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Deuxième remps. — La flexion maxima étant maintenue, le membre est mis en abduction progressive, et ce mouvement est continué jusqu’à ce que le genou soit à 15 centimètres environ du plan latéral du corps. Autour de ses attaches cervicales et trochantériennes, la tête bascule et se porte en dedans.

Les muscles addacteurs rétractés peuvent s'opposer à ce mouvement: c'est, d'après Paci, le seul obstacle, outre les déformations osseuses, mais il nous semble qu'il ne tienne pas suffisamment compte du rétrécissement capsulaire.

Sur les pièces que nous avons disséquées, tous les muscles étant retirés et même la capsule coupée en haut et désinsérée en avant jusqu'à l'insertion du faisceau oblique vertical exclusivement, la place était insuflisante pour laisser passer la tête fémorale, quelques manœuvres que l’on employât et nous avions même commencé par celle de Paci. La tête pouvait être portée en avant, mais pas entre le cotyle et le segment de la capsule qui le recouvrait. Chez les sujets très jeunes, au-dessous de 5 ans et même de 3 ans, on entend et on sent alors un claquement dû à la mise en contact des surfaces cartilagineuses et qui indique que la correction est obtenue. Les rapports anatomiques des parties le confirment encore. Au premier temps le trochanter s'était abaissé et la tête avec lui. A celui-ci la saillie trochantérienne diminue et devient normale. Celle de la tête disparaît tout à fait.

Troisième Temps. — Rotation externe. — [Il ne doit être commencé que lorsque sont achevés les deux premiers et le terrain gagné doit demeurer acquis. La flexion et l’abduction persistant donc, le chirurgien, sans changer la position de ses mains, fait exécuter à la jambe un mouvement de rotation externe tel que, fléchie sur la cuisse à angle droit, elle ait son axe perpendiculaire à l’axe médian du corps. Il s’associe au mouvement, comme l’a fait remarquer Paci, une augmentation très notable de l’abduction. Mais il faut dire que préalablement l’abduction a dû, dans le deuxième temps, être portée au maximum, pour faire pénétrer la tête fémorale dans listhme capsulaire. Cet isthme est en effet vertical et sur le plan frontal, ou presque frontal, du cotyle qui regarde à peu près directement en avant ; l’abduction ne doit donc être accompagnée d'aucune rotation, la rotation interne faite alors dirigerait la tête fémorale trop

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en arrière vers la fosse iliaque et la rotation externe trop avant contre la capsule pour qu'elle puisse s'introduire dans le défilé. Il importe donc au plus haut point de ne faire la rotation externe qu'après le passage de la tête dans l'isthme, que lorsque, par conséquent, elle est même au contact du cotyle. Dans ces conditions quels services Peut nous rendre cette manœuvre? P aci ne le dit pas. Et une étude approfondie et ingénieuse de l'anatomie pathologique la fait condamner par Lorenz. L'attitude en rotation externe éloigne la tête fémorale du cotyle. Elle appuie uniquement sur la partie de la cap- Sule qui la recouvre et qui momentanément lui prête un appui suffi- Sant, Car elle est ici courte et serrée. Mais elle s'éloigne du cotyle. Le col seul est un contact avec la partie externe ou postéro-externe de

nous le verrons.

QUATRIÈME rEmps. — Exlension de la cuisse. — Le chirurgien y procède par la pression graduée de la main qui se trouve appliquée

sur le genou tandis que l’autre continue à soutenir le pied. Les parties

l'on n'eût pas eu la précaution de les détendre par la flexion au premier temps, montrent encore ‘vis-à-vis de ce mouvement une résistance considérable, mais on peut plus facilement en triompher ; l'on agit en effet. par l'intermédiaire d'un long, solide et puissant levier, le membre inférieur auquel on a Pu fournir un bon point d'appui : application directe de la tête fémorale sur l'os iliaque. Les

résistances sont elles-mêmes diminuées par suite de la direction nou-

velle des muscles et ligaments. N'importe, ce temps doit être exécuté avec calme, ienteur et précaution, sous peine de voir se produire une fracture du fémur. 11 s'accompagne vraisemblablement de dilacération plus ou moins étendue, des parties molles dont la cicatrisation aide plus tard à la solidité des parties.

L'opération est alors achevée. Si la mise en Contact de la tête

fémorale et du cotyle rudimentaire est obtenue et si le squelette est

égal des deux côtés, les deux membres ont la même longueur, Mais Paci reconnaît lui-même que. bien souvent on n'obtient pas une véri-

table réduction, et que la tête du fémur est seulement amenée au voisinage de sa position normale. Dans ces cas il y a pendant quelque temps une amélioration due à la situation meilleure des parties, mais il faut s'attendre à reperdre peu à peu le terrain gagné et à voir remonter la tête du fémur. Il y a en effet dans ces circonstances interposition de la capsule entre les deux pièces osseuses, et c’est là une condition des. plus défavorables à la formation d'une néarthrose.

