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sujets de 10 ans et au-dessus : la réduction. Elle se fait à l’aide des manœuvres suivantes.

Le sujet conserve l'attitude du décubitus latéral, cuisse fléchie. L'aide placé en face de lui fixe solidement le bassin en appuyant d’une main sur la crête et la fosse iliaque, de l’autre sur l'ischion. L’aide placé au bout du membre fait l'extension. L'opérateur agit sur l’extrémité supérieure du fémur et par pression directe et par l’intermédiaire d’un levier du deuxième genre (le manche d’une branche du davier de Farabeuf, par exemple) dont l'extrémité est contre le rebord cotyloïdien, point d'appui, et la face excavée contre la tête fémorale. À mesure qu'on les lui commande, l’aide extenseur exécute lentement, progressivement, fortement les manœuvres suivantes : traction dans la flexion (moins indispensable que pour une luxation traumatique puisque les ligaments ilio-fémoraux Sont sectionnés, mais nécessitée encore par la présence des fléchisseurs rétractés), abduction, rotation interne quand le cotyle regarde en avant, rotation externe lorsqu'il regarde en dehors. |

Au moment où la réduction s'opère, on entend assez souvent un claquement analogue à celui qu'on observe dans les luxations traumatiques, la région s’aplatit et le fémur plonge profondément. Si l'on conserve un doute, c’est qu'on n’a pas réduit.

Î s'agit maintenant de reconstituer la capsule. Dès le premier temps de l'opération, elle a été détachée du petit fessier. Il faut maintenant la séparer du périoste de la fosse iliaque externe avec lequel elle prenait des adhérences jusqu’au point extrême où remontait la tête. Cette dissection s'exécute facilement aux ciseaux courbes. L'incision pratiquée sur son bord supérieur est prolongée jusqu’au rebord du cotyle nouveau et la capsule naturellement beaucoup trop grande maintenant va être appliquée, ajustée sur l'articulation qu'elle doit maintenir.

De gros points en capiton à la soie plate à pédicule sont placés d'une lèvre à l’autre de la Capsule qui, ainsi rétrécie et modelée, maintient au contact absolu les surfaces articulaires. Ainsi est fait à la partie supérieure de la jointure, c'est-à-dire au point qui aura à Supporter les plus fortes pressions, un bourrelet d'autant plus résistant que la capsule articulaire, doublée à ce niveau, est considérablement hypertrophiée et deux ou trois fois plus épaisse qu’à l’état normal.

N'est-ce pas jusqu'à un certain point l’analogue de la réfection de la paroi abdominale dans la cure radicale des hernies inguinales ? C’est en tout cas l'effacement d’une cavité où s’accumulerait, si on ne la drainait pas comme Lorenz, si on ne la tamponnait pas comme Hoffa, le sang provenant de la surface cotyloïdienne évidée. C'est encore la certitude que dans les mouvements que subira forcément l'opéré dans les premiers jours, aucun déplacement des surfaces ne sera à craindre quoiqu'’elles n'aient pas encore eu le temps de s’accommoder absolument l’une à l’autre. C'est enfin une garantie de plus pour l'avenir.

C'est à cause de ce temps opératoire que M. Broca conserve l'incision externe et l'ostéotomie préalable du trochanter. Sur l'articulation reconstituée, il rabat la couche musculaire pelvi-trochantérienne profonde avec le trochanter, qui est suturé à la diaphyse par deux ou trois gros points périostiques.

Le grand fessier et les téguments sont à leur tour réunis et les fils solidarisent les différents plans pour ne laisser aucun interstice où puissent s’accumuler les liquides. On draine, on panse, on comprime, on applique l'extension Hennequin.

Chez quatre malades, M. Broca a fait l’incision de Jæger en demicercle autour du trochanter. L'opération en a été plus facile car le champ opératoire élait plus largement ouvert, surtout en avant, mais ce procédé nécessitait la section transversale des fessiers, ce qui est un inconvénient capital au point de vue des fonctions ultérieures. En outre, il occasionnait des hématomes. Aussi M. Broca n’a-t-il pas tardé à revenir à sa première manière.

