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enfin souvent en rotation interne. Et ce dernier acte exagère l’adduction du genou qui vient croiser celui du côté opposé. Ces faits on les décompose, on les voit, principalement lorsque l’on a affaire à un enfant docile et mieux, après l'avoir fait marcher pendant quelques instants, que dès les premiers pas. Il me paraît impossible (je l’ai essayé autrefois) de contrôler utilement les renseignements de la vue par ceux du palper exécuté par la marche qui, surtout chez des jeunes enfants, dénature celle-ci.

Lorsque le pied du côté sain pose à son tour, le tronc se redrésse, se porte légèrement vers lui, mais le bassin reste constamment plus élevé du côté malade et le rachis décrit dans sa région dorso-lombaire une courbe convexe du côté sain.

Pour mesurer le glisssement du trochanter, j’ai eu la pensée de m'adresser à la chronophotographie et, de 1893 à 1895, sur les indications bienveillantes de M. Marey et avec l’aide de son préparateur M. Contremoulins, j'ai pris de nombreux tracés de la marche dans

les luxations congénitales.

Pour ne pas interrompre la description des symptômes cliniques, nous renvoyons à un chapitre spécial l'étude de notre technique, de nos tracés et de leur interprétation. Disons seulemement ici que nous avons pu vérifier et analyser le glissement du trochanter qui, prépondérant et indéniable, s'ajoute aux mouvements de bascule du bassin pour donner à la marche exécutée avec cette articulation malformée sa physionomie propre.

La course et la danse sont, ainsi que Dupuytren l’a justement indiqué, moins disgracieuses que la marche.

Par contre, le saut à cloche-pied est presque toujours impossible du côté luxé : « La difficulté, dit Pravaz, est à peu près celle que tous les sujets éprouvent lorsqu'ils s'efforcent d'exécuter le saut en hauteur en prenant appui sur un sol sablonneux dépressible, sans être élastique. »

La station debout sur la jambe luxée est également très pénible. Elle s'accompagne de contorsions pour maintenir l'équilibre très instable. C'est, exagérée, l'attitude de la marche au temps des poses sur le membre malformé. Le côté correspondant du bassin est considérablement plus haut que le côté sain.

c) Examen prrRecr. — Pour pratiquer cet examen, il convient d'étendre l'enfant toujours nu sur un lit dur, sans sommier et de le placer dans une attitude bien symétrique.

Le membre luxé est plus court que le membre sain. Cela se voit facilement ; l'appréciation de la différence est plus difficile. L'élévation d'un des côtés du bassin, une attitude un peu différente d’un des membres suffisent à fausser le résultat de la mensuration. Des appareils spéciaux ont été imaginés (Fernand Martin et Collineau): Giraud-Teulon a fondé un procédé sur des constructions géométriques. Mais, comme on l’a dit, les causes d'erreurs dépendent moins de l'instrument que de la manière dont on l'emploie. Aussi se bornet-on, en pratique, à mettre les deux épines iliaques sur le même plan horizontal, à rapprocher les membres inférieurs l'un de l’autre et à mesurer l'espace qui sépare l’épine iliaque antéro-supérieure de la malléole externe, dela base de la rotule, ou de l'interligne du genou. Avec un peu d'habitude et beaucoup de soin, on obtient ainsi des réeultats précis. Il y à cependant deux points à surveiller. Le raccourcissement peut être dû en partie à l’atrophie d'un des os du membre inférieur et non entièrement à la luxation. Il est donc prudent, après avoir mesuré le membre en totalité, de mesurer séparément le fémur du grand trochanter à l'interligne fémoro-tibial, puis le tibia du même interligne à la malléole externe de chaque côté. I] y a environ 1 centim. de différence entre la cuisse et la jambe. D'autre part, il faut tenir Compte que le membre luxé présente une atrophie musculaire importante et que, par suite, il paraît moins long à la Mensuration que le membre sain dont les contours sont plus saillants, mieux arrondis,

Il est un autre repère qui permet de mesurer le déplacement, c'est le grand trochanter. On sait qu’à l'état normal, le sujet étant couché sur le côté, la jambe étant fléchie à angle droit, le bord supérieur de cette apophyse vient affleurer juste la ligne qui réunit l’épine iliaque antéro- Supérieure au point le plus saillant de la tubérosité de l’ischion, ligne de Nélaton-Roser.

Chez l'enfant, bien que la chose ait été discutée et niée, c’est généralement vrai : quand il la dépasse (ce qui représente une faible minorité des cas) ce n’est que de quelques millimètres.

Dans les luxations postérieures, le trochanter s’élève au-dessus de cette ligne de plusieurs centimètres. Et c'est là un renseignement qui complète heureusement celui que fournit la mensuration du membre, Celle-ci, en effet, mesurait le déplacement suivant la hauteur et n’accusait donc qu’un raccourcissement faible quand la tête fémorale était

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reportée en arrière et très peu en haut. La distance qui sépare le bord supérieur du trochanter de la ligne de Nélaton, mesure, au contraire, le déplacement antéro-postérieur. Elle est nulle pour les luxations qui avoisinent tout à fait l'épine iliaque antéro-supérieure.

