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était soutenu, il paraissait guéri. Dès qu'il était abandonné à luimème, la station verticale et la marche faisaient peu à peu remonter la tête fémorale dans sa situation primitive,

Si Pravaz avait eu raison, ses idées et sa méthode se seraient généralisées. Plus la vérité est combattue, plus elle triomphe ; et cela dans les sciences d'observation plus que partout ailleurs. Or pendant de longues années, après les discussions passionnées du début, ses travaux sont tombés dans un oubli complet.

Buckminster-Brown a récemment travaillé dans le même sens et publié une observation dont le retentissement a été considérable. La malade était une petite fille de 4 ans. Pendant plus de quatorze mois elle resta au lit, les hanches d'abord couvertes de cataplasmes pour amollir les tissus (!) soumise ensuite à l'extension continue, tandis que des pelotes pressaient sur les trochanters, pour les forcer à descendre vers le cotyle. Au bout de ces quatorze mois on commença à la mobiliser peu à peu, mais en défendant la station et la marche. On lui fit poser une ceinture en cuir appuyant sur les trochanters. On ne lui laissa reprendre la vie de tout le monde qu'avec d'’infinies précautions.

Le traitement avait duré deux ans et trois mois. Quelques mois après, l’auteur la déclarait guérie et joignait à son article des photographies qui paraissaient démonstratives. Malgré les peines qu'avait coûté ce traitement, ces soins continuels, cette vie odieuse pour un enfant et non justifiée par la gravité de sa luxation, ce cas restait un idéal qui encourageait beaucoup d'auteurs. Eh bien, là encore, un mécompte devait se produire, Dans un article des Annals of Surgery de 1894, Holsters-Meyer, de New-York, nous apprend que ce fameux cas a récidivé. Il en est de même d’un autre de Post, qui «a souffert d’une légère rechute ».

Bradford, de Boston, avait, en 1891, publié un procédé analogue mais permettant de sortir l'enfant. En 1894, il se rallie à l'opération de Hoffa et donne les résultats peu brillants qu’il avait obtenus par sa pratique orthopédique :

UN cas. — Age, 6 ans. Le traitement par des moyens mécaniques, savoir : l'emploi d’un appareil à traction ambulatoire, qui fut porté pendant deux ans, ne détermina aucun changement de la déformation.

UN cas. — Age, 3 ans. Le traitement par une tentative de réduction forcée, sans anesthésie, demeure sans résultat.

TROIS CAS. — Traitement par le décubitus dorsal et la traction appliquée pendant une longue période. Détail de ces trois cas:

Cas ZI. — Age, 5 ans. Traitement par le décubitus dorsal pendant un an, avec traction. Puis, traitement par le moyen d'appareils à traction et de béquilles pendant deux ans, et ensuite Par un corset exerçant une pression sur les trochanters. Dans ce Cas, la déformation s’accentua. À présent, le patient marche mal. La déformation était double.

Cas IT. — 8 ans. Le patient fut traité pendant six mois par le décubitus dorsal et la traction. Püis, pendant quatre ans, par un corset de Cuir, à baleine d'acier, exerçant une pression sur les trochanters. L'état du patient s’est amélioré. I] n’y eut, pendant les cinq années d'observation qui suivirent, aucune augmentation de la déformation, et, à présent, le patient marche très bien, avec un petit balancement. La déformation élait double et le patient vigoureux. Il est actuellement âgé de 16 ans.

Cas TITI. — Double: fut traité pendant trois ans par le décubitus dorsal ; au

début du traitement, l'enfant avait 3 ans. Le cas a été rapporté dans les Tran-

sactions of the American Orthopedic Association, Vol. IV, p. 808, avec les détails Concernant l'appareil, Le traitement ultérieur COmportait l'emploi de béquilles ischiatiques qui furent portées pendant deux ans, el, à présent, il comporte l'usage d’un corset de cuir exerçant une pression sur les trochanters. 11 y a eu réduction de la déformation : les trochanters se trouvent plus bas qu'avant le traitement. Le patient marche bien et les trochanters ne peuvent ni remonter, ni descendre, mais demeurent un pouce au-dessus de la ligne de Nélaton, alors qu'avant ils se trouvaient un pouce et demi au-dessus.

Et sa conclusion est que « les méthodes de traitement par traction “ou par moyens mécaniques (béquilles, attelles, traction dans le « décubitus dorsal avec ou Sans ténotomie) sont impuissantes à pro- « duire la guérison ».

