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Au moment de la réduction, le chirurgien et son aide sentent un ressaut brusque et tous les assistants entendent un claquement. Cela ne laisse aucune prise au doute. Mais Lorenz ne se contente ‘pas de savoir que les surfaces ont bien repris leurs rapports normaux ; il s'assure, à l’aide de mouvements imprimés à la jointure, qu’elles les conserveront et que la luxation ne se reproduira pas. Si la tête se déplace, il ouvre plus profondément le cotyle.

Hoffa tamponne entièrement la plaie. Lorenz suture la peau en laissant une mèche de gaze. M. Broca draine.

Entre le procédé de Lorenz et celui de Broca, existent donc de grandes différences au point de vue du manuel opératoire. Celui de M. Broca a pour avantage principal la reconstitution de la capsule au-dessus des surfaces osseuses remises en place. Il est très certain que c'est là une condition plus favorable au point de vue de la solidité de l'articulation. C’est encore un avantage en ce que la partie capsulaire antérieure ne risque pas de se rétracter par la cicatrisation comme cela est arrivé à Lorenz, puisqu'elle est sectionnée à la partie supérieure de la tête et seulement désinsérée en avant et en arrière. Enfin le grand lambeau ostéo-musculaire que l’on relève donne certainement beaucoup de jour dans le champ opératoire.

En faveur du procédé de Lorenz, il faut compter : 1° un ménagement plus parfait des muscles. Sans doute M. Broca n’en coupe ni n’en désinsère aucun. Mais le fragment trochantérien qu'il détache peut ne pas se souder en très bonne place. Sur une pièce que nous avons disséquée, il avait quelque peu basculé en dehors et en avant. En outre, dans la formation du lambeau et surtout dans sa dissection d'avec la capsule, on est exposé à des blessures des nerfs au niveau de leur émergence de l’échancrure sciatique. Dans le procédé de Lorenz, rien de semblable n'est à craindre. 2° Le drainage est plus facile et en particulier celui du suintement consécutif à l'évidement du cotyle, ce qu'empêche, dans le procédé de M. Broca, la capsule suturée et le rabattement du volet ostéo-musculaire. En présence d'une température élevée et d'accidents quelconques, il est très simple, sans enlever l'appareil, d'ouvrir la plaie jusqu'à l'articulation. C'est pour ce motif principalement que M. Broca est tenté de renoncer à sa pratique et d'adopter celle de Lorenz.

tout obstacle de ce côté. Nous préférons cette manière lente et progressive aux séances successives d'extension à l'aide de la vis de Lorenz que préconise Hoffa, Nous nous demandons, en effet, s'il ne Pourrait y avoir dans cette façon de procéder, des déchirures partielles des muscles, susceptibles d'entraîner les plus fêcheuses rétrac-

de cuisse. Lors donc ici‘ que les muscles Sont amenés à un certain degré d'allongement, à partir du moment où l'extension a à lutter et Sontre ce qu’il leur reste de rétraction et contre la rétraction de la

[l'arrive assez souvent que la réduction, une fois opérée, ne puisse se Maintenir qu'avec un degré'de flexion. I] Convient dans ce cas de

résister au désir qu'on pourrait avoir de sectionner immédiatement les muscles qui s'opposent au redressement, Si l'extension continue ne suffit pas à corriger le déplacement, il vaut mieux faire par la suite l'ostéotomie sous-trochantérienne. Lafourcade (de Bayonne) a proposé de la faire dans la même séance, mais je doute qu'il soit suivi, car on voit mal comment se comporterait vis-à-vis du cotyle avivé le fragment supérieur du fémur si on ne pouvait lui faire exécuter des mouvements. |

Dans les cas exceptionnels où le fémur est privé de sa tête et de son col, il ne faut évidemment pas songer à une intervention qui ne donnerait rien. Il faut même s'attendre à la récidive dans les déformations considérables, absence ou antéversion du col. Ces cas ne sont pourtant pas absolument au-dessus des ressources de l’art. Deux méthodes sont en présence pour y remédier. La première consiste à immobiliser dans l'attitude nécessaire pour maintenir la réduction, cette attitude fût-elle la rotation en dedans telle que l'axe du pied soit perpendiculaire à sa direction normale et, à corriger, après Consolidation et mobilisation, cette attitude par l’ostéotomie sous-trochantérienne. C’est ce qu'a fait Schede et ce qu'a tenté Lorenz. Malheureusement la récidive précède souvent l'opération complémentaire. Le deuxième moyen qu'on possède est celui que conseille Lorenz. Il cherche à placer du premier coup les parties dans une attitude à la fois stable et convenable — et atteint ce desideratum par la situation et l'orientation qu'il donne au cotyle nouveau. Il est évident que ce procédé vaut mieux, dans tous les cas où il est réalisable dans de bonnes conditions.

