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Luxation double. — Bassin symétrique, diminution de hauteur de l’'excavation, ailes iliaques renversées en dedans, ischions déjetés en dehors. Exagération de la concavité du sacrum. Diminution de la hauteur de la symphyse, ouverture plus grande de l'angle sous-pubien. Il en résulte que, sauf le diamètre transverse du détroit supérieur qui est légèrement moindre, tous les diamètres sont plus grands qu’à l’état normal et que le détroit inférieur présente des dimensions égales à celles du détroit supérieur. C’est ce que l'on voit sur la figure 13.

Bref, dans la description de Sédillot, ce qui domine, c'est l’aplatissement transversal du détroit supérieur. Pour Schrœder, au contraire, l’aplatissement du détroit supérieur dans le même sens serait antéro-postérieur. Cette disposition existe aussi; nous l'avons vue entre-autres circonstances sur une pièce de M. Queirel, dans son musée de la Maternité de Marseille. Guéniot admet les deux types mais croit le premier plus fréquent.

Schræder explique l'élargissement du détroit supérieur par ce fait que les parties latérales du bassin ne sont pas soumises à la pression des têtes fémorales, et Sédillot l’aplatissement du même détroit par la pression exagéree des mêmes têtes fémorales. Lorenz en fait, à l'exemple de Vrolik, une affaire des parties molles : ailes iliaques déjetées en dedans par le muscle iliaque non contrebalancé, ischions: attirés en dehors par la traction des fibres ligamenteuses et des pelvitrochantériens. Il sémble bien avoir raison. En tout cas, tout le monde s'accorde à reconnaître que le bassin de la luxation bilatérale, loin d’être une cause de dystocie, rend généralement l'accouchement plus facile Le plus sérieux inconvénient qu'il cause au point de vue obstétrical est la procidence du ventre par son antéversion.

Luxation simple.— Bassin asymétrique. Symphyse reportée du côté de la luxation. Os iliaque bien développé du côté sain, présentant du côté luxé l’atrophie, l'éversion des ischions et le redressement de l’aile iliaque que nous connaissons. Asymétrie considérable de l'excavation. Ligne innominée courbe, fortement courbe du côté de la luxation, redressée au contraire du côté opposé, disposition d’où il résulte que le diamètre oblique du côté de la luxation est plus long que celui du côté sain, autrement dit que la partie large du bassin est du côté malformé. C’est donc l'inverse de ce qu’on voit dans le bassin oblique ovalaire de Nægelé. Pas derétrécissement proprement dit, sauf com-

plication, tenant à des lésions concomitantes, soit rachitisme, soit malformation sacrée (Varnier).

L’ARTICULATION SACRO-VERTÉBRALE, jouit d'une excessive mobilité. Dans un fait de Caïllard-Billionnière (décrit page 19 et figuré pl. IL, fig. 1, dans sa thèse), il y avait un pouce d’écartement au moins entre la dernière vertèbre lombaire et la facette articulaire du sacrum. Les ligaments sont plus longs et plus forts qu’à l’état normal. On peut vérifier facilement cette mobilité en regardant marcher de dos ces sujets et en les CoOMmparant à des sujets normaux. Elle est beau- Coup plus accentuée dans les luxations bilatérales que dans les . unilatérales. 4

La COLONNE verrérrALE présente, elle aussi, dans sa portion lombaire principalement, une flexibilité extrême qui n'a pas été étudiée au cours des autopsies, mais qui s’observe lorsque l’on analyse la marche des malades.

Elle est Souvent, en outre, atteinte de déformations dont nous avons déjà parlé : lordose et scoliose. Ces déviations peuvent être congénitales mais elles s’accentuent mécaniquement. L’ensellure accompagne à un degré élevé les luxations postérieures bilatérales. Elle est aggravée par la nécessité qu'éprouve l'enfant de rejeter en arrière les parties supérieures de son Corps pour que son centre de gravité passe par les têtes fémorales. Et cette rétropulsion doit être d’autant plus prononcée qu’en vertu de l’antéversion du bassin tous les viscères abdominaux pésent en avant. Lorenz l’attribue à la traction exercée par les muscles psoas, mais sa vue ne nous paraît pas répondre entièrement à la réalité. 1] pense, en effet, que ces muscles sont allongés en raison du déplacement de la tête fémorale et qu’ils exercent leur action sur la face antérieure des vertèbres lorsque leur extensibilité a déjà été mise en jeu. S'il en était ainsi, on observerait dès la réduction opérée, une disparition immédiate et définitive de la lordose. Or il n’en sst pas toujours ainsi. La déviation persiste souvent à quelque degré, sans qu'on puisse l’attribuer à des déformations osseuses, et l'analyse montre bien alors que c’est le psoas qui empêche la correction parce qu'il est trop court. Cette rétraction prouve que primitivement les deux points extrêmes ont été rapprochés et qu’il n'est par conséquent pas le premier facteur de la déformation. I} en est un secondaire comme ordre d'apparition, mais il joue alors un

