RÉDUCTION SANGLANTE

Margary paraît avoir conçu le premier la pensée de la cure radicale des luxations congénitales. L'opération qu’il proposa consistait, l'articulation une fois ouverte, à agrandir au scalpel le cotyle, à y réduire la tête fémorale, à maintenir enfin la situation des parties au moyen de lambeaux empruntés à la capsule préexistante et au périoste de l'os iliaque. Il l'exécuta le 20 novembre 1882, su un garçon de 15 ans. Mais l’opération ayant été mortelle (le malade succomba à des accidents infectieux attribués au catgut) l’auteur se détacha de cette méthode et se rallia à la résection.

En 1888, Poggi reprit cette tentative. Chez un enfant de 12 ans, atteint de luxation congénitale gauche, avec lordose et scoliose, il excava la cavité déshabitée, y réintégra la tête fémorale, sutura la capsule, les muscles et la peau. Il appliqua durant cinquante jours l’extension continue puis mobilisa. Le résultat futimmédiatement bon, le raccourcissement passa de 8 à 2 cent. La déviation rachidienne fut corrigée, la claudication très atténuée, et tout cela se maintint. Unan après le malade revu n'avait pas récidivé. Cette belle observation n’eut pas le retentissement qu'elle méritait. Et peut-être le traitement dela malformation n'en eût-il pas bénéficié sans les efforts ininterrompus de Hoffa.

Étudiant la question avec méthode, l'orthopédiste de Wurzbourg aboutit à cette conclusion que la résection, discutée jusqu’à lui, devait être abandonnée.

Laisse

Pour obtenir une forme et une fonction aussi rapprochées que possible de l’état normal, il faut reconstituer tout d'abord le squelette normal, et, dans ce but, se gardant de renoncer aux qualités du fémur peu touché par la malformation, donner au cotyle, élargi à sa place régulière, une capacité suffisante pour la tête, ce qui est toujours possible. Les os ainsi ménagés n'ont rien qui s'oppose à la réduction. L’obstacle est dans la rétraction des parties molles péri-articulaires ; une opération rationnelle doit combattre ce raccourcissement. Bref, il montre comme but la restitution ad integrum et indique jusqu à un certain point les moyens de l'obtenir. Ces vues théoriques ne constituent qu'une partie de ce que l'orthopédie lui doit. Depuis 1889, il ne cesse de combattre pour le sujet qui nous occupe. Il s’y est donné tout entier et a entraîné la conviction par les beaux succès qu'il a obtenus. Aussi, quoiqu'il ait été précédé dans la voie de la cure opératoire par Margaryet Poggi, quoique la technique la meilleure soit certainement aujourd'hui celle qu'aconçueet décrite Lorenz, la réduction sanglante reste bien l’œuvre d'Albert Hoffa.

Procéné primrrir DE Horra. — Croyant que l'obstacle à la réduction était dû au raccoürcissement des muscles pelvi-trochantériens, Hoffa l'écartait en procédant pour la réduction sanglante comme pour une résection. Il pratiquait sur la hanche l'incision classique et commode de Langenbeck, divisait la musculature dans la direction des fibres du grand fessier jusque sur la capsule qu’il ouvrait largement. Il détachait ensuite sous le périoste, à l’aide d’un bistouri boutonné, toutes les insertions musculaires du grand trochanter avec une mince lamelle de cartilage. L'extrémité supérieure du fémur une fois libérée, il la laissait hors de la plaie et creusait le cotyle. Pour ce faire, il incisait à fond jusqu’à l'os le bord inférieur et postérieur de la cavité et soulevait vers le bord supérieur en forme de lambeau tout le tissu conjonctif qui en tapissait le fond. Il creusait l'os dénudé, enfin, au ciseau ou à la curette, réduisait la tête et suturait au-dessus d'elle le lambeau pris sur le fond du cotyle avec les insertions des muscles détachés du trochanter, la capsule ayant été primitivement réunie.

D'importantes modifications furent faites à ce procédé. Hoffa renonca de bonne heure, et avec raison, à son lambeau périostique, difficile à détacher, inutile pour la contention, dangereux au point de vue de la mobilité ultérieurere de ia jointure. Ilcessa bientôt aussi, à la