Soins consécutifs. — Immédiatement après l'opération, Lorenz immobilise l'enfant dans un grand spica plâtré remontant jusqu'aux aisselles et descendant jusqu'aux chevilles, le membre inférieur étendu en abduction marquée, en rotation interne légère. Dans ce bandage sont incorporées, pour le renforcer, des lamelles minces de bois de placage ou de zinc laminé. Une fenêtre est découpée, donnant la faculté de passer sans rien déranger des parties. Pendant dix jours l'appareil reste en place, l'enfant commençant à faire quelques pas dans la chambre vers la fin de la première semaine. Un deuxième appareil plus-court, ayant pour limites la crête iliaque et le genou,

est conservé pendant deux semaines, puis un troisième laissant le genou libre pendant deux semaines encore. Tout moyen contentif est alors retiré et la phase de la mobilisation commence. Cette partie du traitement est fort importante. Elle comprend des mouvements actifs et passifs. M. Lorenz les a réglés avec grand soin et y préside Chaque jour, assisté en cela de Me Lorenz.

Hoffa procède à peu près de même. Il recouvre son pansement d'une bande plâtrée et maintient son patient dans le lit plâtré portatif de Phelps. Trois semaines après, il lui fait revêtir un corset . muni d’attelles avec lequel il peut aller et venir et qu'il porte six à huit semaines. L'appareil supprimé, Hoffa s'occupe de la musculature, massage, électricité, mouvements, gymnastique. Il insiste sur la douceur avec laquelle doit être exécutée cette mobilisation, les ankyloses et les raideurs qu'il y à vu survenir ont tenu plusieurs fois à une hâte trop grande dans les mouvements forcés.

M. Broca a, jusqu’à ces mois derniers, exercé immédiatement après l'opération et pendant cinq ou six semaines, l'extension continue. La réfection de la capsule lui permettait d'utiliser sans danger trop grand de récidive, ce moyen utile au point de vue de la mobilité de la jointure et de l'allongement des muscles. I] préfère actuellement procéder d’une façon différente et comme ses collègues de Wurtzbourg et de Vienne séparer les phases de consolidation et de mobilisation. Il applique, la luxation réduite, l'appareil de Lorenz et sauf indication contraire (souillements par l’urine et les matières) le laisse en place trois semaines, l'enfant gardant le lit. Entre temps le pansement est fait par la fenêtre et le drain enlevé. Au moment où l'appareil est retiré, la plaie est donc complètement fermée depuis plusieurs jours. Il procède volontiers alors à une séance de mobilisation sous

M. Hennequin. Le grand avantage de cet appareil est que les enfants peuvent librement s'asseoir dans leur lit et que les divers

fixé, le massage et l’électrisation de tous les muscles du membre, principalement des abducteurs de la hanche. Le D' Rena ult et M. Falk ont bien voulu se charger le premier de électricité, le second du massage. Tous deux répètent leurs séances deux fois par semaine, de telle sorte que l'enfant a successivement un jour de massage, un jour de repos, un jour d'électricité et un jour de repos.

La date à laquelle M. Broca fait lever ses sujets est réglée par le degré de mobilisation de la jointure. La durée du séjour au lit est d'ordinaire de deux mois.

Elle est par conséquent beaucoup plus longue que dans la pratique | de Hoffa et Lorenz, mais cela n’a pas d’inconvénient au point de vue de la musculature, étant donnés les soins que l'on en prend, au lit, puis dans le traitement ultérieur. Pendant les premiers jours, la marche se fait à l'aide des béquilles, mais rapidement M. Broca les fait

-quitter car la locomotion par ce procédé ne ressemble pas à la marche normale. Il les remplace par deux longs bâtons sur lesquels s’appuie l'enfant en les prenant à pleines mains.

Depuis quelques mois, à ces exercices, M. Broca a joint le véloroom, et s’en trouve très bien. Les mouvements que permet cet appareil sont en effet les meilleurs que l’on puisse faire au point de vue

. . du polissage des surfaces. [l ne sont pas moins excellents pour les muscles. Enfin l’appareil est ainsi construit que les mains aident, par un système de manivelle, le jeu des membres inférieurs et les soulagent, C’est là une condition des plus précieuses, car la fatigue exagérée est diamétralement différente d'un bon exercice. Ainsi l'appareil analogue dont se sert H offa depuislongtemps me paraît moins bien répondre au but car il est plus dur. Les enfants s'amusent beaucoup à ce véloroom, ils s’y livrent avec entrain et ce n’est pas là un point négligeable.

