OBSERVATIONS

Oss. 1 (inédite) (due à l’obligeance de M. BROCA) (1). — Luxation congénitale double. Opération de Hoffa à gauche, Mort.

Berthe V..., âgée de 12 ans et demie, entrée le 17 août 1891, salle Chassaignac, à l'hôpital Bichat, service de M. Terrier, suppléé par M. Broca.

Cette enfant, bien conformée du reste,et dont les antécédents personnels et héréditaires sont nuls, a marché tard et n’a jamais marché bien. Jamais, toutefois, elle n’a souffert des hanches, même pas depuis trois mois, date depuis laquelle les troubles fonctionnels se sont aggravés. La boiterie, en effet, a augmenté, et l'enfant se fatigue en marchant.

A l'examen local, on constate des deux côtés une luxation coxo-fémorale congénitale, de la variété iliaque, peu prononcée à droite, très accentuée à gauche. Outre le déplacement et la mobilité classique de la tête, on voit que les cuisses sont écartées en haut, la gauche étant déjetée en dehors. L'écarte= ment des épines iliaques est de 12 centim., et la gauche est à 1 centim. et demi au-dessus de la droite, le dos étant bien à plat. Il y à raccourcissement apparent, la malléole interne et le condyle interne étant à gauche à 2 centim. au-dessus de ceux du côté opposé; mais à la mensuration de l’épine iliaque à la malléole interne, la longueur est égale des deux côtés (0,65). La circonférence de la cuisse au tiers supérieur est à droite 34 centim., à gauche 32 centim., ce qui tient à l’atrophie musculaire ; celle du mollet est des deux côtés de 25 centim. et demi.

IL est évident, à la simple inspection, qu'à gauche le pli de l’aine est plus creux qu’à droite, tandis que le grand trochanter bombe au contraire en une saillie plus forte. La flexion est normale, l’abduction est très légèrement limitée ; il n’y a pas d’attitude vicieuse en adduction et rotation interne. Le grand trochanter gauche est à 3 centim. au-dessus de la ligne de Nélaton; à droite, il est à 1 centim. seulement au-dessus. Il n’y a pas de raccourcissement réel du fémur, du grand trochanter à l'interligne du genou.

Lorsque l'enfant est debout et appuyée sur la jambe droite, pour que la plante du pied gauche porte bien à plat sur le sol, il faut que la jambe droite se fléchisse et que le bassin s'incline, d'où une scoliose lombaire à convexité droite. La jambe droite étant dans l'extension, le talon gauche reste à 4 centim, du sol.

(1) Cette observation de M. Broca a été communiquée avec la suivante à la Société de chirurgie, le 23 novembre 1892. I1 n’a pas été fait de rapport.

Te

La marche a lieu avec une rotation externe notable du pied gauche. Elle est difficile, fatigante, et surtout le devient de plus en plus depuis trois mois, en même temps que la claudication et la difformité augmentent à gauche.

En présence de cette aggravation des Symptômes, il était évident que la tête était à gauche insuffisamment fixée, et dès lors j'entrepris l'opération de Hoffa, après avoir constaté que l’extension ne réussissait pas à abaisser la tête.

Je fis l’incision postérieure de Langenbeck pour la résection, passai entre deux faisceaux du grand fessier, les écartai, fis sauter un coin du grand trochanter comprenant les insertions du moyen et du petit fessier, relevai ce Copeau osseux et le lambeau musculaire et arrivai ainsi Sur la capsule, que je fendis dans toute la longueur de l'incision. Il fut alors possible de luxer la tête au dehors : elle était petite, de forme irrégulièrement sphérique, sans trace de ligament rond, au-dessous Je sentis avec l'index la cavité cotyloïde, assez creuse, que je crus suffisamment grande pour recevoir Ja tête.

La réduction par tractions sur la jambe fut alors tentée, mais ne réussit pas et je sentis le col bridé de chaque côté par un trousseau fibreux, épais et résistant. Après section de ces brides fibreuses, une traction légère suffit pour abaisser la tête et je fus persuadé que j'avais obtenu la réduction, parce que je ne sentais plus la tête dans la fesse ot parce que les deux membres étaient devenus parfaitement symétriques et d'égale longueur, le bassin étant bien horizontal.

Je suturai donc le périoste, puis la peau, en mettant un court drain debout entre les fibres du grand fessier, puis j'appliquai un pansement ouaté. L’opéralion, d’une simplicité extrème, n'avait duré qu’une demi-heure.

Cela fait, la malade fut reportée dans son lit et soumise à l'extension continue par l'appareil d'Hennequin, en insistant sur l’abduction et la rotation en dehors.

Quoique j'aie pris pour cette opération toutes les précautions que je prends d'ordinaire, j'ai eu a déplorer des accidents septiques mortels. Dans un déménagement de salle, la feuille de température sur laquelle les incidents étaient notés au jour le jour a été égarée, mais leur détail importe peu. L'évolution des accidents a été subaiguë. Pendant plusieurs jours j'ai cru que tout se bornerait à des complications locales, à la Suppuration d’un épanchement sanguin sous le grand fessier. Malgré le drainage, un peu tardif peut-être, de ce foyer il s’est déclaré une infection générale, avec ostéomyélite d'un métacarpien un jour, de l’extrémité inférieure du radius un autre jour. J'ai ouvert un foyer, dont la Suppuration s'est vite tarie, et néanmoins la température n’a pas baissé.

