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: A la résection il faut joindre la nouvelle opération qu'Hoffa destine aux sujets trop âgés pour qu'il puisse tenter chez eux la réduction. Elle consiste à sectionner l'extrémité supérieure du fémur sur toute la longueur de la ligne inter-trochantérienne (très obliquement par conséquent), et — c’est.ici qu'est sa différence capitale — à disséquer et enlever toute la capsule, à gratter la surface de l'os iliaque pour que. des adhérences solides unissent les deux extrémités articulaires. Il obtient ainsi une pseudarthrose assez serrée qui présente certainement des avantages sur l'état antérieur et qui rectifie en tout cas la position du membre, J'ai vu chez lui l'été dernier une jeune fille qu'il avait opérée depuis peu de semaines et qui était déjà améliorée, mais il faut convenir que le résultat était loin de ceux qu’il m'a fait voir consécutifs aux réductions sanglantes.

L'ostéotomie sous-trochantérienne a été introduite par M. Kirmisson, en 4894, dans la thérapeutique des luxations congénitales. Elle répond à toutes les indications des débridements musculaires et a sur eux le grand avantage de conserver dans son intégrité tout l'appareil contractile qu'il faudrait dans certains cas intéresser outre mesure pour obtenir une correction parfaite.

Comme ces sections, elle a d’ailleurs pour effet de redresser le membre et par son intermédiaire les courbures consécutives du rachis. Enfin elle transforme le sens dans lequel le sol répond à la pression du corps. Cette pression ne se dirige plus en arrière et en haut, mais directement en haut, et la tête fémorale tend à quitter, en raison de la direction nouvelle du membre, sa situation postéro-supérieure pour devenir directement supérieure, sens que nous savons plus favorable.

L'objection que l’on peut toujours faire à cette opération, malgré les grands services qu'elle est susceptible de rendre, est qu'elle est - très incomplète, qu'elle ne fixe pas la tête fémorale et que de nouvelles poussées d'aggravation peuvent survenir encore. 11 semble bien aujourd'hui que l'on dispose d’une force lente et progressive comme l'extension continue et d’une force extrêmement intense comme celle de la vis de Lorenz, qu'il n'y ait plus de luxation irréductible du fait des parties molles et qu’elles ne le sont qu'en raison de la pénurie de l'étoffe osseuse, circonstance heureusement rare.

11 faut done chercher à réduire même au prix d'une attitude vicieuse et réserver l'ostéotomie sous-trochantérienne à la correction de cette

attitude, quand la mobilité de la nouvelle articulation s’est bien développée.

Les opérations ayant pour but de fixer la tête fémorale sont plus nombreuses.

La première pensée a été celle de J. Guérin. C’est l’interposition Capsulaire qui empêche la formation d’une néarthrose. Scarifions la capsule, la luxation congénitale se présentera comme une luxation traumatique et la tête fémorale s'y fixera aussi bien. Cette pratique n’a rien donné.

Adams a proposé, mais n’a pas exécuté, que je sache, l'opération suivante : « Contracter ou oblitérer plus ou moins parfaitement, par une

ligature sous-cutanée, la portion supérieure de la cavité du li

gament capsulaire après

que la tête du fémur a été quelque temps retenue dans la portion inférieure de cette cavité. L'effet en s l'ascension de la tête du fémur lors

La difliculté opératoire ne

erait de prévenir que l'extension n’est plus appliquée. »

serait pas négligable et par contre le résultat ne serait pas longtemps bon car, en mettant les choses au mieux et en supposant que la capsule se ferme à la place de la ligature, il est évident que chargée, après comme avant, de supporter le poids du corps elle se laisserait après comme avant refouler et allonger.

