CHAPITRE IX Traitement

Les nombreuses méthodes mises en usage dans le traitement de la luxation congénitale de la hanche appartiennent les unes à l’orthopédie mécanique, les autres à l’orthopédie opératoire. Chacune de ces divisions comprend elle-même deux classes suivant que les moyens employés ont eu pour but soit l’atténuation ou l'arrêt de la maladie, soitsa guérison.

$ 1. — Traitement orthopédique palliatif.

L'étude attentive de l'évolution des luxations congénitales montre que les manifestations de cette infirmité augmentent par la station verticale et par la marche, qu'elles s’accroissent encore en raison directe des défectuosités de l'appareil musculaire (atrophie et rétraction), que par contre elles s’atténuent avec un bon fonctionnement des muscles et diminuent encore, au point de disparaitre, lorsqu'une néarthrose solide fixe étroitement la tête fémorale contre la fosse ilaque sur le plan frontal des cotyles.

La première prescription qui devra donc être faite aux parents d'un tout jeune enfant reconnu atteint de cette malformation, est de le laisser le moins possible sur ses jambes.

Etcomme le repos empêcherait évidemment ses muscles d'atteindre un développement suffisant, il convient d'ordonner simultanément l'électrisation de tout le membre du côté affecté, et particulièrement dés muscles de la hanche et de la cuisse, des abducteurs en première ligne.

A ces deux conditions capitales on joindra une hygiène stimulante et reconstituante.

Dupuytren insistait sur les immersions quotidiennes de tout le COTPS, Y Compris la tête protégée par un bonnet imperméable, dans l'eau froide absolument pure pendant trois à quatre minutes au maximum, suivies de frictions sèches, massages, etc.;et il s’en trouvait bien.

Si cette méthode est exactement appliquée et le sujet jeune, on peut obtenir de très bons effets. M. Lannelongue m'a dit avoir eu ainsi de très beaux résultats dans sa clientèle, chez des jeunes enfants dont

il avait diagnostiqué la malformation dès leurs premiers pas ou a for-

tiori avant la marche. Chez tous, la claudication s’est amendée au point de devenir insignifiante.

La survéillance doit être continuée longtemps. On évitera à l'enfant ioutes les causes de pression verticale du corps sur la hanche, surtout la pression prolongée station verticale ou marche durant longtemps, les pressions brusques et violentes comme celles qui dépendent du saut en hauteur. Les exercices permis et ordonnés seront ceux dans lesquels ces conditions ne Se POuyerOnt pas, tels: les-exer cices de gymnastique au trapèze, anneaux, barres : la nage est excellente à tous égards. [1 me semble enfin que le cyclisme est à ce point de vue.encore appelé à rendre de très grands services. Le véloroom, le tricyele en manège seraient recommandables. On éviterait, bien

:1ls ils sont très utiles à

es dans lesquelles ils mettent les muscles et les surfaces articulaires.

Il va de soi, enfin, qu’on imposera

une carrière permettant constamment la position assise.

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font d'eux-mêmes, avant tout avis, car quoi de plus naturel et de plus raisonnable en apparence que de rendre par ce moyen facile le membre malformé égal au membre du côté sain ? L'expérience démontre que c'est une déteslable pratique. Presque tous les jeunes sujets qui yont été soumis ont été aggravés, ils ont dû porter successivement des semelles de plus en plus hautes et leur boiterie augmentait de plus en plus.

Volkmann en a parfaitement démontré la raison.

Le raccourcissement est dans la boiterie de la luxation congénitale le facteur le moins important. Si l’on voit marcher ces sujets atteints de luxation unilatérale (en arrière et en haut), on observe constamment que le côté malade du bassin reste à tous les temps de la marche plus élevé que le côté sain et que l'équilibre s'opère soit par l'intermédiaire de la flexion du membre sain à la hanche et au genou, soit par l'extension forcée du cou-de-pied du côté malade. Élever la chaussure de ce côté-là, c'est élever encore le bassin, c'est par conséquent rendre plus verticale l'aile iliaque correspondante et faire perdre tout à fait à la tête fémorale l'appui qu’elle pouvait trouver sur sa face oblique en bas et en dedans ; c’est exagérer à plaisir l’adduction de la cuisse par rapport au bassin ; c'est forcer la tête à ne reposer exclusivement que sur le dôme capsulaire et les parties molles qui cèderont de plus en plus. Voilà la vraie raison des méfaits de la semelle haute. Ajoutons à cela que ces chaussures sont lourdes, qu’elles fatiguent bien inutilement l'appareil musculaire. Or, l’on sait que lorsque celui-ci se lasse, la claudication augmente.