Les opérations qui nous servent de base principale pour l’appréciation de la réduction sanglante, et dont les observations sont rapportées plus loin, ont été faites d'après ce procédé. Les résultats en sont excellents ainsi qu'on pourra en juger. C’est pour ce double motif que nous reproduisons tous les détails que son auteur a donnés au Congrès de Bordeaux 1895.

M. Broca pourtant est porté à l'abandonner, séduit justement par la technique de Lorenz qui lui paraît meilleure. Pour les comparer l'une à l’autre nous devons auparavant décrire celle-ci.

Procéné pe Lorenz. — Ce n’est pas du premier coup que Lorenz est arrivé à son procédé qui nous paraît, comme à notre maitre

M. Broca, constituer la méthode de choix. Nous ne nous arrêterons pas aux tâtonnements inséparables du début (sections musoulaires exagérées compromettant la fonction régulière du membre, incision antérieure entre le couturier et le tenseur du fascia lata entraînant de fâcheuses rétractions secondaires dans le sens de la flexion). Nous nous attacherons de préférence à décrire complètement le procédé définitif.

Ce qui le caractérise, c'est le soin avec lequel il respecte dans son intégrité l'appareil musculaire. Hoffa avait dit: « C’est un principe bien connu de l'orthopédie opératoire, qu'il faut ménager le plus possible le squelette aux dépens des parties molles dans le traitement des difformités » et cité comme exemple la méthode de Phelps dans le pied bot. Il ajoutait: « Telle est aussi la conduite à tenir dans la luxation congénitale de la hanche. » Il semble que ce principe ne soit plus admis aujourd'hui. Le chirurgien ménage de son mieux l’appareil contractile. Dans le pied bot justement, M. Lucas-Championnière a bien montré qu'il fallait éviter tous les tendons et muscles et extirper les os du tarse aussi largement qu'il est nécessaire pour obtenir le redressement. 11 obtient ainsi de remarquables succès. Et les chirurgiens d'enfants comme M. A. Broca et M. Métaxas-Zani (de Marseille) qui ont employé sa méthode après avoir essayé celle de Phelps, y sont demeurés fidèles, car ils s’en sont très bien trouvés. De même dans les attitudes vicieuses de la hanche, on préfère généralement l’ostéotomie sous-trochantérienne aux sections musculaires larges. M. Lorenz a eu le mérite d'agir le premier conformément à ces principes en ce qui concerne la luxation congénitale, et il a fait faire ainsi à la cure opératoire un immense progrès. | |

Il'aborde l'articulation par son côté externe. On sait qu’anatomiquement la région est ainsi constituée, Le premier plan musculaire qui recouvre la hanche est, comme l'a bien montré M. Farabeuf, très comparable au deltoïde. Mais au lieu de se composer comme à l'épaule d'un muscle unique, elle n'est musculaire qu'à ses extrémités; sa partie moyenne est fibreuse : c’est l’aponévrose de recouvrement du moyen fessier qui est placé au second plan mais est un peu visible par transparence. Lorsqu'elle aborde le tenseur du fascia lata, cette aponévrose se dédouble et l’engaine, son feuillet superficiel mince passe

Tr

sur la face externe du muscle, son feuillet interne plonge et se porte sur le bord antérieur de l’os coxal. Sa partie supérieure, plus forte, s’insère sur l’échancrure qui sépare les deux épines iliaques. Elle donne insertion en avant à des fibres nombreuses et serrées du tenseur, en arrière à des fibres plus facilement décollables des moyen et petit fessiers. En bas cette cloison s'amincit et devient un feuillet celluleux. Un peu plus profondément, mais recouverte seulement par du tissu cellulaire lâche, se trouve l'articulation. Si donc l'on veut répéter sur le cadavre d'un sujet normal l'opération de Lorenz — et je me repens de ne pas l'avoir fait — avant de l'exécuter sur le vivant, voici comment il convient de procéder :

Le sujet est couché sur le dos. Le genou correspond à l'extrémité du lit, ce qui facilitera les mouvements nécessaires, l'opérateur est du côté à opérer, un aide en face de lui, un autre au bout du pied soutient le membre dans l’extension.

