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Cet appareil reste en place jusqu'à la guérison. il est réajusté toutes les six semaines, Il permet naturellement à l'enfant d'aller et venir librement. Lorsque les parties sont bien consolidées, Schede applique pendant quelques mois, par mesure de précaution, sa courte attelle qui s'arrête à la jambe et permet par conséquent l'appui du corps sur le membre en traitement,

Les résultats communiqués au Congrès des chirurgiens allemands de 1894, sont les suivants : 4 guérisons, 11 guérisons presque assurées, 14 améliorations, 8 cas sans maintien de la réduction, 3 cas perdus de vue, 6 cas où le traitement ne put être appliqué à cause de l'impossibilité de la réduction. Ces résultats, moins bons à beaucoup près

ue ne l'eût fait prévoir la logique du traitement, sont vraisemblaar dus à ce que, comme pour l'appareil de Hessing, le fémur souffre de ne pas remplir son rôle physiologique dans le support du poids du corps et en est altéré dans sa vitalité

Aussi Lorenz s'est-il inspiré de tout autres principes. Il réduit comme Schede; comme Schede, il met le membre en ahduction, mais volontairement il lui fait porter le poids du corps. convaincu que ce contact actif est la meilleure condition pour le développement d’une bonne articulation nouvelle. Le rapport normal étant rétabli (extension, abduction, propulsion trochantérienne) il sectionne par la voie sous-cutanée le faisceau interne du long adducteur à la partie moyenne de la cuisse pour n'avoir aucun embarras de ce côté. Il place alors le membre en abduction forcée, au maximum, et une mince épaisseur d'ouate ayant été fixée par quelques tours de bande, il applique un immense spica plâtré remontant jusqu'aux aisselles, descendant jusqu'aux malléoles. Au niveau de toutes les articulations, cet appareil est renforcé par de minces lames de bois de placage insinuées dans ses feuilles.

L'appareil une fois sec, lorsque l'enfant se lève, lebassin est naturellement beaucoup plus bas du côté luxé que de l’autre, si bien que pour maintenir l'équilibre dans la station et dans la marche il doit fléchir plus ou moins le membre sain. En réalisant même cette condition, la disproportion est très considérable et la surface où s'appuie le fémur regarde fortement en bas, Elle forme donc une sorte de toit sur lequel celui-ci vient forcément buter et auquel il transmet la pression qu’il recoit du sol. Or, en vertu de l’appareil inamovible, la pression

s’exerçant constamment suivant le même axe et sur le même point la tête fémorale s’imprime et s'enfonce dans le cotyle qu'elle façonne à ; son image. Loin d'interdire la marche, Lorenz la conseille donc. C’est pour elle qu'est fait son appareil. Dès le lendemain du jour où il est appliqué, les petits malades commencent à circuler et S'y habituent très vite. Une seule chose les gêne, c’est de monter les

escaliers. | Dans les luxations bilatérales, il applique également son appareil en prenant les deux membres et en les écartant au maximum. Il a vu :

des enfants pouvoir faire quelques pas, grâce à leurs articulations du genou et tibio-tarsienne. Nous l'avons essayé deux fois, mais nos sujets n’ont pas pu bouger du tont et nous avons dû y renoncer, l'expérience nous ayant montré que chez eux aucun changement ne se produisait, chose facile à comprendre puisque manquait la condition essentielle, la pesée du corps pendant la marche.

Lorenz laisse son appareil en place pendant deux mois, puis il le change et en mét un autre analogue, mais avec un degré d'abduction plus faible pendant un mois,puis pendant un mois encore un appareil = plus court allant seulement du bassin au genou. Peut-être arrivet-on quand même à de bons résultats avec cette hâte dans beaucoup de cas, mais il me semble plus prudent de prolonger plus longtemps le traitement. Un de mes petits malades paraissait guéri au bout de ses quatre mois, Après trois semaines de marche, il a récidivé, ce qui ne lui serait peut-être pas arrivé si on lui avait donné le temps de renforcer davantage sa nouvelle articulation.

I n’y a d’ailleurs ici pas lieu de se presser, puisque l'enfant a sa vie tout à fait ordinaire et n’est gêné en rien. Pourquoi ne pas le laisser jusqu'à six mois au moins dans un appareil inamovible, puis | pendant quelques mois encore dans un appareil amovible ? à

Cette méthode très séduisante est trop récente encore pour avoir à son actif de nombreux et définitifs succès. Cependant M. Lorenz, à qui j'ai écrit dernièrement à ce sujet, a bien voulu me répondre qu'il comptait présenter au Congrès de Berlin de mai 1896 une trentaine d'enfants guéris de luxations unilatérales et un de luxation bilatérale.