De tous les exercices, le meilleur au bout de quelque temps est certainement la marche, et ce qui le démontre bien c’est le bénéfice que nous présentent les opérés au bout d'un certain nombre de mois passés chez eux sans faire autre chose qu'une reprise progressive de

“leur vie ordinaire.

Résultats. — La réduction sanglante a, dans ces dernières années, été faite souvent. Indépendamment de Hoffa, Lorenz et A. Broca, D. 22

nous pouvons citer en Allemagne les noms: de Leser, Schede, Mikulicz, Karewski, Wolff, Bergmann, etc.; en Amérique, ceux deBradford, Gibney:en France, ceuxde MM. Kirmisson,Lejars, Tédenat, Denucé, Bilhaäaut, Calot, Lafourcade, etc. Nous avons lu leurs communications, mais croyons préférable au point de vue clinique d'utiliser surtout pour l'appréciation des résultats, et en particulier des résultats éloignés, non pas une Statistique complète comprenant des faits disparates, mais l’œuvre d'un seul chirurgien, notre maître, M. Broca, qui nous a singulièrement facilité cette tâche en voulant bien nous permettre depuis trois ans de l'aider au cours

de ses réductions sanglantes et de suivre tous ses malades, opérés

ou non,

RésucraTs Imméprars. — La gravité opératoire est le premier, le plus grand reproche que l’on fasse à la réduction sanglante. Il est certain que tous les chirurgiens qui en ont fait quelques-unes ont eu des . décès. La cause de cette mortalité est diverse. Hoffa a eu une mort par intoxication iodoformée, Kirmisson une mort par hémorrhagie (blessure de l’obturatrice); ce sont là des faits exceptionnels, faciles à éviter. Les dangers sont ailleurs : choc et surtout infection.

Le choc aurait été observé assez souvent pendant la première journée. Le pouls est fréquent et irrégulier, il y a du refroidissement des extrémités, un certain abattement ou de l'excitation. Le lendemain ces

phénomènes, quelquefois très inquiétants, disparaissent et la situation -

devient normale. Chez les sujets peu résistants ils Pourraient être ASSez graves pour entraîner la mort. Ainsi Hoffa dit avoir perdu trois enfants à la file par ce mécanisme. La encore les accidents dépendent du chirurgien, de la manière dont il fait régler l’anesthésie, qui doit être complète mais avec le minimum de chloroforme (procédé de la chloroformisation goutte à goutte, sans air), du soin avec lequel il fait son hémostase et surtout de la rapidité qu’il met à opérer. C’est là le facteur essentiel en l'espèce. Or, toutes choses égales d’ailleurs, cette rapidité est liée à la connaissance qu'il possède de l'anatomie pathologique des parties, aux soins préalables qu'il a pris d’écarter par l'extension continue les difficultés de la réduction, à son habitude personnelle et particulière de cette Opération, Aucun des opérés de M. Broca n'a présenté d'accidents de ce genre, peut-être parfois confondus avec ceux de la septicémie suraiguë, En somme, actuelle-

ty

Ant

rnent, avec les moyens dont nous disposons, elle ne doit pas durer plus de quarante minutes. M. Broca la fait maintenant beaucoup plus vite que cela. Je l'ai vu faire en dix minutes par Lorenz.

L'infection est une cause de mort autrement grave et fréquente encore. Dansles douze premières opérations qu'il a faites chez Albert, de Vienne, Lorenz a perdu deux enfants de septicémie et a eu chez trois autres des suppurations graves. Bradford sur 5 cas a perdu trois sujets dont deux de septicémie. Gibney sur6 cas a eu & suppurations abondantes. M. Kirmisson a eu une mort par septicémie. M. Broca trois, dont son premier opéré. Personnellement j'ai été perticulièrement malheureux : sur 3 cas j'ai perdu les deux premiers opérés par septicémie. Enfin ilest certainement d’autres observations semblables qui n’ont pas encore été publiées. J'en connais une.

Ce tableau est d'autant plus effrayant que la luxation ne menace pas directement la vie el qu'on doit en conscience se demander si l'on est en droit de faire courir pour une simple difformité, de tels dangers.

Mais, en conscience aussi, peut-on accuser de ces méfaits l'opération elle-même? Nous savons aujourd hui ce qu'est l'infection. Nous avons les moyens de l'éviter. Nous sommes coupables si elle se produit.