Le vers. — Aborder l'articulation. — Repères : l’épine iliaque antéro-supérieure, l'angle antéro-supérieur du grand trochanter, tous deux faciles à trouver. Tracer une incision (fig. 28) qui, partie

dd. À

Fra. 28,

un peu au-dessus et en dedans de l'épine iliaque, se porte oblique en bas et en dehors vers le bord antérieur tangible du trochanter, à deux travers de doigt au-dessous de son angle antéro-supérieur, parallèlement donc au bord antérieur du moyen fessier, mais le dépassant un peu à ses extrémités, car la plaie sera profonde et il faut, pour y manœuvrer, du jour et de l’espace. Inciser délibérément tout le tissu cellulaire jusqu'aux muscles.

On voit (fig. 29) à la partie antérieure de la plaie le tenseur facile

à reconnaître à la direction de ses fibres dont la direction se rapproche

Fi&. 29,

HA Épine iliaque antéro-supérieure. — B. Moyen fessier. — C. Aponévrose. — D. Tenseur du fascia lata.

PF, + FA he PS | | F1a. 30.

A. Tenseur du fascia lata. — B. Droit antérieur. — C. Tête fémorale. — D. Col fémoral. — E,. Capsule. —

F. Moyen fessier, — G. Tendon réfléchi. — H. Tendon direct du droit antérieur.

de celle de l'axe du membre, à la partie postéro-inférieure le moyen fessier plus pâle, puisque recouvert par son aponévrose, puis le moyen

fessier près de son bord antérieur, le long du tenseur, puis dans l’intersection aponévrotique visible inciser l'aponévrose d'un bout à l’autre de la plaie. Soulever avec la pince à disséquer la lèvre antérieure et en séparer, en traînant le bistouri le long de l'aponévrose, les fibres du moyen fessier qui s'y attachent.

Confier à deux écarteurs le tenseur et les fessiers. Reconnaître (fig. 30), mais sans chercher à disséquer le droit antérieur, son tendon direct et son tendon réfléchi. Dans l’angle du droit antérieur et de son tendon réfléchi, pincer d'un coup tout le tissu cellulaire que l'on peut saisir et le couper net parallèlement à la direction de la plaie. La capsule apparaît, reconnaissable à son aspect brillant et à la direction de ses fibres.

9e vemps. — Luxer la tête. — Inciser la capsule le long de ses fibres dans toute son étendue, c’est-à-dire depuis le tendon réfléchi et au-dessous de lui, bourrelet cotyloïdien compris, jusqu'à la ligne intertrochantérienne. Faire fléchir la cuisse à 45° et, accrochant la lèvre antérieure avec un écarteur ou avec l'index gauche, désinsérer cette: lèvre sur toute son étendue, ne s'arrêter qu'au tendon du psoas.

Rugine ou bistouri ad libitum, faire de même en haut. Mais ici, à partir du bord supérieur du col, employer la rugine courbée sur le plat pour détacher toutes les insertions postérieures. Pousser cette désinsertion en arrière jusqu à ce que les deux index, contournant le col l'un au-dessus, l’autre au-dessous, puissent se rencontrer et reconnaître qu'on n'a pas oublié de faisceau capsulaire.

Faire mettre alors le membre en flexion, adduction, rotation externe, introduire dans l'interligne un bistouri étroit et mince et chercher à couper le ligament rond sur la tête fémorale près de ses insertions

en n'oubliant pas que dans cette attitude il est très en avant. Si l’on y réussit, faire exagérer la rotation externe, aider ce mouvement et tirer soi-même directement la tête à l’aide du davier de Farabeu f fixé sur le col. C’est un temps difficile et cette partie de l'opération est chez l'adulte très laborieuse. On luxe ainsi la tête, le membre étant en rotation externe à 90°, c’est-à-dire le condyle interne regardant directement en haut.