Maintenant la position dans le décubitus dorsal, après avoir palpé le trochanter, on porte ses doigts dans une direction perpendiculaire à cette apophyse : on sent juste devant une dépression légère, puis immédiatement une saillie arrondie, la tête fémorale.

On s’assure que c’est bien elle, en imprimant, la main gauche continuant à palper, des mouvements et surtout des mouvements de rotation au membre inférieur saisi au niveau du genou par la main droite et en observant qu'ils se transmettent intégralement.

Chez l'enfant bien constitué, c'est très différent : la tête fémorale est accessible en arrière quand on fléchit la cuisse sur le bassin le plus loin possible et qu'on porte le membre dans l’adduction et la rotation en dedans. Elle soulève alors les muscles en arrière du grand trochanter. Mais si l'on exécute quelques mouvements, elle échappe à l’investigation au moment de la rotation externe. Cela se conçoit, car le grand trochanter vient la masquer dès que la rotation interne n’est pas poussée à son maximum, À l’état normal, en effet, le trochanter tourne circonférentiellement autour de la tête qui pivote sur place dans le cotyle. Dans la luxation congénitale ‘c'est, au contraire, le trochanter qui est le point fixe, grâce aux ligaments et aux tendons qui s’y attachent et c’est la tête qui est la partie mobile puisque, n'étant pas reçue dans une cavité, elle joue librement dans une capsule trop large pour elle et mobile elle-même.

Cette simple exploration est d’un intérêt capital, car elle fixe d’une façon absolue le diagnostic de la luxation. Elle permet même d’obtenir des renseignements plus précis. Si, au cours de ces mouvements, l’on palpe avec soin la tête fémorale entre le pouce placé en avant et les autres doigts en arrière (Lorenz), on se rend compte de son volume et fême de sa forme. On détermine si elle est aplatie en un point et en quel point, ce qui se reconnaît à l’arête qui sépare la surface convexe de la surface aplatie ; on apprécie enfin les irrégularités qu’ elle peut présenter ; le glissement n'est pas alors celui d’une bille bien ronde sur surface plane et polie : c'est une série de sauts analogues à ceux que fait un dé à jouer quand on le jette sur le jacquet

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(Lorenz). Enfin on se rend compte de la longueur du col et. même de sa direction en examinant si l'axe à l'extrémité supérieure du fémur est Ou non sur le plan qui passe par la face postérieure des condyles.

Si l’on porte ses investigations avant, on reconnaît au contraire que le pli de laine est mou, dépressible, qu'il n’est pas soutenu, en un mot, par son squelette normal. Chez un sujet bien conformé, la tête fémorale se sent en avant, un peu en dehors de l'artère fémorale. Elle roule sur place sous le doigt quand on tourne la cuisse en rota-

tion externe. Dans la luxation, cette saillie n’existe pas, non plus que

cette sensation de roulement (Prava).

Enfin il est un point dont nous avons dit un mot déjà et qui a une grande importance au point de vue étiologique et clinique :

Tous les muscles du membre sont atteints d'une atrophie évidente ; bassin, cuisse, jambe, sont également touchés. Cela peut se mesurer au ruban métrique en ayant grand soin de l'appliquer sur les deux membres en deux régions bien symétriques. Mais on apprécie mieux ‘encore la différence en la recherchant, comme l'enseigne le professeur Lannelongue, par la palpation à pleines mains des masses musculaires d'un côté et de l’autre. On constate ainsi une différence considérable : 1° au point de vue du volume ; 2° au point de vue de la consistance : Du côté sain, muscles gros, vigoureux, fermes : côté luxé, muscles petits et mous.

Après avoir examiné les parties articulaires au repos, si l’on recherche leur mobilité, on constate : 4e qu'elle est exagérée dans presque tous les mouvements normaux ; 2° qu'elle est grande aussi dans un sens anormal.

La flexion est plus étendue qu'à l’état normal, cela saute aux yeux lorsque, tenant la jambe un peu au-dessus des malléoles, on la fléchit sur la cuisse et la cuisse sur le bassin, alternativement d’un côté et de l'autre. Du côté luxé le genou arrive facilement à toucher l'épaule. Chose plus surprenante et sur laquelle insiste Pravaz, qui y trouve un signe pathognomonique de la luxation, il y arrive même quand la jambe reste étendue sur la cuisse, la flexion n'existant qu'au niveau de la hanche.

L'extension peut se pousser aussi plus loin que chez le sujet sain. Le membre inférieur peut être porté en arrière du tronc et décrire avec lui un angle obtus à sommet antérieur.