tête fémorale est forcément plus étendue et plus variable. Le même auteur attribue à la même cause, d’une part l’affaissement de ce bord, d’autre part, en vertu des tractions que le ligament transmet à son insertion pelvienne, une influence sur l’éversion de l'ischion et l'amoindrissement de la cavité cotyloïde.

Entre la capsule et le ligament rond existe donc une différence considérable. La première, sollicitée en raison de son rôle nouveau par des tractions agissant dans le sens de ses fibres, réagit en s’hypertrophiant. Le ligament rond en ferait autant s’il n'était soumis qu'à la même cause (et de fait il devient parfois plus fort qu'à l'état normal), mais il s'use sur le rebord du cotyle comme une corde sur l’arête d’une pierre.

Quelques auteurs ont attribué un grand rôle à l'absence du ligament rond dans les déformations de la tête fémorale et du col (Paletta, Vrolick, Pravaz, Dupré). Il n'est pas douteux qu'elle puisse exercer une certaine influence puisque ces parties sont privées de vaisseaux qu’elles devraient normalement recevoir. Mais il semble que l'on ait singulièrement exagéré l'importance de ce fait. On trouve ces déformations osseuses alors que le ligament est intact. Et d’ailleurs l'absence congénitale de ce ligament a été constatée maintes fois sans que ces déformations se produisent et sans que l'articulation présentât même aucune altération.

Muscles. — À côté de l’atrophie vraie par retard de développement que nous avons vue déjà (v. p. 28 et 37) et sur laquelle nous ne revenons pas, les muscles présentent des modifications importantes liées à la situation anormale des extrémités articulaires. Ce sont des « changements de direction, de longueur, de texture qui peuvent se conjecturer du lieu géométrique occupé par la tête fémorale, des résistances mécaniques qu’elle a dû vaincre pour y arriver et enfin de l'inaction relative de quelques-unes des puissances contractiles déterminée par sa nouvelle position » (Pravaz). Ils n'existent pas à la naissance et se développent peu à peu. Les changements de direction sont inévitablement précoces. Les changements de longueur sont au contraire tardifs, en comparaison de ceux qui se produisent dans les luxations traumatiques anciennes. Ainsi chez un enfant de 3 ans,

PNETRER

la rétraction est à peu près nulle. La tête fémorale peut être facilement ramenée en présence du cotyle et, si on l'y maintient, on ne trouve pas dans les conditions nouvelles des muscles d’obstacle important aux différents mouvements. Chez un enfant de 5 ans, seuls les adducteurs de la cuisse sont généralement rétractés d'une façon notable. Ce n’est qu’à partir de cet âge que la rétraction se diffuse à tous les muscles dont les points d'insertion sont rapprochés. La luxation traumatique de la même jointure est irréductible au bout de quelques mois et en grande partie à cause du raccourcissement des muscles. Malgaigne avait noté cette différence et l'expliquait par ce fait que « l’articulation jouit dans la luxation congénitale de nombreux mouvements ». Peut-être pourrait-on joindre à cette influence celle des tiraillements que l'ascension de la tête fémorale exerce pendant la marche sur les muscles qui l’environnent, et enfin cette considération que dans les luxations traumatiques, il y a eu, pendant les premiers temps, non pas relâchement du muscle par rapprochement de ses points d'insertion, mais contracture de vigilance intense et que plus tard il se joint sans doute à la rétraction proprement dite un travail cicatriciel, conséquence de lésions plus ou moins importantes des muscles voisins, déchirures partielles, dilacération, élongation, etc., causées par le traumatisme.

Quoi qu'il en soit, dans la luxation congénitale le raccourcissement des muscles survient lentement mais progressivement, tandis que s'opère au contraire une élongation des muscles dont les insertions sont écartées. Cette question, capitale au point de vue du traitement et en particulier des méthodes qui visent la réduction, a été traitée par Dupuytren, Vrolik, Pravaz, Brodhurst, Hoffa, Lorenz, quiont abouti à des conclusions différentes.

Dupuytren montre « le tendon des muscles psoas et iliaque réunis remonté et devié par l'ascension du fémur. Le grand fessier relâché par rapprochement de ses insertions, le moyen fessier distendu et soulevé, le petit fessier détruit, le pyramidal horizontal au lieu d’être oblique, les gémeaux et carré distendus, les adducteurs raccourcis ». Bouvier et Guérin insistent sur la rétraction des adducteurs,

Vrolik et Pravaz signalent les mêmes faits et ajoutent la rétraction du tenseur du fascia lata, du couturier et des muscles pelvi-cruraux postérieurs. Leur description est très exacte.

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« Malheureusement, la Connaissance de la myopathologie de la luxation congénitale tomba dans un oubli complet et les plus grandes erreurs se répandirent. Ainsi fut émise par Brodhurst cette déclaration basée sur une Pparence superficielle que les pelvi-trochantériens étaient toujours raccourcis et devaient être considérés comme l'obstacle le plus important à la réduction. C’est sur cette conception erronée qu’il fonda son procédé, qui consiste, dans la section sous-

cutanée de tous les muscles qui s’insèrent au grand trochanter »

(Lorenz). Les recherches récentes n'ont pas ébranlé son opinion. Il la préconise encore avec le procédé qui en découle dans un article paru le 1° janvier 1896 dans la Revue d'orthopédie.