Le traitement consécutif dure un an, dont quatre mois de séjour au lit. Immédiatement après la reposition, et toujours sous l'anesthésie, est appliqué un appareil plâtré qui embrasse le bassin et le membre inférieur maintenu corrigé, étendu et tourné en dehors. L'extension continue de 4 à 10 kil. est combinée avec cet appareil. Un mois après, le plâtre est retiré et l'extension reste l’unique moyen de contention; lit pendant trois mois encore, au cours desquels le malade a la faculté de s'asseoir et-de mouvoir dans son lit, exercice

qui façonne les surfaces articulaires. Cette première période écoulée, le malade se lève, les hanches serrées par des bandes de flanelle et soulagé par l’usage constant des béquilles. Il marche ainsi quatre mois environ, en prenant soin de tourner le pied en dehors. Puis les béquilles sont supprimées pendant quelques heures par jour et remplacées par deux bâtons. Après quatre autres mois, l'enfant est libre et seulement soumis à l'électricité, au massage, à l'hygiène. En particulier, des recommandations maintenant lui sont faites pour la marche, celles surtout qui visent la pose de son pied. :

Quant aux résultats, Paci les juge ainsi : « Je puis done, dit-il, «affirmer maintenant que les résultats sont très bons et qu’en général «ils satisfont les malades et leur famille; mais ils ne satisferont « jamais les adversaires systématiques ni les malades ignorants qui « prétendraient à la perfection absolue. On sait qu'elle est impossible « à obtenir. »

A l'appui de sa méthode, Paci fournit un nombre considérable d’attestations de ses confrères qui ont obtenu aussi de notables améliorations par son procédé.

Mais son argument décisif est la présentation d'une pièce recueillie chez une fillette de 7 ans, morte quatre mois après avoir été opérée des deux côtés par Nota, de Turin, et chez laquelle se montrait le début d’une néarthrose. Il en a publié l'observation dans la Revue

d’orthopédie (4e nov. 1894, p. 408-419) avec tous les détails et toute la précision nécessaires. Nous la résumons. De chaque côté, mais un Peu asymétriquement, au-dessous du tubercule qui est à la base de l'épine iliaque antéro-inférieure, s'est formée une cavité nouvelle. Toutes deux Correspondent comme étendue à la tête fémorale. Leur surface est uniforme, légèrement concave. La plus grande profondeur est de douze millimètres. Leur surface était recouverte d’une couche de substance molle, de couleur chocolat foncé, sans cartilage. Le rebord cotyloïdien revétait. l'apparence d'une structure ancienne et

osseuse, mais à la pression il se-révélait flexible et élastique comme

du tissu fibreux ou tout au plus fibro-cartilagineux ainsi que l’est un rebord cotyloïdien en voie de néoformation.

L'examen histologique a d’ailleurs montré que sa structure était celle d'un tissu fibreux en voie de prolifération, sauf dans le voisinage de l’éminence ilio-pectinée où sa couche profonde présentait du cartilage jaune et du fibro-cartilage.

D'un côté la capsule se limitait dans les insertions iliaques au contour du cotyle normal, de l’autre elle prolongeait son insertion postéro-supérieure à 15 millim. au delà, recouvrant les traces de la cavité cotyloïde ancienne déformée et abandonnée.

Nous passons naturellement sur toute la partie de l'observation qui concerne la disposition des os iliaques, du bassin; des têtes fémorales, etc., car le seul point qui nous intéresse ici est la néarthrose.

Fût-elle été capable telle quelle de retenir la tête du fémur ? C’est bien invraisemblable : une profondeur de 12 millim. est insuffisante pour cela. À la rigueur, si le rebord avait été rigide on aurait pu le croire en état de prêter provisoirement appui à la tête, en attendant qu'il se complétät dans de meilleures conditions. Mais flexible ! Dès que la fillette se serait seulement tenue debout, il aurait commencé à s'affaisser, Or, après quatre mois de traitement au lit, la marche est permise avec des béquilles. Ce soutien, d’une part, l'extension pendant la nuit, d'autre Part, auraient sans doute empêché de perdre tout d’un coup le terrain gagné, mais la situation se serait-elle bien améliorée ? C’est possible, mais hypothétique. Et la présomption est au contraire que, par la suite, ce tissu fibreux se serait comporté iout comme celui de la capsule articulaire, c’est-à-dire qu'il se serait laissé peu à peu allonger et distendre.