suite d'un décès parinfection, de suturer sa plaie et préféra la tamponner. Enfin l'expérience lui apprit, conformément aux données anatomiques publiées entre temps par Lorenz, que la retraction des pelvitrochantériens n'existait pas, mais que, par contre, celle des muscles longs était un des obstacles les plus importants à la réduction. Chez des sujets plus âgés que ses premiers opérés, il fut amené à couper le fascia lata et les tendons du jarret. Plus tard, entraîné, dit-il, par l'article de Lorenz (Centrabl. f. Chir., 1892, n° 13), il étendit encore les sacrifices musculaires et commença systématiquement par la myotomie sous-cutanée des adducteurs et des muscles de la tubérosité de l'ischion et par la division à ciel ouvert du Couturier, du fascia lata et de son tenseur, du bord antérieur du moyen fessier. [ci l'observation clinique devait encore l'arrêter. Ces larges débridements facilitaient sans doute beaucoup la réduction, mais ils avaient les plus fâcheuses conséquences au point de vue fonctionnel. I] y renonça. Et maintenant le procédé qu'il emploie ne ressemble plus à celui qu'ilfit au début. C’estau contraire, à peu dechose près, l'opérationde Lorenz. Laseuledifférencenotable est dans son incision des téguments, parallèle à la diaphyse, tandis que celle de Lorenz suit lecolfémoral. Les autres temps sont semblables ou bien peu s’en faut. Hoffa se défend d’ailleurs d’avoir adopté le procédé de son collègue de Vienne. I] dit (Congrès «des chirurgiens allemands, 1895) l'avoir exécutée avant que n'ait à paru la publication du travail de Lorenz. Il n'est pas étonnant que deux hommes de cette valeur et de cette expérience se soient rencontrés sur ce point, où devaient les conduire tous deux leur sens d’observateurs et de chirurgiens, mais la priorité de la conception et de la publication appartenant à Lorenz, on doit donner au procédé le nom de cet auteur. |

Procéné pe M. A. Broca. — La variante la plus importante du procédé de Hoffa est celle de M. A. Broca. En exécutant, le premier en France, la réduction sanglante, il substitua à la désinsertion des muscles trochantériens l'ostéotomie du grand trochanter. C'était un

notable progrès. Diminution de la durée de l'opération: jour plus

grand sur le champ opératoire ; conservation des insertions des muscles pelvi-trochantériens et surtout des fessiers, condition primordiale à un bon fonctionnement de la jointure : tels étaient les principaux avantages de sa manière de faire. En ce qui concerne les

muscles longs, M. B roc a se gardait dans la mesure du possible deles sectionner, il n’y touchait que chez les sujets âgés, où leur rétraction eûtempêché de réduire. Les myotomies étaient toujours faites à ciel ouvert. Au début, il en faisait le premier temps de son intervention, plus tard il a préféré couper les müscles dans une première séance et soumettre ensuite l'enfant à l'extension continue pendant quelques semaines. La mobilité était ainsi beaucoup plus grande et la réduction plus facile. On n'était pas obligé de changer au cours de l'opération la position du sujet, ce qui est toujours une cause possible d'infection, quelqu’exactes que soient les sutures et quelque soin que l’on ait mis à obturer exactement, par un pansement collodionné ou autre, les premières plaies qu'on a faites. Enfin si l’on avait un petit ennui après lamyotomie, — il y a eu une fois un hématome, — on pouvait s’en occuper tout de suite et le traiter sans être retenu par la crainte de penser prématurément et d'exposer à une contamination possible la plaie principale. Depuis le mois de septembre 1895, M. Broca n’a plus sectionné de muscle du tout, même chez une jeune fille de 16 ans, et ayant des déplacements importants. Il le doit à l'extension continue appliquée le plus souvent et toujours vérifiée par M. Hennequin. Si son appareil est bien posé, c'est-à-dire s’il n'y a pas de forces perdues, si le frottement est réduit au minimum, cette traction agit merveilleusement. L'enfant supporte très bien de gros poids, jusqu'à 5 kilog., ce qui est un chiffre énorme s’il n’y a pas de déperdition. Le résultat est l'allongement de tous les tissus, permettant même dans des cas où le déplacement est très accusé d’abaisser la tête en face du cotyle. Seulement, il faut bien savoir la façon dont se produit cette action. Comme l’a observé M. Hennequin — et nous avons pu le vérifier chez tous nos malades, — il n'y a pendant les premicrs jours qu'un gain insignifiant. Au bout de trois semaines, un mois, plus quelquetois, le bénéfice apparaît et le gain marche alors très vite. Quand l’allongement est obtenu et seulement alors, M.B roc a opère. Son intervention comprend les quatre temps suivants:

4° Aborder l'articulation et l'ouvrir ;

2° Creuser le cotyle et faire, s'il y a lieu, le façonnage de la tête fémorale ;

3° Réduire la tête fémorale dans le cotyle ;

4° Reconstituer la capsule et les couches musculaires.

Le sujet étant dans le décubitus latéral, le tronc en extension, la cuisse demi-fléchie sur le bassin, un aide devant l'opéré, un autre au bout du pied, le chirurgien se place derrière le dos et incise les téguments suivant la ligne indiquée par Langenbeck pour la résection de la hanche. |

Le grand fessier est, d'un bout à l'autre de la plaie, divisé parallélement à ses fibres et ses deux parties antérieure et postérieure sont écartées.