Pourrait-on permettre ce moyen dans les luxations fortement appuyées ? [Il ne le semble pas. C'est une imprudence, car on court le risque de faire abandonner par la tête fémorale le rebord osseux qui la limitait. C’est inutile aussi. Chez ces malades, malgré le raccourcissement, la claudication est d'ordinaire insignifiante, car la correction du déplacement se fait par un abaissement du côté malade du bassin, grâce à un peu d'inflexion latérale du rachis.

Dans les luxations appuyées, en effet, le fonctionnement se rapproche de l’état normal.

Les appareils qui s’inspirent de la tendance de l'extrémité fémorale à remonter de plus en plus et à se porter vers les portions molles ont pour but : 1° de combattre cette ascension, 2° de presser contre l’os

ilaque la tête fémorale par l'intermédiaire du grand trochanter.

Le premier est la ceinture de Dupuytren. « Elle doit être placée sur la partie rétrécie du bassin qui existe entre la crête de l'os des iles et les trochanters, elle doit occuper toute la hauteur de cet espace et pour cela elle ne doit pas avoir moins de 3 ou 4 travers de doigt de largeur suivant l’âge et la taille des individus. Elle doit être bien rembourrée en coton ou en crin et revêtue en peau de daim afin qu'elle ne puisse pas blesser les parties auxquelles elle doit être appliquée, des goussets étroits et très superficiels doivent être creusés sur la face interne de son bord inférieur, de chaque côté, pour recevoir et retenir les grands trochanters sans les loger en entier. Des boucles et des courroies, placées à ses extrémités et dirigées en arrière, doivent servir à la fixer autour du bassin : Surtout de larges sous-cuisses rembourrés et revêtus comme la ceinture elle-même, mais élargis et un peu creusés vers les tubérosités de l’ischion, doivent maintenir

cette ceinture à une hauteur constante et l'empêcher d'abandonner

l'espace précis sur lequel elle doit se trouver toujours appliquée. »

Mercier a imaginé un appareil très simple et obtenu de bons résultats, contrôlés par M. de Saint-Germain. « C'était un calecon en tissu élastique, en tissu de Bourgeaud, à la fois souple, léger, résistant. Les effets de la compression exercée par le caleçon sont tout spé- Cialement concentrés sur la saillie formée par le grand trochanter et les parties molles refoulées en haut et en arrière au moyen de pelotes à air appliquées à ce niveau et maintenues par l'appareil. La principale difficulté du caleçon en question consiste justement dans Papplication de ces pelotes, qu'il est difficile de maintenir au point où elles sont utiles » (1).

La ceinture pelvienne de M. Lannelongue Supprime ce dernier inconvénient et réalise les mêmes avantages. Elle est faite d’un tissu étroit et présente des pelotes renforcées de baleines qui permettent d'appuyer convenablement sur les trochanters. Elle est légère, facile à porter et ne se dérange pas.

Les appareils que nous avons vus jusqu'ici ne prennent appui que sur le bassin pour agir sur leshanches. M. de Saint-Germain a eula pensée de solidariser plus étroitement le bassin avecle troncpour éviter

(1) SAINT-GERMAIN. Chir. 0rth., 552-553,

ou atténuer les oscillations étendues de la marche et les courbures pere manentes du rachis. À une ceinture en cuir bouilli faite sur un modèle en plâtre du bassin, et munie de cuissards, sont adaptées des tiges portant des béquillards et des ressorts disposés suivant les indications particulières du cas. Hoffa et Lorénz ont construit depuis des corsets analogues. A dam blâme absolument ces appareils : « J'ai vu, dit-il, bien des enfants bardés d'acier, je n’ai jamais vu qu’ils en aient tiré des avantages quelconques. » Il est certain que tous ces appareils diminuent notablement les mauvais effets de la luxation. Mais ils ontun inconvénient, celui de comprimer les muscles et en particulier les fessiers, dont le bon fonctionnement est une condition si importante pour ces malades.