Le chirurgien doit, en‘effet, avant et pendant tout le cours de son opération, être sûr de lui, de son aide, de ses instruments, tampons et compresses. Il n’y à pas de question de terrain quitienne. S'iln’y a pas ensemencement de microbes il n'y aura pas d'infection, et l’ensemencement doit être évité. F

Pourquoi ces accidents entre les mains de chirurgiens qui n'en observent pas de semblables dans les autres régions ? Trois causes sont à relever.

1° Assez souvent ces enfants sont chétifs, débiles, et présentent une résistance amoindrie. Le clinicien doit reconnaître cet état el choisir pour opérer le moment où les conditions sont les meilleures ; 2° la plaie opératoire est anfractueuse et profonde. Le doigt et l'instrument traversent des espaces intermuseulaires larges, riches en lymphatiques où l'absorption de tout produit septique se fait sûrement et avec une grande rapidité. La région est vasculaire et sous la réunion il se

‘forme souvent des hématomes. Or une connaissance précise de l’ana-

More à tomie pathologique Permettra d’aller droit au but et d'éviter tout décollement inutile ; un drainage bien fait assurera l’écoulement du

liquide; > enfin l'intervention est laborieuse, longue, elle nécessite des changements fréquents non Seulement dans l'attitude du chirur-

que l'on va rencontrer Permettra d'éviter bien des fausses manœuvres. L’obstacle musCulaire écarté par l'extension continue préalable,

l'obstacle ligamenteux par la désinsertion bien complète du ligament

en Ÿ, on pourra réduire assez facilement sans modifier la position de lopéré. Dans les Cas extrêmes on aura Pour y réussir un puissant Secours dans l'appareil de Lorenz.

En Somme, les accidents devraient être écartés, ils le seront d’au-

tant plus que l'opération sera non 'seulement aSeptique mais antiseptique. S

Presque tous les opérés de M. Br

OC ont eu,dans les jours qui ont Suivi l'intervention, des températur

es élevées mais en ConServant un bon état général, l'appétit et la gaieté. Deux d'entre eux ont Suppuré.

Chez tous les autres il y a eu réunion immédiate sans

une goutte de pus.

Résurrars ÉLOIGNÉS, — kylose, la Persistance d'attitudes vicieuses, la récidive

e avivées en regard l’une de cette règle sur laquelle insiste

fuit. En den md. dis:

De Là" EST EE

elle est même préférable à une mobilité exagérée de.la tète sur l'os iliaque. L'ankylose double est au contraire une infirmité horrible interdisant la marche. Ce malheur est arrivé à Hoffa qui a dû y remédier par l’ostéotomie sous:trochantérienne et la résection d'un fragment de la diaphyse.

Pour éviter l'ankylose il faut se préoccuper surtout: 1° de l’asepsie de l’opération, car la suppuration de la nouvelle cavité a naturellement pour conséquence la formation d’adhérences serrées entre les surfaces ; 2° de la mobilisation, qu'il faut exercer avec une douceur sur laquelle insiste Hoffa.

La persistance d’une attitude vicieuse est sous la dépendance de la rétraction musculaire. Chez trois de ses malades, M. Broca à dû faire reprendre après coup la mobilisation et l'extension continue. Il a même dû recourir dans un cas à l’ostéotomie sous-trochantérienne, opération préférable aux sections musculaires.

La récidive est rare. Elle dépend de deux causes principales : profondeur insuffisante du cotyle, orientation vicieuse de la tête fémorale. M. Broca en a éu 3 cas dus, le premier à ce qu'il s'était borné à débarrasser le cotyle des parties graisseuses qui le remplissaient sans évider l’os lui-même, les deux autres, sans doute, à l’antéversion du col fémoral. L'évolution fut, en effet, celle que Lorenz a rencontrée aussi : 1° récidive précoce peu de temps après l’opération; 2 récidive plutôt en haut ou en haut et en avant qu'en arrière ; 3° rota-

tion du pied en dehors. Cette terminaison fâcheuse place cependant

le malade dans une situation. meilleure que son état antérieur à cause du contact que la tête peut prendre contre l'os iliaque sans interposition de la capsule. Pour éviter la récidive, il convient donc, comme nous l'avons vu, de creuser la cavité comme elle doit l'être, c'est-à-dire assez profonde pour la tête et orientée de façon à ce qu’elle s'adapte à l'orientation même de l'extrémité supérieure du fémur.