Finalement, au bout de trois semaines l'enfant a succombé, A l’autopsie, faite

ar mon externe M. Lieffring, les parties molles de la fesse et de la hanche etaient transformées en des clapiers purulents et il Y avait une ostéomyélite suppurée occupant toute la diaphyse du fémur, I y avait d'autre part une péricardite suppurée, avec un litre environ de liquide floconneux. Une ecchymose grande Comme une pièce de deux francs, sur l'endocarde de l'oreillette droite, probablement par imbibition ; bord de la mitrale épais, boursouflé, mais non végétant ; rien aux sigmoides aortiques ni pulmonaires. Plèvre gauche normale ; plèvre droite Contenant quelques adhérences communes ; pleurésie interlobaire.

Dans les deux poumons et dans les reins il avait eu quelques abcès métlastatiques à divers stades d'évolution. Rien dans les autres viscères.

Il est à noter que la réduction avait été seulement apparente, le cotyle triangulaire étant beaucoup trop étroit pour recevoir la tête.

Ogs. 2. In Bourcaux. Th. Bordeaux, 1895 (Broca el KIRMISSON). — Double luxation congénitale de la hanche. Double opération de Hoffa pratiquée sur la hanche gauche par M. Broca, sur la hanche droite par M. Kirmisson.

Hélène B..., 5 ans 5 mois.

A son entrée, l’état est le suivant : la tête fémorale, luxée en variété iliaque, est très mobile ; on peut lui imprimer des mouvements étendus lorsqu'on fait exécuter à la cuisse des mouvements alternatifs de flexion et d'extension. Le raccourcissement semble plus accentué à gauche.

À droite, la cuisse étant dans la demi-flexion sur le bassin, on trouve le grand trochanter situé à 1 cent. et demi environ au-dessus de la ligne de Nélaton ; le membre, mesuré de l'épine iliaque antérieure et supérieure à la pointe de la mal-

“léole externe, a 45 centim. dont 21 centim. depuis l'épine iliaque jusqu’à la base de la rotule, et 25 centim. de ja base de la rotule à la pointe de la malléole externe.

A gauche, la cuisse étant dans la deini-flexion, le grand trochanter est à 2 centim.et demi au-dessus de la ligne de Nélaton. Le membre inférieur, dans son ensemble, mesure 44 centim. et demi, dont 19 centim de l'épine iliaque antérieure et supérieure à la base de la rotule, et 25 centim. et demi de la base de la rotule à la pointe de la malléole externe. On voit, d'après cela, que Ja luxation est plus prononcée à gauche qu'à droite ; le raccourcissement du membre gauche par rapport au droit mesure 1 centim. et demi, ce raccourcissement porte uniquement sur la cuisse, puisque de la base de la rotule à la pointe de la malléole externe,les deux membres inférieurs ont la même longueur. D'ailleurs, dans la station debout, le pli fessier est situé plus bas du côté gauche ; l'adduction est aussi plus marquée à gauche qu'à droite. Pendant la marche, mouvements de palancement extrèmement étendus, principalement du côté gauche.

Ducôté gauche, l'opération de Hoffa fut pratiquée le 23 août 1892 par M. Broca, qui dirigeait le service en l'absence de M. Kirmisson. Section du grand trochanter au bistouri ; le cotyle examiné attentivement après luxation de la tête au dehors, est rond, large, un peu comblé de tissu tibreux que M. Broca abrase à la curefte ; puis, par un mouvement de flexion, abduction et rotation en dehors la réduction s'opère avec le ressaut et l'aspiration caractéristiques. Réunion immédiate parfaite.

M. Kirmisson pratique l'opération du côté droitle 7 novembre 1892; l'enfant étant endormie et le membre placé dans Ja demi-flexion, il fit une incision courbe qui, partant de l'épine iliaque antérieure et inférieure, venait gagner le grand trochanter pour devenir ensuite parallèle à l'axe du fémur; lincision . cutanée mesure environ zà8centim ; le grand trochanter est mis à nu; l’aponé-

vrose du grand fessier est sectioñnée ; puis les muscles trochantériens sont désinsérés; la capsule étant largement ouverte, la tête fémorale apparaît sensiblement normale; l'index gauche, introduit profondément dans la plaie, va à la recherche dela cavité Cotyloïde. Celle-ci est masquée par lesinsertions postérieures de la capsule qui sont débridées avec le bistouri. Il est facile de s'assurer alors que la cavité cotyloïde n’est représentée que par une légère dépression. A l'aide de la gouge tranchante, il évide cette cavité, en enlevant les fragments de l'os et du cartilage en Yet en perlorant complètement le bassin en ce point. Il excise certains débris de la Capsule qui voilent encore l'entrée de la cavité, puis pratique aisément la réduction par des tractions impr'mées au fémur placé dans la demi-flexion ; la plaie cutanée est fermée par quatre points de suture, après interposition d’un drain, pansement à la Saze iodoformée. Immobilisation au moyen d'un appareil plàtré embrassant les cuisses et le bassin ; extension continue à l’aide d'un poids de 2 kilogr. ; la mensuration du membre, pratiquée immédiatement après l'opération, donne 46 centim. de l'épine iliaque antérieure et supérieure à la pointe de la malléole externe. On a donc gagné, du fait de l'opération, un centimètre.