Volkmann dans sa thérapeutique s’inspira d’autres pensées. Pour empêcher l'ascension de la tête fémorale sur la fosse iliaqueet le raccourcissement progressif du membre, il imagina de soumettre ses malades à l'extension. Maïs ne voulant pasles condamner à un repos complet ont dil appréciait les inconvénients, il n’exerçait l'extension . que la nuit.

La traction, exercée par l'intermédiaire de guêtres faciles à appliquer, était élevée de 8-10 kilom. Le membre était maintenu en abduction. Pendant le jour, le malade restait libre, à la condition qu'il ne se fatiguât pas trop. Les avantages de l'extension ainsi intermittente sont purement problématiques en ce qui concerne le raccourcissement du membre. Tout le terrain gagné pendant la nuit est, en effet, perdu : dès que l'enfant se lève et tant qu'il conserve la station verticale, au repos ou en marche, le poids de son corps agitlentement et insensiblement pour augmenter le déplacement. Le seul mérite de cette méthode est d'agir contre la rétraction musculaire:et notamment d'empêcher la tendance à l’adduction. Volkmann avait, en effet, si bien compris combien cette attitude est mauvaise qu'il la combattait encore en faisant porter à l'enfant pendant le jour une attelle à abduction, avec laquelle il allait et venait. Cette partie de son traitement est celle. qui nous sourit le plus, car il y a une indication à laquelle elle correspond : elle tend à la transformation de la luxation ballante en luxation appuyée, car dans cette attitude le contact s'établit entre l’ilion et la tête fémorale, et il est d'autant plus intime et par conséquent d'autant plus efficace, que la station ou la marche sont plus longtemps prolongées.

Cette méthode n’a pas donné tout ce qu’on était en droit d'en attendre. Elle exigeait une inlassable patience, une persistance de plusieurs années, une attention continuelle. Le résultat était le maintien du Slalu quo. Il me semble que c'est la faute de l'extension de la nuit qui déplaçait pour quelques heures, qui écartait l'une de l’autre les surfaces que l'attitude d’abduction avait pendant le jour rapprochées et

pressées. Elle annihilait ainsi l'effort fait pour la production d’une pseudarthrose.

C'est insuffisant. Aussi je ne sache pas que l’éminent orthopédiste anglais ait trouvé en cela beaucoup d’imitateurs.

$ 2. — Traitement orthopédique curatif.

Dupuytren ne croyait pas à la curabilité des luxations congénitales. Et les paroles décourageantes qui sont la conclusion de son admirable mémoire n'ont certainement pas été sans inffuence sur le scepticisme qui, jusqu'à ces dernières années, a constamment accueilli toutes les tentatives de guérison. « A quoi serviraient, disait-il, des tractions exercées sur les membres inférieurs? En Supposant que par ce moyen, on pût ramener ces membres à leur longueur, n'est-il pas évident que la tête des fémurs ne trouvant aucune cavité disposée pour la recevoir et Capable de la retenir, le membre perdrait dès qu'on l’abandonnerait à lui-même, la longueur qu’on lui aurait rendue par l'extension. » Deux essais de ce genre sont pourtant mentionnés dans ses leçons et dans la thèse de son élève Caillard-Billionniére. Le premier appartient à Lafond et Duval, qui ont traité par l'extension

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continue un enfant de 8 à 9 ans, atteint de luxation congénitale bilatérale. « M. Dupuytren a constaté qu'après quelques semaines de l'emploi de ce moyen, les deux membres avaient repris leur longueur et leur rectitude. Mais ce n'est pas sans un grand étonnement qu’au bout de trois à quatre mois de l'extension continue, il a vu persister pendant plusieurs semaines la majeure partie des bons effets produits par ce moyen. » Cette observation est un peu brève.

Elle ne fait foi que d’une amélioration et non pas d'une guérison.

- Enfin elle porte sur un espace de temps trop court pour être concluante à aucun égard.

Le deuxième fait, celui de Jalade-Lafond, est beaucoup moins démonstratif encore.