Le grand trochanter est ainsi exposé et avec lui l'extrémité de tous les muscles auxquels il donne insertion. Le tranchant du bistouri est traîné en avant le long du bord antérieur des moyen et petit fessiers faciles à déterminer, en arrière, si c’est possible, dans l'interstice, plus délicat à reconnaître, du jumeau inférieur et du carré rural. Ces deux lignes sont tracées jusqu’au trochanter. Leurs deux extrémités sont réunies sur la base de cette apophyse. On sectionne alors cette base à ce niveau et de telle sorte que le trait aboutisse en dedans à la hauteur du bord supérieur du col. On fait cette section au bistouri chez l'enfant jeune, au ciseau et au maillet chez les sujets plus âgés. Le trochanter une fois détaché et conservant toutes ses connexions normales avec les muscles qui s’y insèrent, est relevé et porté en arrière et en haut. Presque toujours des adhérences fortes unissent le petit fessier à la capsule. Le bistouri doit les détacher avec soin.

La capsule mise à nu est alors incisée parallèlement au bord supérieur du col et sur toute sa longueur. Les fibres antérieures, rétractées, sont désinsérées avec beaucoup de soin au niveau de leur insertion fémorale, soit au bistouri, soit de préférence à la rugine. C'est un temps important. La rétraction de ces fibres, considérablement hypertrophiées et difficilement accessibles, constitue, en effet, l’un des obstacles les plus sérieux à la réduction. Il est donc indispensable de les poursuivre loin et très bas, en s’aidant de la flexion, de Ta rotation externe et de l’abduction de la cuisse, et de ne s'arrêter que lorsque est complètement désinséré le faisceau vertical du ligament de Bertin. Même opération est faite en arrière, et y est singulièrement plus aisée, comme c'est facile à comprendre.

Quand le col est bien libéré de toutes ses insertions capsulaires, et le ligament rond réséqué s'il existait encore (sujets très jeunes), l'extrémité supérieure de l'os est luxée hors de la plaie, enveloppée

d’une compresse stérilisée et fortement tirée en dehors à l'aide d’un écarteur de Farabeuf placé sous le col.

Cette attitude permet de creuser le cotyle. L'opérateur le reconnaît toujours facilement avec l'index gauche; qui doit demeurer en place pendant toute la durée de l’évidement. La curette doit être bien tranchante pour couper le tissu fibreux et longuement emmanchée, car elle agit profondément. Elle débarrasse la cavité du tissu cartilagineux, fibro-cartilagineux et fibreux qui l’occupe, elle empiète en outre, et considérablement, sur la partie spongieuse de l'os qu'elle creuse, surtout en arrière et en haut. C’est là en effet que l'os a son maximum d'épaisseur et qu'on peut le mieux établir un rebord solide, et c'est là que se fera l'effort dans la station. Une autre considération encore pousserait à élargir en arrière le cotyle rudimentaire, c'est

que dans la luxation congénitale, il regarde beaucoup plus directe-

ment en avant qu'à l'état normal, et qu’en lui rendant de la sorte une cavité suflisante pour la tête, on rectifie en même temps sa direction. On le fait regarder en avant, en dehors et en bas.

L'index gauche juge à mesure du travail accompli. La cavité doit naturellement présenter des dimensions en concordance avec celles de la tête fémorale, et la surface doit être lisse. Jamais il n’a été besoin, pour réaliser ces conditions, de perforer l'os iliaque.

Si la tête fémorale présente d’excessives déformations, il convient naturellement de la modeler pour la rendre susceptible et de la réduction et d'un bon fonctionnement ultérieur. Plusieurs fois il a été nécessaire pour la rentrer d'abraser une partie de son sommet trop allongé et trop pointu. Mais, si c'est possible, mieux vaut la laisser

‘intacte pour les deux raisons que voici: 1° La juxtaposition de la

cavité cotyloïde et de la tête avivées toutes deux, est un danger d’ankylose. Dans une circonstance, M. Broca put éviter cette terminaison fâcheuse. 2° Le col fémoral est un peu plus court qu’à l’état normal. La longueur de la tête compense cette brièveté et permet, la réduction une fois opérée, aux mouvements de rotation de la cuisse de se bien exécuter. Il ne faut pas d’ailleurs se préoccuper outre mesure de la déformation des parties, qui se modèlent assez rapidement l’une sur l’autre, et s'adaptent de mieux en mieux l’une à l’autre par l'effet du fonctionnement physiologique rétabli.

Nous voici arrivés au point le plus difficile de l’opération chez les