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Je me demande même d’ailleurs si, pour la malade qui fait l'objet de cette observation, Nota a bien suivi la technique de Paci, du moins en ce qui concerne la rotation externe, et s’il ne l’a pas corrigée après l'abaissement; nous avons vu, en effet, que cette attitude écarte la tête du cotyle (p. 43). Il semble donc difficile qu’elle ait pu amener une néarthrose de ce genre.

Est-ce à dire que la méthode ne donne pas de résultat ? Nullement. Elle ne nous paraît pas capable de reconstituer à sa place normale, l'articulation normale, dans des conditions durables, mais elle donne certainement, d'après les observations de son auteur et de ceux qui l'ont imité, des résultats très satisfaisants. Elle transforme, en effet, la luxation postérieure grave én une luxation antérieure beaucoup mieux tolérée à tous égards. En outre, elle diminue très notablement le raccoureissement et elle oblige les sujets, après le traitement, à surveiller leur marche, ce qui est une très bonne condition.

Le procédé de Mikulicz diffère de celui de Pacien ce qu'il ne cherche pas la réduction en une seule séance. Il s’efforce de l'obtenir par l'extension continue et se rapproche donc plus de ceux de Buckminster-Brown, Bradford, etc. [Il s’en distingue en ce que l'enfant n'est pas constamment soumis au décubitus dorsal, et c’est pourquoi nous l'en avons séparé. |

L'appareil dont il se sert embrasse le bassin et les membres inférieurs. Il est portatif et permet à la traction d'obtenir, en même temps que l'extension, l'abduction et la rotation externe. Chaque jour pendant quelques heures, les enfants en sont retirés et peuvent se promener avec un léger corset de feutre. Ainsi, leurs muscles ne s'atrophient pas trop ; ils sont d’ailleurs régulièrement massés. Sur cinq cas anciens, il aurait eu trois guérisons et deux insuccès, c’est un peujustecommestatistique, et surtoutcomme temps d'observation après le traitement. Au surplus, étant donné qu'il porte la rotation à un point extrême, on peut lui faire les mêmes remarques qu'au procédé de Paci.

Depuis quelques mois M. Kirmisson a adopté une pratique analogue. Son appareil à extension est la gouttière de Bonnet qu'il a modifiée de façon à pouvoir régler à volonté l'abduction et la rotation. Il compte laisser ses malades au lit pendant sept où huit mois, puis leur appliquer un appareil en cuir moulé embrassant le bassin et la cuisse tenue en abduction.

Les méthodes ambulatoires sont celles de Hessing, de Schede, de Lorenz. |

L'appareil de Hessing, semblable à celui qu'il a imaginé pour la coxalgie, soustrait le membre inférieur au poids du Corps quise transmet de la ceinture pelvienne au col par un système ingénieux d'attelles et d’armatures de fer (Schienenhülsenapparat.) L'extension et l’abduction du membre s'exercent dans l'intérieur de l'appareil. En théorie il semble que ce soit là l'idéal. Pas de pression sur les têtes fémorales, correction de l'attitude et de la situation du membre, tout cela obtenu en même temps que les muscles continuent à travailler et ne risquent par conséquent pas de S'atrophier. Expérience faite, non seulement cela n’a rien donné, mais il y a eu aggravation du mal, en ce sens que les extrémités osseuses avaient perdu toute vitalité et s'étaient atrophiées.

Au Congrès des chirurgiens allemands de 1895, Heusner a présenté

. Un appareil du même genre, qui paraît ingénieux aussi mais un peu compliqué et qui n'a en tout cas pas la sanction de l'expérience.

Schede réduit d'abord et il maintient ensuite, Chez les tout jeunes enfants il réduit par la traction combinée avec l'abduction et une pression latérale directe sur le grand trochanter. Lorsque la rétraction est trop accusée pour qu'il puisse procéder ain$i, il fait préalable ment l’extension continue.

Les rapports normaux rétablis restent fixes, a-t-il remarqué, dans l'abduction avec appui latéral sur le trochanter. Pour réaliser ces conditions il applique son attelle. C’est un système de tiges d’acier

‘qui embrasse deux par deux les divers segments des membres infé-

rieurs au moyen de gouttières où de bracelets garnis de crin et qui

se fixent en bas à une semelle, en haut à une ceinture étroite qui se ‘ moule sur le bassin. Elles Sont articulées les unes avec les autres au niveau des jointures de façon à permettre les mouvements normaux du membre. Au niveau du bassin il y a deux charnières réglant les Mouvements de flexion et d'abduction. C’est ainsi qu'est conformé également l'appareil de Taylor. La différence est que, dans celui-ci, la charnière d'abduction est au-dessus de la charnière de flexion et Correspond à la ceinture pelvienne, tandis que dans l'appareil de Schede la charnière d’abduction est au-dessous, vis-à-vis du tro-

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