Le 8, le pansement étant traversé par le suintement sanguin, doit être renouvelé. La plaie est en bon état; la température est à 380,

Le 17, 4e pansement ; on enlève les points de suture; le drain est Jaissé en place.

Le 21 5e Pansement; on supprime le drain.

Le 23 octobre. On Supprime la gouttière plâtrée.

Le 25 la plaie est entièrement cicatrisée.

17 mars 1893, On fait la mobilisation de la hanche droite, qui présente une raideur assez marquée.

6 avril. Sous l'influence des mouvements imprimés à la jointure droite, l'amplitude des mouvements augmente de jour en jour. On constate qu’à droite, la réduction de la luxation reste parfaite ; en avant on sent dans le pli inguinal, un rebord OSSeux, manifeste, indice d'une néoformation 0SSeuse qui maintient en place la tête du fémur dans la cavité Cotyloïde de nouvelle formation ; à gauche, au contraire, la réduction ne s’est Pas maintenue, Ja tête fémorale est facilement appréciable au-dessous des téguments, le membre présente un certain degré de rotation en dedans et il est un peu plus court que celui du côté opposé.

Ogs. 3 (personnelle). — Luvation congénitale du fémur gauche. Réduction sanglante. Guérison.

Léontine ME ans, entre le 1er mars 1893 dans le service du professeur Lan nelongue, supplée par M. Broca, salle Giraldès, no 2.

Père, mère, un frère plus âgé tous bien Constitués. Pas d'autre vice de conformation dans Ja famille. Pas d'accident pendant la grossesse. Enfant né avant terme, à 7 mois et demi, nourri au sein jusqu'à 18 mois par une nourrice à la Campagne, Quand la fillette à été ramenée dans sa famille, elle ne Marchait pas

du tout. C’est alors seulement qu’elle a commencé ses premiers pas. Elle ne marche seule que depuis trois mois. Elle tombe souvent, se fatigue très vite et boite. !

État à l'entrée. — Membre inférieur gauche en rotation externe. Pied plat, Abaissement du bassin à droite. Courbure convexe à droite de la portion dorsolombaire du rachis. Saillie externe du grand trochanter.

Pendant la marche le pied gauche est perpendiculaire à la ligne de direction. Quand il repose à terre, le trochanter s'élève dans la fosse iliaque externe et le tronc s'incline de son côté.

Flexion et abduction incomplètes. Extension et adduction exagérées. Mouvements dans le sens vertical, glissement de plusieurs centimètres de la tête fémorale dans la fosse iliaque. Craquements à l’occasion des mouvements. Bord supérieur du grand trochanter à 2 centim. au-dessus de la ligne de Nélaton. Atrophie des muscles de la cuisse. Réduction sanglante 6 mars 1893. Opérateur : M.Broca, aide Delanglade. Incision de Langenbeck, 12 à 15 centim. de long. Ecartement des fibres du grand fessier. Section oblique au bistouri du grand trochanter encore cartilagineux qui est enlevé avec toutes ses insertions muscujaires. Fente de la capsule sur le bord supérieur du fémur. La tête apparait à peu près directement en haut. Le ligament rond est allongé mais non rompu, il est sectionné. La tête un peu ellipsoïde est attirée hors de la plaie. Le doigt est envoyé en exploration dans la cavité cotyloïde, de forme ronde mais peu profonde, remplie de tissus mous qui sont enlevés à la curette. Cela fait, et après section de la capsule autour du col, flexion, abduction, rotation en dedans et la tête rentre, mais un peu d'extension la luxe de nouveau avec un ressaut brusque. La tête encore cartilagineuse est légèrement façonnée au bistouri, de telle sorte qu’elle entre mieux dans le cotyle. La:cuisse est maintenue en flexion légère et adduction avec traction pendant la suture sur deux places. Pas de drainage, pansement au collodion. Attelle plâtrée en 8. Durée totale, trois quarts d'heure environ.

Suites opératoires simples. Cependant la température atteint 389 le soir et le plus 38°,5. Pansement le 14. Ablation des fils. Réunion par première intention, mais un peu d’érosion due au collodion. 18 mars, deuxième pansement. L'on applique l'extension Hennequin. |

3 mars 1894. La mère ne voit pas de différence au point de vue de la claudication. Elle constate seulement que l'enfant marche avec moins de fatigue. C’est ainsi qu'hier elle a pu aller d'une traite de la rue la Boëtie à la gare de l'Est, alors qu'avant l'opération elle se faisait porter au bout d'un quart d'heure à vingt minutes. Elle joue toute la journée, elle court davantage et plus vite, jamais elle ne souffre.

État actuel. — Le corps reposant sur les deux membres inférieurs le bassin est droit, le rachis aussi ; le membre inférieur gauche est en très forte rotation externe, avec un tout petit peu de genu valgum et un pied plat très accentué. Saillie peu. volumineuse et arrondie au-dessous de la crète iliaque en avant. La tête est en avant du grand trochanter et en haut peu mobile latéralement,

tout à fait immobile dans le sens vertical, De l'épine iliaque antéro-supérieure au sommet de la malléole externe, 45 centim. à droite, 44 à gauche. Le bord supérieur du grand trochanter dépasse dans la flexion la ligne de Nélaton de 1 centim. Mouvements d’abduction assez limités. Quelques craquements. Les muscles se sont un peu développés. Bonne attitude du membre.