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grand rôle en ce sens que, le premier opératoirement supprimé, il s'oppose dans une certaine mesure à la correction.

La lordose, symétrique dans les luxations postérieures symétriques, ne l’est naturellement plus lorsque la situation n'est pas la même pour les deux têtes fémorales et surtout dans le déplacement unilatéral. Il s’y joint souvent alors un certain degré de scoliose, qui réciproquement peut exister seule. D'ordinaire la courbure maxima, c'est-àdire dorso-lombaire, est convexe du côté où le membre est plus court. Cela n'a rien d'étonnant, c’est la loi générale. Mais il arrive que la disposition est inverse et que la scoliose présente un sens pour ainsi dire paradoxal. M. Kirmisson, au Congrès de Rome, a attiré l’attention sur ces faits et les a expliqués par une coïncidence en insistant sur le rôle que jouent dans les déviations les altérations primitives du tissu osseux. Il n'est pas douteux qu'il en soit souvent ainsi. Mais l'interprétation que Lore uz a donnée de ces faits nous semble vraie le plus souvent. Comme nous le verrons en clinique, dans la luxation unilatérale, le bassin est pendant la marche plus élevé du côté malade que du côté sain, quel que soit le temps, appui simple ou double appui, que! que soit le pied qui repose. Pendant tout le cours de la locomotion, la courbure lombo-sacrée a donc sa convexité dirigée vers le côté sain et cela nous explique : 1° que les scolioses ne soient pas encore plus fréquentes qu’elles ne Le sont ; 2° qu'elles aient un sens opposé à celui des scolioses statiques par raccourcissement. |

$ 5. — Complications.

L'articulation malformée n'est naturellement pas à l'abri de la maladie.

Assez souvent les sujets présentent des poussées d'arthrite que nous étudierons en clinique, mais qu'anatomiquement nous ne connaissons pas. Il n'en est pas d’autopsie, et au cours desopérations que l'on évite naturellement de faire à ces moments-là, on ne trouve pas de traces de l’inflammation préexistante, ce qui fait penser qu'il doit s'agir simplement de poussées congestives. On ne connaît d’ailleurs pas d'exemple d'arthrite aiguë suppurée dans une luxation congénitale.

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La coxo-tuberculose est moins fréquente. Nous en avons trouvé quelques observations dues à MM. Monnier, Boudet, Barker, Lorenz et Lannelongue; et nous en avons deux cas personnels dont un douteux. C’est au total une Complication rare. Cela n’est Pa$ pour surprendre puisque l’on sait par les travaux de M. Lannelongue le rôle que joue la pression des extrémités osseuses l’une contre l’autre, influences à l'abri desquelles sont mises les extrémités articulaires grâce à l'interposition capsulaire,

L'arthrite sèche elle-même peut se rencontrer ici. Nous publions la description d’une belle pièce de ce genre qui est dans le musée de M. Lannelongue à l'hôpital Trousseau. |

Le rachitisme enfin accompagne souvent la luxation congénitale. On remarque que les enfants malformés présentent des déformations crâniennes, le chapelet costal, des courbures des os longs, des nodosités épiphysaires, Dans un très nombre de cas ils ont quelques stigmates disséminés.

Lorenz a même vu ces lésions au niveau de la hanche. Dans quelques-uns de ses cas, elles étaient très développées sur l'extrémité Supérieure du fémur. Il a même remarqué que, vues par l’excavation, les trois parties constituantes de l'os iliaque se montraient plus renflées, plus saillantes au point où elles abordent le cartilage en Y que sur les sujets normaux. Et l'on sent à sa lecture qu'il se demande si

le déplacement n’est Pas influencé par le rachitisme.

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