Des complications qui ne sont jamais survenues chez les opérés de M. Broca, mais qu'il convient de citer, car Hoffa et Lorenz les ont rencontrées, sont des névralgies ou des paralysies ordinairement assez tenaces dues à la traction trop brusque et trop violente des nerfs par la vis à extension. C’est dire le moyen de ne les pas avoir.

Nous en avons fini avec les divers déboires que peut donner la réduction sanglante. Passons à ses résultats heureux. Ce sont de

beaucoup les plus nombreux. Sur les 39 opérations de M. Broca, 21 ont été faites depuis plus d’un an; en dehors des 3 morts et destrois résections signalées plus haut, ilya1 récidive, 1 mort par généralisation tuberculéuse et 13 guérisons qui se sont confirmées. Pour les autres, l'opération est trop récente pour pouvoir être jugée définitivement.

Disons seulement qu à part les deux autres récidives plus haut mention-

nées, la tête a conservé sa place dans le cotyle, que plusieurs de ces sujets marchent depuis plusieurs mois et que tous se présentent dans les conditions les meilleures.

Huit d’entre eux, en cours de traitement, ne peuvent figurer qu’au point de vue de la Statistique opératoire.

En quoi consiste la Suérison ? Cliniquement elle doit être étudiée au point de vue :

1° De la forme:

2° Du degré de mobilisation :

3° De l’état fonctionnel.

La hanche reprend sa forme normale. Le trochanter est à sa place. Il ne fait plus de saillie en dehors. Son bord supérieur affleure la ligne de Nélaton, à moins que le col ne soit court et perpendiculairement implanté sur la diaphyse. |

Les membres sont allongés. Mais il est rare dans les cas de luxation unilatérale que les dimensions soient les mêmes pour le membre

du développement de l'os iliaque et du fémur, soit à l'inclinaison, dès longtemps notée, du col de cet os La Correction s'étend naturellement aux déformations secondaires, principalement à la lordose quis’amende dans les luxations bilatérales opérées des deux côtés.

Le degré de la mobilité de la hanche n’est Pas très grand au début. La flexion se fait jusqu’à l'angle droit, l'extension et surtout l'abduction

La claudication disparaît parfois complètement, d'ordinaire elle est seulement atténuée et ressemble plus à celle d'une Coxalgie guérie avec un peu de raideur qu’à celle d'une luxation dela hanche.

Elle diminue de plus en plus par l'exercice et ce n'est qu'au bout

d'un an que les sujets retirent tout le bénéfice de leur intervention à ce point de vue.

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Les douleurs et poussées d’arthrite, plus fréquentes qu'on ne le croit, disparaissent complètement. :

L'endurance à la fatigue augmente au contraire considérablement. Et l'exercice que les opérés font avec beaucoup plus d’ardeur que par le passé, agit bien, on le conçoit, pour leur état général.

Leur caractère même se ressent de tout cela et les enfants quel-

“quefois tristes et apathiques deviennent heureux et joueurs comme leurs camarades, dès qu'ils ne se sentent plus un objet de pitié.

Anatomiquement la guérison nous à été démontrée par les deux sujets dés obs. 13 et 22. La hanche disséquée pour lune un an, pour l'autre quatre mois après l'opération (toutes deux ayant subi lexpérience et la sanction de la marche pendant plusieurs mois), s'était reconstituée de la façon la plus satisfaisante, comme le montrent les figures rigoureusement exactes annexées à ces observations, pages 203 et 221. Non seulement toute la profondeur donnée au cotyle s'était maintenue, mais il s'était formé un bourrelet cartilagineux, 0$t60cartilagineux pour l’autre de plus de 4 centim. de longueur donnant insertion à une capsule forte et d'aspect normal. Chez la première il y avait eu production d’adhérences serrées entre les surfaces articulaires (la tête ayant été abrasée au cours de l'opération) Chez l'autre les deux surfaces étaient revêtues de cartilage et le ligament rond s'était même reconstitué. Toutes deux étaient mobiles et solides.

M. Broca a opéré des sujets depuis 2 ans jusqu'à 16. Gette limite extrème qui, je crois, na pas été atteinte avant lui, est due aux moyens énergiques qu'il prit pour combattre la rétraction museulaire. La plus grande difficulté chez les sujets âgés, est de creuser les os qui deviennent durs et compacts. L'âge le meilleur est de 5 à 10 ans.

Toutes les luxations congénitales du fessier ne sont évidemment pas passibles de la réduction sanglante. On réservera ce moyen aux déplacements en voie d'aggravation où entraînant des troubles fonctionnels graves, qui ne son malheureusement pas l'exception.