8 janvier 1896. État fonctionnel toujours très bon. La claudication persiste, mais semble exclusivement liée aux oscillations inverses, légères d’ailleurs, du tronc et du bassin, car la tête paraît tenir solidement à sa place légèrement anormale. Endurance suffisante à la fatigue. De l’épine iliaque antéro-supérieure au sommet de la malléole externe, 50 centim. à gauche, 51 centim. à droite.

OBS. 4 (personnelle). — Luxation congénitale du fémur droit. Réduction sanglante Guérison.

Albenic F..., 4 ansetdemie entre le 8 mars 1893 dansle service du professeur Lannelongue, hôpital Trousseau, suppléé par M. Broca, salle Giraldès.

Père et mère bien portants. Pas d’autres enfants. Pas de vice de conformation dans Ja famille. Grossesse et accouchement sans accident. Présentation du sommet. Marche à 16 mois et boite. La claudication augmente. La fillette est triste, souffreteuse. Elle n'aime pas à jouer avec ses compagnes. Elle tombe souvent.

Examen à l'entrée. — Station verticale. L'enfant garde difficilement l'équilibre quand on place les talons sur la même ligne. Elle repose plus sur le pied gauche que sur le pied droit. Le bassin est incliné à droite. 11 a de plus subi un mouvement de rotation autour de l'axe vertical de telle sorte que l’épine iliaque antéro-supérieure de ce côté est en arrière de la gauche. Scoliose dorso-lombaire à convexité droite. Les omoplates se détachent du tronc par leur angle inférieur, celles de gauche surtout. Pas d’ensellure lombaire. Pli fessier droit abaissé. Fesse aplatie et élargie. Ventre légèrement proéminent.

Marche. — Un peu d’hésitation à poser le pied droit à terre. Il est en rotation externe à 450. Quand c'est lui qui Supporte la pesée du corps, le bassin s’étend et le tronc s'abaisse de ce côté. La difformité augmente, le trochanter devient plus saïllant en dehors qu’il ne l'était au moment du repos et se rapproche de la crête iliaque.

Décubitus. — Raccourcissement du membre. De l’épine iliaque antéro- Supérieure à la pointe de la rotule, 23 centim. à droite, 26 centim. à gauche. Atrophie très marquée des muscles de la cuisse. Disponibilité du triangle de Scarpa, telle que l'on peut sentir le rebord du trou obturateur.

Le bord supérieur du grand trochanter- dépasse de 2 millim. la ligne de. Nélaton. La tête fémorale est au-dessus et en arrière, plus près de la crête iliaque. On la meut, on la fait rouler, et à cette occasion l’on perçoit des craquements.

Tous les mouvements, sauf l'abduction considérablement enlevée, sont aussi et peut-être plus étendus à droite qu’à gauche.

18 mars 1893. Réduction sanglante. Opérateur : M. Broc a ; aide, D elanglade Incision de Langenbeck à travers le grand fessier. Section du grand trochanter

ere

encore cartilagineux à la base. Le copeau détaché est relevé avec les muscles qui s’y insèrent. Incision de la capsule à sa partie supérieure. Ligament rond intact mais un peu allongé. Il est excisé et la tête fémorale attirée hors de la plaie. Elle est légèrement aplatie à sa partie interne et postérieure. Pas de cavité nouvelle. Le cotyle est rempli de parties molles, graisse, tissu fibreux, etc. Il est étroit et peu profond. Curettage. Évidement d'une partie osseuse suffisante. Puis après désinsertion de toutes les parties fibreuses qui s’attachent au col, réduction assez facile par flexion, abduction et rotation interne. Ressaut et claquement. Suture de la capsule incisée jusqu'au sourcil cotyloïdien à la soie solide, puis du trochanter. Grand fessier pris dans les points profonds. Pas de drainage. Pansement au collodion. Extension continue avec rotation en dehors.

Suites. — Temp. 18 mars s. 38°; 19 m, 390, s. 390,2; 20 m. 390,4, s. 400,2.

Pansement : rien à la plaie. Un peu de catarrhe nasal, trachéal et conjonctival. Comme plusieurs malades ont été ces jours-ci atteints de rougeole dans la salle, la fillette est portée au pavillon des douteux. Puis la température baisse pour rester entre 38° et 380,6 du 23 mars au 27. La plaie, qui a été désunie au premier pansement, va bien. Retour dans la salle le 1er mai. Le 7 mai, retour aux douteux avec une éruption manifeste de rougeole. Elle rentre le 26, puis contracte la coqueluche et doit passer à l'isolement le 10 juin. Elle y reste jusqu’au 18 septembre. Les soins consécutifs se sont forcément ressentis beaucoup de cette odyssée.