Hueter, dans son ouvrage, Conseilla pour obtenir la formation d'une

néarthrose étroite de réséquer la tête fémorale et de suturer des

lambeaux périostiques pris sur le fémur à des lambeaux semblables pris sur l'os iliaque. Il n'a pas eu l’occasion de pratiquer cette opération. Mais nombre d'auteurs se sont inspirés de sa pensée et ont imaginé des procédés analogues dont la description nous entraînerait trop loin.

Nous passerons également sous silence la tentative infructueuse de Gussenbauer de fixer la tête fémorale en l’entourant d'une couronne de clous plantés dans l'os iliaque pour passer de suite aux deux méthodes les plus intéressantes, celles des lambeaux ostéo-périostiques et la méthode sclérogène.

Kœnig a fait deux fois: l'opération suivante : incision courbe à 3 à 4 centim. au-dessous du grand trochanter. Division de toute la masse musculaire jusqu’au périoste de l'os iliaque, incision du périoste sur la même ligne que la peau et les muscles. Dans cette incision il engage un fort ciseau et frappe. Il soulève ainsi un large lambeau

oStéo-périoslique mince à son extrémité libre, large à sa base adhé-

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rente. Il le récline en bas et le replie sur la capsule articulaire où il le fixe par quelques points de suture. L'opération s'achève par la reconstitution des différents plans de la région. Extension continue.

Ses opérés sont morts, l'un à la troisième semaine, de la scarlatine ; l’autre au quatrième mois, de la diphtérie. Les pièces de ce dernier, présentées au 20° Congrès des chirurgiens allemands, montraient qu'il s'était formé une cavité articulaire aux dépens du périoste.

La tentative méritait d'être reprise et l'eût été, si Koenig lui-

même n’eût déclaré qu'il renonçait à son opération KE adopter celle de Hoffa qu'il trouvait préférable.

En 1891, M. Lannelongue communiqua à la Société de chirurgie l'observation d'une luxation congénitale traitée par la méthode sclérogène.

Ayant observé au cours de ses expériences sur les animaux et de ses injections sur les tuberculeux la propriété hyperostosante du chlorure de zinc injecté entre l'os et le périoste, il chercha à arrêter, à limiter le déplacement en créant autour de la tête fémorale un talus osseux, un sourcil cotyloïdien l’empêchant de se déplacer davantage.

L'enfant fut à l'avance maintenu au lit et soumis à l'extension continue.

Dans une première séance, vingt gouttes d'une solution de chlorure de zinc furent injectées en 6 ou 8 piqûres au-dessus de la tête fémorale, le membre étant dans l'extension. Huit jours après, il y avait-un anneau épaissi au-dessus de la tête. Deuxième séance, quinze jours après la premiére; une injection à peu près semblable fut faite et eut pour résultat d'accroître encore l'épaisseur du soureil.

Trois autres malades furent soumis à ce traitement que M. Coudray employa aussi. Le résultat rapproché fut une certaine raideur de l'articulation qui parut bien fixée. La claudication avait perdu le caractère de la « démarche en canard » et ressemblait davantage à celle d’une coxalgie guérie avec une légère limitation des mouvements. Malheureusement, ces bons résultats ne se sont pas maintenus. Les malades, régulièrement suivis, ont récidivé, et M. Lannelongue a tenu à communiquer le fait au Congrès de Bordeaux. Il songe à reprendre aujourd'hui sa méthode, mais en remplaçant dans le traitement consécutif l'extension continue par l'appareil de

Lorenz. On sait, en effet, que l’action sclérogène du chlorure de zine est extrêmement diffuse. Avec l’extension continue qui écarte l’une de l’autre les surfaces articulaires, les hyperostoses se sont vraisemblablement développées sur une surface large de l'os iliaque et, ne se cantonnant pas au pourtour de la tête, n'ont pu lui prêter l'appui souhaité. Des conditions inverses seront réalisées avec l'appareil de Lorenz qui produit une application étroite de la tête du fémur contre le cotyle, et font concevoir sur l'union des deux méthodes les plus vives espérances.

$ 4 — Traitement chirurgical curatif.