Parmi les insuecès publiés, citons encore celui d'Holster-Meyer. Il employa l'attelle pour hanche à traction longue et simultanément une ceinture pelvienne avec coussinet en forme de croissant appuyant Sur le trochanter et en empêchant l'ascension. Ce traitement amena au bout de neuf mois la tête fémorale au-dessus du cotyle ancien. Alors la marche fut autorisée avec port d’une attelle articulée, Ci, cinq ans de traitement au Cours desquels « le raccourcissement a «très peu augmenté... mais il Y & Encore tant de mobilité anormale « que l’auteur doute que l'amélioration se maintienne après l'enlève- « ment de l'attelle! »

John Ridlon, de New-York, publie, en 1888, l'observation suivante : Fillette de 10 ans et demi, atteinte de luxation congénitale

droite, soumise pendant un an au décubitus avec l'attelle de Taylor. Diminution du raccourcissement d’un pouce environ (il était de deux pouces auparavant). Comme il y avait antéversion du col, il eût fallu, pour appliquer la tête fémorale contre le cotyle, placer le membre en rotation interne à 90°. On se borne donc, renonçant à tout espoir de réduction, à laisser marcher l'enfant avec une attelle articulée. Résultat net : plus d'un an de séjour au lit. Gain, 1 pouce de moins de raccourcissement, qui d’ailleurs ne s’est très probablement pas maintenu, à en juger par le peu d'enthousiasme que l’auteur a manifesté pour le traitement mécanique à l'American orthopedic association, en 1891. |

Mêmes mécomptes chez Sayre et Taylor, dont les résultats sont jugés sévèrement par Phelps, dont la propre méthode comprend trois parties : 1° période du traitement au lit (extension); 2° période de l'application de l’attelle à fixation longue avec vis à pression latérale (immobilisation) ; 3° période de l'application de l'attelle à marche ; mais Phelps n'a pas ajouté à cela la publication d'observations.

Si nous avons relaté aussi longuement cette série de résultats décourageants, c’est qu'elle prouve mieux qu'aucun raisonnement l’inutilité absolue de ces moyens de traitement, et à ce point de vue la chirurgie doit une profonde reconnaissance aux orthopédistes qui ont eu le courage et la loyauté de publier leurs échecs.

L'extension continue arrive à diminuer, à supprimer parfois la rétraction des parties molles. Elle permet d’abaisser la tête fémorale jusqu'au voisinage du cotyle. Elle ne saurait l'y fixer. Dès que, par conséquent, le sujet se lève et commence à marcher, la luxation se reproduit ou plutôt, comme elle n’a jamais disparu, elle s’accentue de plus en plus sous l'influence des causes mêmes qui avaient présidé à sa formation et à son développement. Tous les procédés qui sebornent à son emploi sont donc forcément stériles. Ils sont en outre mauvais au point de vue général. M. Farabeuf a dit excellemment : « Je me suis toujours demandé s’il était permis de prendre une toute petite fille et de l’immobiliser des années, de la soumettre à tous ces moyens mécaniques dont l'effet est si lent, si incertain, si instable ! Pendant toute la jeunesse empêcher la vigueur physique de se former par le libre exercice des membres, l'esprit et le cœur de se régler au contact du monde allant etvenant, que de maux ajoutés à une simple infirmité qui persistera à peine atténuée ! »

ILest d'autres procédés orthopédiques dont l’action est plus rapide Où qui sont compatibles avec la marche. Celui de Paci a, en particulier, le mérite de ne pas consacrer des mois de décubitus à l'abaissement préparatoire de là tête fémorale. La correction (il ne dit pas la réduction) s’obtient extemporanément dans une seule séance. La partie longue du traitement consiste à la maintenir.

Voici le procédé : Le malade est anesthésié pour éviter toute contraction musculaire intempestive et la douleur que produisent ces manœuvres chez les sujets âgés. Il est porté à l'extrémité de la table d'opération de telle sorte que les membres inférieurs la dépassent et que le bassin y repose.

Un aide exercé le fixe, la Paume appliquée sur les fosses iliaques externes, les pouces appuyant sur les épinesiliaques antéro-supérieures. Un autre exerce sur le pied sain une traction modérée.

Le chirurgien, placé en face du malade, saisit la jambe malade audessus du pied avec la main du côté opposé à celle de ce pied (la gauche pour le membre droit et vice versa). Cette main ne quittera plus cette place pendant tout le cours de l'opération. L'autre main est provisoirement au creux du Jarret. Agissant par l'intermédiaire du tibia comme levier, le chirurgien met le membre dans la flexion physiologique maxima ; les divers segments sont pliés les uns sur les autres, la jambe sur la cuisse, la cuisse sur le bassin. Ce premier temps, comme tous ceux qui suivront, doit être exécuté progressivement, avec douceur et méthode, sans violence

Il ne doit pas être exagéré par une pression excessive du fémur contre le bassin qui produirait un effet directement contraire à celui qu'on désire, Ainsi s'obtient un relâchemeut complet de tous les muscles qui se rendent du bassin au membre inférieur, par rapprochement de leurs insertions. La capsule est également détendue et la tête fémorale décrit un arc de cercle dont le centre est l'épine iliaque antéro-inférieure et le rayon le ligament de Bertin. Elle se porte successivement en arrière puis en bas. Elle arrive enfin au niveau du cotyle. Si la flexion ne suffit Pas pour obtenir ce résultat, on lui ajoute la propulsion directe de haut en bas, Par pression à l'aide de la main qui était appliquée au jarret et qui est alors placée sur la face antérieure du genou.

Le PREMIER remps est achevé : la tête est au niveau du cotyle. Les deux suivants ont pour but de T'en rapprocher et de l'y appliquer.

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