15 décembre. De l’épine iliaque antéro-supérieure à la base de la rotule, 93 centim. à droite, 25 centim. à gauche. De l'épine iliaque antéro-supérieure au sommet de la malléole externe. 43 centim. à droite, 45 centim. à gauche. Le bord supérieur du grand trochanter dépasse de 1 centimètre la ligne de Nélaton-Roser. La mère affirme que son enfant marche mieux qu'auparavant. En effet, la hanche est raide et ce qu'il y a de plus manifeste dans la claudication, c’est l'ascension du bassin du côté droit au moment de la pesée du pied de ce côté. La cuisse gauche pour comparer le raccourcissement est en abduction et rotation intense. La saillie de la hanche droite est sensiblement plus forte que celle de la hanche gauche.

5 mars 1894. La hanche a conservé la même situation et les mêmes rapports que lors des derniers examens. Le raccourcissement est toujours de 2 centim. De l’épine iliaque antéro-supérieure au sommet de la malléole externe, 45 centim. à droite, 47 centimètres à gauche. Trochanter à 1 centim. au-dessus de la ligne de Nélaton.

Dans la marche, hanche raide, mais mouvements assez considérables du tronc et du bassin. La cicatrice se déprime un peu à chaque pas.

L'état fonctionnel s'améliore notablement. L'enfant ne souffre pas, marche plus volontiers et sans fatigue.

Décembre 1895. Il n'y a pas de modification dans l'état anatomique des parties. Le raccourcissement reste constant et la tête fémorale reste fixée quoiqu'un peu en dehors de sa position naturelle et quoique plus superfielelle qu'à

l’état normal.

La fillette continue à avoir une démarche assez disgracieuse à cause des oScCillations inverses du bassin et du tronc. Elle devient Cependant meilleure marcheuse, plus gaie, plus joueuse.

OBS. 5 (person nelle). — Zuxation congénitale bilatérale des Jémurs. Réduction sanglante du côté droit. Guérison.

Marguerite M..., 4 ans, entrée Ie 17 mars 1893 dans le service du professeur Lannelongue, Suppléé par M. Broca, salle Giraldès.

Père et mère bien Portants. Un frère plus âgé . atteint d'imperforation de l'oreille. Grossesse pénible. Émotions. Douleurs. Menaces d'avortement, Présentation du siège. Accouchement assez rapide. On ne rémarquerienau moment de la naissance. Huit jours après, on observe que le pied droit tourne en dehors, mais l'attention n’est pas attirée du côté de la hanche. Nourrie au biberon par là mère. Pas de maladie avantla marche, qui ne Commence qu'à 18 mois. Balancement léger des deux côtés. Puis la claudication semble disparaître complètement à gauche, tandis qu'à droite elle augmente de plus en plus.

État à l'entrée, — La station verticale ne peut être longtemps maintenue Sans fatigue. Le membre inférieur gauche se tient légèrement fléchi à la hanche et au genou. Le trochanter fait en dehors et en haut une Saillie angulaire. Le

membre inférieur droit est étendu. Le trochanter fait une Saillie plus arrondie, .

Le bassin est légèrement. abaissé à gauche. Le pli fessier de ce côté est abaissé et la fesse régulièrement Proéminente. A droite, pli fessier élevé, fesse aplatie. Pas d’ensellure lombaire.

Pendant la marche l'enfant croise un peu les 8enoux à Chaque pas. Quand le pied droit pose à terre, on voit nettement le grand trochanter remonter sur la fosse iliaque d'un gros travers de doigt, puis le bassin s’élever en totalité de ce côté. Le tronc, au Contraire, s'abaisse légèrement. Rien de semblable ne se produit à gauche.

Le bruit que fait le pied droit en frappant le sol est le plus fort que celui du pied gauche.

Décubitus. Le membre inférieur droit est plus court que le gauche d'un bon travers de doigt. Il est en légère adduction et rotation interne. Le bord Supérieur du grand trochanter dépasse d'un travers de doigt la ligne de Nélaton.

L'abduction est limitée.

°20 mars 1893. Réduction Sanglante. Opérateur : M. Broca; aide, Delan« glade. Côté droit. -

Incision de résection mais cuisse peu fléchie. Section au bistouri d'un Copeau du grand trochanter Cartilagineux relevé avec muscles correspondants. Incision de la capsule, Tête fémorale peu déformée, ronde, PaS pointue. Ligament rond déchiré et aininci, une houppe de 1 centimètre tient encore à la fossa capitis. Le Cotyle est large et bien arrondi (son bourrelet Cotyloïdien est Conservé), mais il est entièrement comblé par des tissus mous qui sont enlevés à Ja curette, puis flexion, abduction, rotation interne. La tête rentre avec ressaut brusque comme

ee

pour une luxation traumatique et reste bien en place. Suture de la capsule, les muscles ou de la peau. Pas de drainage.

Sort le 15 mai 1893. La tête s’est bien maintenue à la place qu'on lui a donnée. Les mouvements s'exécutent avec une amplitude assez considérable et sans douleur.

Revue le 18 juin 1893. Mème état.

15 juillet. L'enfant marche moins bien que lors du dernier examen. Il y a un peu de gonflement au niveau de la hanche. On apprend que la fillette est tombée de son lit, qu'elle n’a pu se relever seule, mais que cependant elle a recommencé à marcher dans la journée.

4 mars 1894. Le côté opéré a pris une forme absolument normale. Les seuls points à signaler sont une légère saillie du grand trochanter, un très léger élargissement du pli génito-crural, un abaissement insignifiant du pli fessier.