Le cotyle est alors visible au fond de la plaie par la partie antérieure. Pour le rendre plus accessible, exagérer encore la rotation, y joindre l’adduction et la propulsion du membre en haut.

Tout cela peut se faire sans lésion aucune des muscles péri-articulaires, même chez le sujet bien constitué. Nous nous en sommes rendu compte dans nos expériences cadavériques.

La luxation ainsi obtenue, on peut s'exercer à creuser le cotyle

A. Épine iliaque. — B. Moyen fessier, — C. Col fémoral. — D. Cavité cotyloïde. — F. Tenseur du fascia lata,

(Surtout chez l'enfant) suivant les principes que nous allons voir, puis à réduire, ce qui s'obtient très simplement par un mouvement combiné de flexion, d'abduction et de rotation interne.

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L'opération est certainement plus facile dans le cas de luxation. L'enfant est entièrement allongé sur le lit, le siège soulevé par un petit coussin plat, le périnée à cheval sur une grande alèze enroulée et entourée d’une compresse stérilisée large. Du côté à opérer, cette alèze passe derrière la hanche, de l’autre au-devant. Les deux chefs sont solidement noués aux pieds de la table. On a ainsi un appui solide pour la contre-extension. Le chirurgien et les aides se placent comme dans l'exercice que nous venons de voir. Une traction forte est exercée sur le membre, directement dans l'extension par l’aide qui se tient au pied. La tête est ainsi abaissée au maximum.

Premier remps. — Aborder la jointure. — Incision de l'épine

À. Moyen fessier, — B. Épineiliaque antéro-supérieure. — C. Tenseur du fascia lata : __ D, Tête fémorale recouverte par la capsule. — E. Vaste externe.

iliaque antéro-supérieure à la base du grand trochanter, divisant vite tout le tissu cellulaire jusqu'à la couche musculaire. Ici l’on voit que les deux muscles açcolés à leur extrémité supérieure divergent vite et fortement (v. fig. 33). Diviser l'aponévrose sur et le long du bord antérieur du moyen fessier, libérer ce bord comme nous l'avons vu jusqu'à l'épine iliaque, placer deux écarteurs, diviser au fond de la plaie le tissu cellulaire. On voit alors une saillie arrondie : c'est la tête recouverte de la capsule et paraissant énorme.

2° remPs. — Luxation de la tête fémorale. — D'un bout à l’autre

A. Tenseur du fascia lata. — B. Cavité cot C. Cavité capsulaire. — D. Fibres du li F. Moyen fessier, — G, Coupe de la c

yloïde dont on ne voit que le bord.

gament de Bertin. — E. Vaste externe, — apsule,

A. Tenseur du fascia lata. — B. Cotyle largement découvert. — C, Vaste externe, L — D. Moyen fessier. — E. Coupe de la capsule, :

de la plaie, inciser la capsule parallèlement à

l'axe de la tête et du RS col. À l’aide d’un léger mouvement de flexio

n, exécuté par l'aide

sur le commandement du chirurgien, désinsérer en haut et en bas, le long de la crête inter-trochantérienne, toutes les fibres antérieures sans en laisser aucune. En haut c’est facile et l’on ne s’y trompe pas. En bas, au contraire, il est très fréquent de ne pas sectionner en entier le ligament de Bertin. Or il n’est pas de faute opératoire plus grave. Nous avons vu en anatomie pathologique le rôle considérable que joue

ce ligament : 1° dans la formation de l'isthme; 2° pour empêcher l’abaissement de la tête. S'il persiste en partie (fig. 4 et 34), on ne peut même explorer le cotyle. Les deux dessins ci-joints montrent bien l'importance de sa désinsertion.

Dans la figure 34, quelques faisceaux de ce ligament sont conservés. Le doigt explorateur pénètre dans la cavité capsulaire et n'arrive pas au contact du cotyle. Dans la figure 35 au contraire, ces faisceaux étant coupés, la cavité est découverte et abordable.

11 ne faut, bien entendu, toucher en aucune façon à la partie postérieure de la capsule qui, plus large et plus longue qu'à l’état normal, ne saurait apporter d'obstacle à l'abaissement et à la réduction de la tête.