Hoffa, lorsqu'il créa la réduction sanglante, était aussi sous l'empire de cette idée : « Les muscles qui entourent l'articulation sont notablement rétractés.…. non seulement ceux qui vont du grand trochanter au bassin, mais encore ceux qui ne font que passer au-devant de l’articulation dans leur trajet du bassin au fémur..… Le point essentiel est la section des parties molles tout autour du grand trochanter ». On voit cependant que déjà il reconnaissait l'importance des muscles longs. D'ailleurs, l'erreur de B rodhurst ne ‘pouvait échapper longtemps à sa grande observation. Nous verrons plus loin qu'il ne touche actuellement plus aux pelvi-trochantériens.

C'est à Lorenz que revient l'honneur d’avoir le premier remis de l’ordre dans la question. Voici le résultat de son étude très com plète : les muscles dont la direction est la même que celle du fémur subissent, dit-il, un racCcourcissement égal à la longueur du déplacement ; pour ceux dont la direction forme avec l'axe du fémur un angle aigu, le raccourcissement est moindre que la longueur du déplacement, Ceux qui sont perpendiculaires à l'axe fémoral éprouvent un allongement. Il schématise ainsi les choses. Soit ab l'axe du fémur ou l'un des muscles parallèles à cet axe, le transport du fémur en 2’b’ racCourcira le muscle de la longueur bb’ égale à aa’. Le muscle xb oblique sera lui-mème raccourci du fait de son transport en xb’ (obli. que moins écartée du pied de la perpendiculaire, mais la différence est moindre que bb parce que la longueur d'un côté d’un triangle est moindre que la somme de celle des deux autres côtés. Par contre, le muscle xa devient plus long lorsqu'il est porté en ax’ car une oblique d’un point sur une droite est plus longue que la perpendiculaire abaissée de ce point sur la même droite.

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Ses dissections et ses mensurations ont confirmé ses prévisions. Il conclut ainsi: « Les pelvi-trochantériens présentent, par suite de la dislocation de la tête fémorale, un allongement et ne peuvent en aucun cas être considérés comme un obstacle à l’abaissement de la tête.

Des pelvi-fémoraux, ceux qui s’insèrent à la partie inférieure de la diaphyse, c’est-à-dire la partie interne du grand adducteur et à un faible degré le moyen adducteur, peuvent subir un raccourcissement par le fait de la dislocation du fémur ; tous les autres faisceaux de ce groupe sont allongés.

Les pelvi-cruraux subissent un raccourcissement égal au déplacement de la tête fémorale, raccourcissement qui constitue l’obstacle le plus important à l’abaissement de là tête fémorale luxée. »

F1G. 5. — Schéma, d’après LORENZ.

Dans sa doctrine un point reste inattaquable, l'allongement des pelvi-trochantériens.

Nous croyons au contraire devoir faire des réserves en ce qui concerne les muscles de la tubérosité de l’ischion. Nous ne pouvons malheureusement pas nous servir pour cela de mensurations personnelles, car sur les pièces que nous avons pu disséquer, le fémur était coupé ou le genou désarticulé. Nous nous appuyons seulement sur les données de la clinique confirmées par les interventions sanglantes

de M. À. Broca. Cliniquement il n'y a pas de raccourcissement des muscles qui partent de la tubérosité de l'ischion. S'il y en avait, le mouvement de flexion serait moins étendu qu'à l’état normal. Il l’est plus. Jamais pour opérer la réduction M. A. Broca ne les a sectionnés et, sauf dans le cas de deux filles de 13 ans où la résection a été nécessaire, il a toujours pu réduire sans cela. Enfin la réduction obtenue, il a vu dans quelques cas persister une attitude vicieuse. Cela a toujours été la flexion, jamais l'extension. L'on S’explique facilement qu’il en soit ainsi. La construction géométrique de Lorenz ne tient compte que du déplacement d’une des -insertions, l'inférieure, qui remonte naturellement autant que la tête fémorale; mais toutes deux varient : le bassin ne reste pas fixe ; il présente une antéversion souvent très marquée et facile à mesurer par le degré de l’ensellure lombaire, Ce Mouvement élève l'ischion et le muscle regagne de ce côté ce qu'il perdait de l'autre. Les muscles de la tubérosité ischiatique ne subissent un raccourcissement important que lorsqu'il n'y a pas de lordose ou qu'elle est très peu marquée, ce qui se rencontre dans deux conditions très différentes : 1° luxation antérieur ou supérieure ; 2 les rares luxations postérieures où le sujet n’a qu'un faible degré d’ensellure et remplace ce qui lui en manque Pour assurer son équilibre par une flexion du genou.

Les muscles antérieurs, au contraire, ont deux raisons de se raccourcir : déplacement de la tête fémorale et flexion de la hanche ; leur point d'insertion Supérieur s’abaisse, l'inférieur s'élève. Aussi le couturier, le tenseur du fascia lata, le droit antérieur sont-ils très notablement rétractés. M. A. Bro ca a dû les sectionner pour abaisser la

amené à faire, pour combattre la persistance de la flexion, soit l'extension Continue, soit parfois des ténotomies, soit même l'ostéotomie

üt il recommande d'exécuter le dernier (l'extension) avec prudence Pour ne pas causer de fracture de la diaphyse.

Les couturiers et le tenseur sont d’ailleurs, comme les muscles postérieurs, normaux au point de vue de leur direction et de leurs insertions, Presque normaux au point de vue de leurs rapports. Le droit antérieur présente les modifications Suivantes : son tendon réfléchi se divise