Dans la marche, il persiste un peu, mais très peu d’oscillation inverse du tronc et du bassin. La cicatrice opératoire se déprime et paraît remonter un peu au moment de la pesée du pied droit sur lesol.

Décubitus. — Le trochanter est certainement plus saillant à droite, mais il affleure juste la ligne de Nélaton. Dans la flexion combinée à l’adduction et la rotation en dedans, on arrive à percevoir en arrière la tête fémorale, mais elle n'est pas mobile et roule dans sa cavité lorsque l'on imprime des mouvements au membre. De l'épine iliaque antéro-supérieure au sommet de Ja malléole externe, 49 centim. des deux côtés.

21 décembre 1895. L'état fonctionnel et local s’est de plus en plus amélioré en ce qui concerne le côté droit (opéré). L'enfant jouait toute la journée, marchait et sautait sans se plaindre. Enfin la claudication avait complètement disparu. Depuis un mois environ, on à remarqué qu’elle boitait du côté gauche et qu’à l'occasion du mouvement elle était plus vite lasse.

Examinée localement, je trouve à droite la luxation tout à fait guérie, flexion dépassant notablement l'angle droit, extension et rotation normale, l'abduction seule limitée. L'enfant saute à eloche-pied du côté opéré.

A gauche, au contraire, existe un très léger degré de luxation en haut dans Ja direction de l’épine iliaque antéro-supérieure. Le bord supérieur du grand trochanter gauche dépasse de 1 centim. la ligne de Nélaton.

De l'épine iliaque antéro-supérieure au sommet de la malléole externe, - 55 centim. à droite, 54 centim. à-gauche. *

Les muscles du membre inférieur droit sont sensiblement plus volumineux et plus fermes que ceux de gauche.

Oss. 6 (personnelle). — Luxation congénitale des fémurs. Réduction sanglante et

myotomie des addücteurs à droite. Myotomie des adducteurs à gauche. Guérison.

Antoinette C..., 13 ans, entre le 1e" mars 1893, dans le service du professeur Lannelongue, suppléé par M. Broca, hôpital Trousseau, salle Giraldès. Père et mère bien portants. Pas de malformations chez les ascendants. Une D. 24

Sœur plus jeune est atteinte aussi de luxation congénitale bilatérale des fémurs. Grossesse et accouchement sans accident. Présentation du sommet. L'enfant ne commence à marcher qu’à 18 mois. À partir de ce moment, elle apprend assez vite. Elle se dandine dès ses premiers pas et sa claudication augmente peu à peu, mais très légèrement jusqu'à 11 ans. Elle s'est toujours fatiguée beaucoup plus vite que ses amies de son âge. Depuis deux ans, aggravation très considérable. Ce dont elle se plaint le plus, c’est de la situation de ses membres inférieurs qui ne peuvent. absolument pas s’écarter l’un de l’autre el se croisent à chaque pas. Douleurs Spontanées dans deux conditions difrérentes et d'une forme différente dans chaque cas : 1° douleurs vives, brusques, peu durables au niveau de la hanche des deux côtés, à l'occasion d’un faux pas et même d’un simple mouvement un peu brusque; 20 engourdissement douloureux au niveau de la hanche et douleurs au genou à la fin de la journée quand elle à marché un peu plus que d'habitude. Elle à été soignée jusqu'ici pour une coxalgie double et a fait une saison à Salies, puis pour contracture des adducteurs,.

Rougeole il y a cinq ans. Influenza légère en 1890. Pas d'autre maladie. En particulier, pas de convulsions ni de paralysie.

État actuel, 22 février 1893. — Station verticale. Disproportion énorme enlre le tronc qui est long et les membres inférieurs beaucoup plus courts qu'à l'état normal. Les deux hanches sont très saillantes à un degré à peu près égal. Le grand trochanter est rapproché de la crête iliaque. I] n'existe entre ces deux parties ni dépression ni méplat. Les téguments sont très soulevés et tendus.

Les cuisses sont fléchies sur le bassin à plus de 45e. Elles sont à leur partie supérieure écartées par un intervalle de trois travers de doigt dans le fond duquel on aperçoit la vulve horizontale et portée en arrière. A leur partie inférieure non seulement elles viennent au contact l’une de l’autre, mais encore elles se croisent : le genou droit en avant du gauche. Entre la face interne des cuisses existe donc uu espace Uriangulaire allongé dont. la base est en haut au niveau du pubis et le sommet ch bas au-dessus des condyles. Toutes deux sont en rotation interne évidente. Les jambes sont demi-fléchies sur les cuisses. Les pieds en rotation interne légère. Ensellure lombare et proéminence du ventre prononcées, mais pas à un degré extrême. Symétrie des parties latérales gauche et droite du thorax et des épaules. È

Démarche typique de luxation bilatérale. Marche en canard. Du côté où le pied repose sur le dos, on voit manifestement le grand trochanter remonter dans la fosse iliaque externe, puis celle-ci s'élever, tandis que le trone oscille fortement et s’abaisse du même côté. En outre, l'attitude d’adduction des membres inférieurs se Maintient et même S'exagère, Le genou droit reste constamment en avant du gauche qui vient à chaque pas s'appliquer contre Jui mais ne le dépasse jamais. IL en résulte que la démarche ne présente aucune stabilité, que souvent l'équilibre se pêrd, ce qui nécessite, pour éviter Ja chute, des mou- “ements brusques douloureux.