3° remrs. — Examiner et façonner la tête fémorale. — Quand toutes les fibres duligament de Bigelow sont désinsérées,un mouvement de rotation externe du membre expose dans la plaie la tête fémorale. Si elle présente des déformations très accusées, on peut la reconstituer en la taillant au bistouri. Mais s’il ne s’agit que d’un peu d'aplatissement, d’une forme légèrement pointue, etc., le mieux est de la réduire ainsi, laissant aux conditions nouvelles le soin de lui rendre ses propriétés physiologiques. Il est imprudent, en effet, de mettre en face l’une de l’autre deux surfaces osseuses avivées. Souvent cela fut fait sans ankylose, mais c’est évidemment un danger, et il est en tout cas fâcheux au point de vue de l’abduction et de la rotation de la hanche de diminuer la longueur de l'extrémité supérieure du fémur.

Le vemes. — Creuser le cotyle. — Une foule d'instruments ont été proposés en Allemagne. Hoffaet Lorenz les condamnent. En France M. Hennequina fait construire par Aubry une fraise qui polit très bien la cavité, mais M. Broca, après essai, ne s’y est pas tenu. Outre que le maniement de cet instrument est quelque peu aveugle et difficile au fond de la plaie anfractueuse et étroite, il y a inconvénient pour la cicatrisation à laisser dans la plaie des débris et des esquilles.

L'instrument le meilleur est la curette, avec laquelle, à chaque fois, on enlève ce qu'on a coupé. Hoffa a son modèle (manche en forme de baïonnette), Lorenz le sien (cuiller latérale), mais la curette ordinaire peut servir. M. Broca n’en a jamais employé d'autre. Elle doit être bien tranchante, car il faut couper et non gratter.

Les parties molles, franges graisseuses, tissus fibreux et fibro-

cartilagineux qui sont dans le cotyle sont d'abordenlevés puis celui-ci lui-même est attaqué. L'index gauche restant constamment comme guide, la curette coupe le cartilage puis le tissu osseux. De larges copeaux Cartilagineux, ostéo-cartilagineux et osseux sont ainsi taillés et retirés jusqu’à ce que la cavité ait acquis en surface et en profondeur les dimensions qu’on veut. Il faut s'attacher surtout à faire des bords nets, tranchants, à pic, offrant à la tête fémorale un appui suffisant et pour ce, agir principalement en haut et en arrière, où l'épaisseur de l'os est maxima.

5° remps. — Réduire la tête. — Ce temps, facile à exécuter chez les tout jeunes enfants, est très laborieux sur les sujets âgés. L'aide placé au pied exécute énergiquement la traction dans le sens de l’axe du membre. Il y joint au commandement un peu d’'abduction et de rotation en dedans. Le chirurgien favorise son effort en pressant directement sur la tête et le trochanter.

Lorsque la traction manuelle ne suffit pas, Lorenz emploie son « Extensions Schraube ». Cet instrument se compose d’une vis longue de deux mètres environ sur laquelle s ‘insérent perpendiculairement à son axe deux bases transversales. L'une, fixée à l'extrémité, sert à donner à la vis un mouvement de rotation. L autre, au contraire, s’engrène sur le pas de vis et se rapproche ou s'éloigne de la première suivant le sens du mouvement de rotation. Elle porte à ses extrémités deux crochets auxquels l'on attache les extrémités d'un lacs dont le plein entoure la partie inférieure de la jambe. La vis est, - avant l'opération, fixée à l'extrémité de la table. C’est un instrument d'une force et d’une précision extrêmes et, qui rend de grands services, mais son emploi demande certains ménagements car quelques accidents ont été dus à l'élongation du nerf sciatique. Si l’on n’aboutit pas ainsi ou par le procédé de Paci, il convient de regarder la plaie, de chercher et d'écarter la cause de l'échec qui peut être une désinsertion insuffisante où une interposition des ligaments, une insuffisance de l'évidement, un accès trop étroit du cotyle.