Deux orthopédistes de province, Humbert el Jacquier, reprirent cette étude et y apportèrent la méthode nécessaire. Instruits de l’anatomie pathologique, ils ont vu les deux parties du problème et en ont indiqué la solution,

Il y a, disent-ils, des obstacles des parties molles à l’abaissement et par conséquent à la réduction de la tête fémorale. Il y a discordance de la tête et du cotyle, d’où entrave à la réduction etsurtout au maintien de la réduction. « Pourquoi la rétraction des faisceaux musculaires qui environne la hanche ne céderait-elle pas à une force graduelle et continue qui agirait sans rien perdre de son intensité, quelle que soit la position de l'individu ?... »

C'est sur ces données qu’ils travaillèrent ; mais malheureusement plus en mécaniciens qu’en cliniciens.

Les appareils qu'ils imaginèrent sont beaucoup trop compliqués

pour pouvoir être décrits et pour le mériter. Leurs sujets étaient -examinés d'abord au cruro-pelvimètre, instrument destiné, comme son nom l'indique, à fixer mathématiquement les rapports du bassin et des membres inférieurs. Ils étaient ensuite soumis pendant un temps variable à l'action d’un appareil extenseur et ce sur un lit mécanique permettant de les mouvoir dans tous les sens, sans rien changer à l'extension.

Une fillette de 17 ans y resta deux mois et demi. Pour les autres sujets, dont le plus jeune avait 3 ans et demi, un temps beaucoup plus court suffit, quatre jours au maximum. Et même chez un enfant de 11 ans, une séance de 55 minutes amena l’abaissement de la tête.

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Celui-ci obtenu, la réduction était tentée à l’aide d'un nouvel appareil encore, appareil réducteur. La main de l'opérateur sentait à ce temps la tête fémorale réintégrer sa place dans le cotyle, la saillie de la hanche s'effaçait, le membre malade reprenait sa longueur normale.

Un appareil contentif assujetti sur les hanches les appuyait fortement de dedans en dehors en même temps que l'extension était continuée. Alors commençait la phase du travail de consolidation, qui durait plusieurs mois et pendant laquelle le jeune malade, maintenu d’abord au lit, sur un brancard, puis sur une chaise, enfin sur des béquilles à roulettes, commençait à exécuter des mouvements dans Son articulation, mais en Soustrayant celle-ci à l'action de la pesée du corps. La totalité du traitement durait un an ou deux.

Quel résultat a donné cette méthode entre les mains de ses auteurs ? Les cinq observations qu'ils publient dans leur long mémoire sont peu significatives, car elles sont très incomplètes au point de vue clinique. L'état de la hanche consécutif au traitement n’est pas précisé, la marche nouvelle n’est pas analysée. Il est seulement fait mention de la sensation de réduction éprouvée par le chirurgien, du rétablissement de l'égalité des membres, de l'amélioration fonctionnelle. Tout cela est important, mais ne suflit évidemment pas pour faire croire que la luxation a été et au moins est restée guérie. D'ailleurs quelques-uns de ces malades ont été vus par Pra vaz etpar Bouvier. Le premier croit que la luxation laque a été transformée en luxation ischiatique. C'est bien difficile à admettre, car en vertu de l'état anatomique des parties et surtout de la capsule rétractée en avant et en bas, le plus Souvent adhérente aux parties de la fosse iliaque externe, cette transformation serait bea ucoup plus difficile que la réduction dans

le cotyle et incompatible en tout cas avec le membre dans l'extension.

Les malades vus par Bouvier ne présentaient d’ailleurs pas de luxation ischiatique, mais de vulgaires luxations iliaques. La présomption est donc ou bien que la réduction à pu être faite, mais ne s'est pas maintenue, ou bien qu une pseudarthrose à été créée sur un point voisin du cotyle et qu'elle a réalisé des conditions améliorant la locomotion. |

Humbert et Jacquier n’en n'ont pas moins un grand mérite, celui

d'avoir indiqué la route à leurs successeurs qui directement, ou indi-

rectement, se sont beaucoup inspirés de leur manière de faire.