dE, fus sidi

Déeubitus. — La flexion se corrige un peu. L'extension complète ne peut cependant être obtenue. La flexion ne dépasse pas l'angle droit. L’abduction n'est possible à aucun degré, Même couchée, l'enfant conserve son abduction; Le genou droit reste contre le ganché et en avant de lui. Le bord supérieur du grand trochantér dépasse de deux travers de doigt la ligne de Nélaton. La tète fémorale est facile à sentir au-dessus et'en arrière. SU

G mars 1893. Examen sous le éhloroforme. On ne peut corriger ni l'abduclion ni même la flexion La têté est facile à sentir. Elle est très mobile, ce qu'il était difficile de reconnaitre lorsque l'enfant était éveillée, car elle souffrait un peu à l'occasion des mouvements. k

Myotomies. Incision verticale sur là partie interne des cuisses à l'union du quart supérieur et des trois quarts inférieurs. Section à ciel ouvert des addueieurs et du droit interne. Suture des téguments. Appareil à extension continue d'Hennequin maintenant l'extension etl'abduction. 4

Suites simples, la température est normale; sauf une ascension de 389,2 le 11, à 380 le 13, à 380,4 le 14. |

Le 15. Pansement. Lés deux plaies sont réunies par première intention.

Ablation des fils. I y à un léger hématome sous Ja suture dé droite. Ils: résorbe les jours suivants.

; Le 24.Réduction sanglante à droite. Opérateur M.Broca,aide Delanglade. Incision de la résection, plus: verticale cependant. Le grand trochanter est coupé au ciséau at niveau de sa base et relevé avec tous les muscles qui SV insèrent, Section dé la capsule sur le bord supérieur du col et de la tête. Elle est considérablement épaissie (plus d'un centimètre). La synoviale est irrégu= lière etun peu enflammée.

La tête est très déformée, irrégulièrement conique. La surface est inégale. La fossa capitis est représentée par une simple rainure du cartilage. Elle ne conserve aucune trace du ligament rond. La tête est facilement luxée au dehors de la plaie par la flexion et l'abduction. La cavité cotyloïde ancienne explorée avec l'index gauche est plate, pleine de tissus mous (fibro-adipeux, fibro-cartilagineux), large et'non triangulaire. Son bord, très peu saillant, ne présenté pas de bourrelet. Elle est largement curettée et creusée, surtout en arrière @t en “haut. La capsule étant désinsérée, on tente la réduction par tractions ; . directes, tractions dans la flexion combinée avec l'abduction ou l'adduetion,

pressions directes sur la tête. On n’aboutit pas. Abrasion au bistouri du sommet de la tête. La réduction s'obtient alors facilement, mais ne se maintient pas. Elle est assurée par une suture serrée à la soie, auras du sourcil cotyloïdien. Suture du trochanter, du grand fessier et de la peau: Un drain court et gros des l'angle inférieur de la plaie. Pansement à la gaze aseptique. Extension Hennequin. à Le soir, malade pâle. Pansement traversé par un suintement sanguin abondant. Pansement renouvelé à la compressé aseplique. Compression énergique: 1 Malgré tout, le suintement persiste un peu et traverse encore le pansement. Le lendemain matin, le suintement sanguin est arrêté. La malade est bien.

Suites simples. Temp. : 24 s. 370,6; 25 m. 370,4, S., 380; 26 m. 370,4, S. 380; 27 m. 360, s. 380,4; 28 m. 37°,6, s. 390,6: 29 m. 380, s. 390,6; 30 m. et s. 380,4; 31 m. 380, s. 390,6. 1er avril, m., 37,6, s. 390,3; 2 m. 380, s. 390,6; 3 m. 370,2, s. 390,2; 4 m. 390, s. 400,2; 5 m. 380, s. 39o, Jusqu'au 8 inclusivement, la température oscille entre 38 Je matin et 39 le soir, puis elle baisse graduellement et revient à la normale à partir du 13. Pansements les 29 mars, 2 et 11 avril. Réunion immédiate.

10 mai. Premivre séance de mobilisation ; mouvements de flexion, d'abduction, de rotation externe. ; |

Ces exercices sont régulièrement répétés tous les deux jours jusqu'au 16 mai. Ils sont douloureux malgré la douceur qte ie m’efforce d'y mettre.

Le 18. La fillette commence à marcher.

Pendant cinq ou six jours, elle se sert de béquilles, puis elle va seule et boite déjà moins que du côté opposé.

État à la sortie, 30 juillet 1893, c’est-à-dire plus de quatre mois après l’opération. — La marche est très sensiblement améliorée. L’adduction a complètement disparu des deux côtés. Les mouvements des membres inférieurs s'opèrent bien. A gauche, il persiste naturellement un peu de glissement vertical du grand trochanter, Des deux côtés, il y a quelques oscillations du tronciet du bassin, mais elles sont infiniment moins fortes qu'avant l'intervention et tendent à diminuer de plus en plus. Le corps ‘s’est absolument redressé, les deux membres inférieurs sont étendus. La lordose a disparu. A droite, la tête fémorale est bien en place et fixe sur la fosse iliaque. Elle tourne sur place mais ne se mobilise pas dans une direction anormale. Le bord supérieur du grand trochanter dépasse d'un travers de doigt la ligne de Nélaton à gauche, d'un centimètre à

droite. La flexion peut être poussée jusqu’à l'angle droit des deux côtés, l'abduc- |

L'état fonctionnel surtout est bien meilleur. L'enfant marche toute la journée et s'amuse volontiers.

