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lons pas des moyen et petit fessiers, devenus des rotatèurs internes d'une grande puissance !

Dans quelques cas, mais c'est la minorité, l'attitude du bassin est inverse de celle que nous venons d'indiquer. Le côté luxé est alors le plus haut,ce que le sujet obtient soit par une extension forcée du pied qui se met en équinisme, soit par une flexion de la hanche et du genou du côté sain. Le rachis présente alors une courbeen sens opposé dont la convexité de sa région dorso-lombaire est toujours dirigée vers le côté le plus bas du pelvis. Cette attitude, que nous retrouverons constamment dans la marche, nécessite la contraction des muscles Sacro-lombaire, carré des lombes,etc., et c’est pour cela qu'elle ne se Maintient pas généralement dans la Station debout au repos, où les muscles se mettent dans le relâchement.

b) Marcue. — L'étude de la marche est très importante. Elle suffit souvent, en effet, à poser le diagnostic. Elle permet mieux que tout autre chose de juger, le malade étant revu à intervalles de quelques Mois, de l’évolution de la lésion. C'est d'elle que l’on tiré les indicacations thérapeütiques les plus précises et les meilleures.

La boiterie est caractérisée principalement par les deux phénomènes Suivants, qui se produisent au moment où le pied du côté malade porte

Sur le sol : oscillation latérale considérable et brusque du tronc vers.

le côté luxé, élévation du membre luxé qui semble s'enfoncer dans le flanc. M. deSaint-Germain dit : « Avez-vous remarqué la marche d’un impresario portantsur l’une deses cuisses un lourd orgue de Barbarie ? La hanche du côté libre décrit une courbe qui rappelle la forme de la marche dans la luxation congénitale, » Cette COMparaison rend bien compte des choses. En tout cas, ilest certain que cette marche aun caractère très tranché et que, à la condition qu’elle soit suffisamment accentuée, on la reconnaît toujours après l'avoir vue une fois. Il est certain aussi que, si l’ensemble a été bien vu et bien décrit, on n’en a Pas poussé l’analyse à fond — on est resté frappé par l'apparence g'énérale, mais l'on n’a pas, jusqu’à ces derniers mois, étudié son mécanisme complexe, c'est-à-dire, à proprement parler, la physiologie pathologique de l'articulation malformée.

Dupuytren dit: « La partie supérieure du Corps s'incline forte

- ment vers le membre qui doit supporter le poids du corps... La tête du fémur qui reçoit le poids du corps s’abaisse et tous les signes du

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déplacement deviennent plus saillants de ce côté. » Il y a dans ces signes un point fondamental mis en évidence : le facteur principal de la claudication est le glissement vertical. Tous les auteurs l'ont accepté jusqu'’il y a un an, mais il y a aussi une erreur, Le bassin ne s’abaisse pas, il s'élève du côté malade. La plupart des auteurs qui se sont occupés de la question n’ont pas pris garde à ce point. Seul, Cruveilhier écrit : « Chaque fois que l’une des extrémités inférieures reçoit le poids du corps, il se passe un mouvement d’ascension dans le côté correspondant du bassin. »

Trendelenburg a repris l'étude de cette question, et publié, le 10 janvier 1895, le résultat de ses recherches dans un article retentissant de la Deutsche medicinische Wochenschrift. « Au moment où le pied du côté luxé pose à terre on voit, dit-il, le tronc s’incliner et le bassin s'élever de ce côté, en tournant autour d’un axe sagittal passant par la première vertèbre sacrée. Il y a opposition des mouvements du tronc et du bassin. Cette opposition ne devrait pas se produire, le bassin devrait s’incliner dans le même sens que le tronc, s’ilnes’agissait que d’un glissement vertical. » — « Enoutre, ajoute-t-il, si l'on marche à côté du sujet, les doigts placés entre le trochanter et la crête iliaque, on peut observer, dans des cas rares, une ascension très certaine du trochanter au moment des poses. » En général, c’est un signe peu précis, qui manque souvent complètement alors que le balancement existe. La caractéristique de la claudication, dans la luxation congénitale de la hanche, n’est donc pas l’instabilité de l'extrémité supérieure du fémur par rapport à l'os coxal, c’est le balancement opposé du tronc et du bassin autour de l'articulation sacro-lombaire. Quelle en est la cause? Pour le tronc, il s’agit simplement de mouvements de compensation destinés à placer le centre de gravité au-dessus du pied qui repose sur le sol, à assurer l'équilibre. Cette oscillation n’est que l’exagération de celle qui se produit chez un sujet bien conformé. Les mouvements du bassin, au contraire, sont entièrement anormaux. Ils tiennent à l’impotence fonctionnelle des adducteurs dela hanche. Les muscles moyen et petit fessiers principalement prennent, dans la locomotion, ainsi quel’abien montré Duchenne de Boulogne, leurs points fixes sur le fémur, ils agissent sur le bassin, le maintiennent horizontal ou même incliné vers le fémur. Dans la luxation congénitale, ils ne peuvent remplir ce rôle, comme l'indique

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la seule vue des figures. 8et 19. Leurs fibres ne divergent plus du irochanter égales en nombre et en importance dans tous les sens. Elles sont en très grande majorité obliques en avant. Leurs tendons ne continuent pas la direction du fémur, ils la croisent perpendiculairement, de telle sorte que les muscles ne sont plus adducteurs mais rotateurs en dedans. Le bassin manquant de son point d'appui inférieur, s'élève forcément sous l’action des muscles qui portent le tronc au-dessus du pied qui repose : sacro-lombaire, carré des lombes, obliques de l'abdomen, etc. Cette théorie explique bien des points. Lorsqüe la tête du fémur est déplacée directement en haut et pas en arrière, les fessiers restent abducteurs quoiqu'à un degré plus faible; les oscillations latérales peuvent alors être presque nulles malgré un raccourcissement considérable, tandis qu’elles seront d'autant plus fortes que la tête fémorale sera reportée plus en arrière.

L'action abductrice des fessiers, altérée par le fait de la direction et de la diminution de la longueur utile de leurs fibres, peut être maintenue jusqu’à un certain point par l'effort de la volonté. Aussi le malade diminue-t-il la boiterie quand il la surveille. Et inversement, plus le muscle sollicité par la marche se lasse, plus la claudication augmente.

Il y a dans la théorie de Trendelenburg des apparences très séduisantes et bien des points exacts. Elle ne nous paraît pas cependant répondre d’une façon absolue à la réalité des faits et n'est pas entièrement conforme à ce que nous avons noté sur nos observations.

L'enfant étant en marche, si l’on analyse ce qui se passe, on observe une altération des mouvements du tronc, du bassin, de l’extrémité supérieure du fémur. Le tronc s'incline très fortement vers le côté de l'appui. Le bassin s’élève à sa rencontre et ce double mouvement se manifeste non seulement par un rapprochement des parties, mais par la formation, entre eux, de plis longs et profonds, obliques en bas et en avant, dans la région latérale du flanc. Ce n’est pas tout : tronc et bassin s’inclinent l’un vers l’autre mais pas directement, le bassin s'élève en arrière, le tronc s’infléchit en avant, simultanément, ou, précédant le mouvement du bassin, le grand trochanter glisse sur la fosse iliaque, traduisant le mouvement de la tête fémorale que l’on peut d’ailleurs, dans des cas exceptionnellement favorables, percevoir elle-même. Il glisse en haut, il glisse en arrière. Il tourne

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