Le traitement de Pravaz était en effet analogue : il présentait aussi trois temps : 1° extension préparatoire ; 2 réduction; 3° consolidation et exercice de l'articulation soulagée du poids du corps. Les différences portaient non seulement sur les appareils employés et les exercices qu'il mettait en usage, mais surtout dans la longueur de la durée de l'extension préalable. Celle-ci ne durait pas moins de quatre à six mois. Elle était par conséquent beaucoup plus douce et progressive. Pravaz prenait diverses précautions pour éviter l'effet nuisible de l'inaction. Il faisait faire au sujet un certain nombre de mouvements dans son lit sans interrompre l'extension et il le soumettait à des bains d’air condensé. L'opportunité de laréduction lui était indiquée par les signes suivants : abaissement de la tête du fémur un peu au-dessous de l’épine antérieure et inférieure de l'ilion, effacement du trochanter, disparition de la cambrure des lombes, sensation de tiraillement en cette région, rectitude de la direetion du pied. Et les manœuvres de réduction consistaient en une forte traction sans l'extension avec abduction progressive, le tout à l’aide d'un système de moufles. Elles devaient être répétées plusieurs jours de suite ou à des intervalles plus ou moins éloignés. 17 fois sur 19 Pravaz a pu ramener la tête dans le cotyle rudimentaire, où elle se maintient dans quelques cas assez bien, mais d’où le plus souvent elle tend à s'échapper au moindre mouvement.

Le maintien de la réduction est obtenu par deux larges plaques concaves, mobiles autour d’une charnière horizontale pour embrasser les hanches sur lesquelles on les serre par des vis de pression. Quelques heures après la réduction surviennent une vive douleur inguipale et quelques symptômes généraux, tels que fièvre. soif, dysurie ou incontinence d'urine, troubles variés des fonctions intestinales, phénomènes que l’auteur attribuait au travail organoplastique, s'opérant sous l'influence de la pression naturelle et mécanique.

Lorsque la tête fémorale reste bien fixée dans la position qu'on lui a donnée, lorsque les mouvements, celui d’adduction surtout, ne la déplacent plus, on peut passer à latroisième période dans laquelle on fait fonctionner le membre réduit, encore faible et atrophié, dans les conditions de la marche, moins celle de supporter le poids du corps, car la pression déterminée par le poids dans une direction légèrement oblique en dedans pourrait chasser la tête du fémur de la cavité

où elle est entrée récemment et où les ligaments et les muscles

ne suffisent pas encore à la retenir.

Le sujet est couché dans une machine locomotive glissant sur des rails, et l'actionne par la flexion et l'extension alternative des membres inférieurs. Au bout de quelques mois enfin il commence à marcher, mais soutenu sous les aisselles, pour diminuer la pesée du corps Sur l'articulation, par une sorte de chariot analogue aux béquilles à roulettes de Humbert et Jacquier.

Les travaux de Pravaz suscitèrent d'inoubliables polémiques. Son

grand adversaire fut Bouvier, qui contesta ses guérisons, comme Pravaz et lui-même avaient contesté celles de Humbert. « La luxa- « tion persiste, dit-il, telle qu’elle était avant le traitement, sans « même que la situation de la tête du fémur ait été modifiée ». Une commission de l'Académie dont il faisait partie se montra divisée. Un rapport de Gerdy conclut à la guérison d’un cas de Pravaz. Plus tard, à la Société anatomique (février 1863, p.77 et78), Chassaignac discuta la réductibilité en général. 11 montra l'importance qu'avait la situation du cotyle ancien « sur un plan trop antérieur ». [1 envisagea les causes d'erreurs et notamment celle qui consiste à « considérer ‘“ comme une guérison ce qui n’est qu'une amélioration due à un « changement quelconque dans la disposition des surfaces osseuses, «en vertu duquel les mouvements pourraient se faire plus aisément € qu'avant les manœuvres de réduction ». P. Broca lui répondant admettait la réductibilité jusqu’à l’âge de 12 ans environ, car l’ossification n’est pas encore achevée, de telle sorte que : 1° la disproportion est moins grande entre les surfaces articulaires : 2 Le transport d’arrière en avant de la cavité cotyloïde ancienne se fait lentement et n'est pas encore très prononcé ; 3° la réductibilité est démontrée par des preuves cliniques indiscutables.

Maintenant que nous voyons de loin tout cela, que des faits nombreux se sont groupés, il semble, à la lecture attentive des observations fournies et des discussions dont elles faisaient l'objet, que la réalité soit affirmée avec évidence dans les deux propositions suivantes :

Pravaz réduisait les luxations congénitales de la hanche,