Ce qui est un résultat d'autant plus beau qu’il n'applique son procédé 3 que depuis moins d'un an.

M. Broca a bien voulu m'’autoriser à faire sous ses yeux à l’hôpital

Trousseau quelques-unes de ces réductions orthopédiques que j'avais eu la bonne fortune de voir faire par M. Lorenz. Depuis, j'en ai fait deux au dispensaire des Enfants-Malades de Marseille, On trouvera plus loin ces observations diverses, mais aucune encore n’est démonstrative, tous les sujets étant en cours de traitement. ‘Tout ce que je puis en retirer se réduit à ce que je viens de dire : danger du retrait prématuré de l'appareil; inutilité de la tentative pour les luxations bilatérales ; tolérance très facile pour les unilatérales.

Reste la question de savoir jusqu'à quel âge il convient d'y recourir. Cela dépend un peu de l’état individuel des sujets. Avant trois ans on n’éprouve généralement aucun obstacle. De trois àcinq on peut être en présence de diflicultés graves et parfois insurmontables. A partir de 5 ans on obtiendra sans doute un abaissement de la tête, mais l’on éprouvera un échec en ce qui concerne la réduction, c'est-à-dire la mise en contact de la tête fémorale et du cotyle rudimentaire. On fixera le fémur en un point quelconque et en raison de l'interposition capsulaire on aura de grandes chances d’avoir une récidive.

De toutes les méthodes orthopédiques que nous avons passées en revue et dont tant ont été si décevantes, celle de Lorenz est certainement la plus satisfaisante et pour deux raisons : aucune autre ne paraît mieux faite pour assurer la consolidation de l'articulation dans de meilleures conditions.

Elle n’est en quoi que ce soit une gène pour l'enfant qui, tout en soignant sa malformation, peut aller et venir, continuer ses études et n’est pas séparé, comme un infirme, pendant des années, des autres enfants de son âge. |

$ 3. — Traitement opératoire palliatif.

Les méthodes opératoires palliatives ont eu deux objectifs principaux :

1° Combattre la rétraction musculaire ;

90 Fixer la tête du fémur instable dans la fosse iliaque.

De là deux groupes de méthodes absolument distincts que nous étudierons à part, faisant volontairement bon marché de la chrono-

logie des opérations.

Contre la rétraction musculaire, trois opérations ont été proposées : Les myotomies : : |

La résection ;

L'ostéotomie sous-trochantérienne.

Guérin coupait sans hésiter tous les muscles qui s’opposaient au redressement De même dans une luxation double, Bouvier fit la ténotomie sous-cutanée des adducteurs et des fosses iliaques des deux côtés et obtint un bon résultat. Beaucoup de chirurgiens les ont imités. C'est ainsi que Brodhurst érigea en principe qu'il fallait sectionner les fessiers et pelvi-trochantériens et qu'à ce prix on pouvait même réduire la tête fémorale. Nous nous sommes déjà expliqué à propos de la musculature sur la valeur de cette Opinion. En dehors de cela, il est certain que la division large de muscles très rétractés apporte souvent au malade un bienfait réel: 4° par la correction d’une attitude vicieuse, 2° par la liberté qu'elle donne à certains mouvements que la rétraction rendait impossibles. Ainsi sur la malade de notre obs. 3, où la luxation était très haute et postérieure et la rétraction considérable, M. Broca a fait d'un côté la myotomie des adducteurs et la réduction sanglante, de l’autre côté la myotomie des adducteurs seulement et obtenu ainsi un succès durable.

Quant à la facon de procéder, elle varie suivant les cas et les régions. Il est permis de faire la ténotomie sous-cutanée quand il s'agit de muscles superficiels et sans voisinage de vaisseaux ou nerfs importants, comme les adducteurs à la partie moyenne, car cela va plus vite, et nécessite juste un pansement au coilodion. Mais quand il s’agit du psoas iliaque, il nous semble que pour cent motifs, quel que soit le point où on le sectionne, il faut le sectionner à ciel ouvert.

La résection proposée par Hueter, exécutée d'abord par Roser (1874), a été surtout étudiée par Margary et par Hoffa. C'est ici une mauvaise opération. Elle corrige en partie la saillie trochantérienne et l'attitude du membre, mais elle entraîne un raCCourcissement plus marqué encore qu'avant l'opération, elle donne une mobilité plus grande à l'extrémité supérieur faut, les oscillations de la mar

amener la tête fémor

e du fémur, n'atténue en rien, il s’en che. Au cours d'opérations destinées à

ale dans le cotyle, mais qui ne purent aboutir, M. Broca a eu l'occasion de la pratiquer trois

fois, deux fois il ya eu amélioration, une fois aggravation.

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