Cet état s’est maintenu, les parents, très reconnaissants, écrivent tous les ans à M. Broca et donnent les: nouvelles les meilleures au point de vue du

résultat opératoire et des Modifications consécutives de l'état général de l'enfant.

O8s. 7 | personnelle), — Zuvation congénitale des fémurs. Réduction sanglante $ d'un côté. Guérison.

Marthe B.., 2 ans, entre le 8 février 1893, hôpital Trousseau, dans le service du professeur Lannelon gue, Suppléé par M. Broca, salle Giraldès, 13,

Père et mère bien Portants. Pas d’autres vices de conformation dans la famille, Grossesse et accouchement POrMaux.: Présentation du sommet. Marche depuis l’âge de 22 Mois. Mais sa famille n’a remarqué sa claudication que quelques jours après, à l'occasion d'une chute que l'enfant à faite sur le côté gauche.

Coqueluche à 9 mois. Rougeole à 21 mois.

État à l'entrée. — L'enfant ne sait ni se tenir debout seule, ni marcher. Après plusieurs tentatives infructueuses, j'ai dû me borner à l’examiner dans le décubitus. Les deux membres sont allongés et en bonne position. Aucune difformité n'apparaît que la fillette repose sur le dos, sur le ventre, ou le côté. Dépressibilité du triangle de Scarpa, légère d’ailleurs à cause du faible degré du déplacement fémoral et de l’adiposité du sujet.

Quand on fait exécuter des mouvements de flexion et d'extension, on sent un peu rouler des deux côtés la tête fémorale dans la fosse iliaque. Elle s’abaisse et se porte en arrière dans la flexion et s'élève dans l'extension. On sent, en outre, mais seulement sous le chloroforme, qu'un ressaut se produit nettement pendant ces mouvements du côté gauche. Quelques craquements des deux côtés.

Ces mouvements de flexion et d'extension, ainsi que ceux d'adduction et de rotation, s’exéeutent avec leur amplitude normale. Ceux d'abduction sont limités. La contracture ést cependant médiocre. Mouvement d'ascension par propulsion de bas en haut, plus accusé à droite. Le bord supérieur du grand trochanter dépasse, à gauche, la ligne de Nélaton d'un bon travers de doigt, à droite, d'un centimètre seulement.

Il existe, en outre, du côté gauche, un décollement épiphysaire de la tète du péroné. À FE

30 mars. Réduction sanglante. Opérateur M. Broca, aide Delanglade, La. fillette a été soumise (pas très régulièrement) d'ailleurs à l'extension continne depuis son entrée.

Incision de Langenbeck, section trochantérienne. Rien de spécial. Tête franchement en arriére et en haut. Ligament rond conservé, est excisé, aux ciseaux. Pas de néo-cotyle. La cavité ancienne est assez large. Comblée de tissus mais qui sont enlevés à la curette. À cela on joint un peu d’évidement osseux. La tète, régulièrement sphérique, est supportée par un col court. L'un et l'autre bien circonscrits, la réduction s'obtient facilement par flexion, rotation en dedans et légère pression directe. Elle s'accompagne de claquement. Suture eu capiton de la capsule au ras du soureil cotyloïdien. Suture du grand trochanter entièrement cartilagineux, du grand fessier, de la peau. Sans drainage.

Extension Hennequin avec abduction et rotation externe. Suîtes opératoires très simples quoique avec fièvre.

Température 80 s. 37°,6;31 m.380,s. 380,8; 1eravril m.38°,3,s, 3808; 2 m.380, s. 390 ; 3m, 380,2, s. 390,2 ; 4 m.379,6,s. 370,8; 5 m.37°;6s. 380,4puis auxenvirons de 380 jusqu'au 8 avril; 8, 9, 10 avril, oscillations vespérales dépassant 390.

En raison de cette température, pansement le 1er avril et désunion partielle à la partie inférieure de la plaie qui paraît d’ailleurs absolument normale. Pansements suivants le 4, le 13 etle 23 avril. Réunion par première intention.

État à la sortie,15 septembre 1893. — La hanche opérée est solide, la tête fémorale conserve bien sa place dans le cotyle. Elle échappe maintenant à l'exploration. Le grand trochanter est seulement un peu saillant. La hanche est raide mais pas ankylosée. Aucun des mouvements, sauf l'extension, ne s'exécute avec son amptitude normale.

L'enfant à appris à marcher pendant son séjour à l'hôpital et Joue ‘volontiers pendant la plus grande partie de la journée. Du côté opéré le trochanter ne remonte plus sur la fosse iliaque externe.

Juin 1895. M. Broca revoit l'enfant qui ne déhanche pas, marche bien: et sans fatigue avec seulement un peu de raideur. Pas de trace de récidive.

O8s. 8 (personnelle). — Luvation congénitale bilatérale de la hanche. Réduction sanglante des deux côtés. Guérison.

Berthe R..., 4 ans. Entre le 31 mars 1893 dans le service du professeur Lannelongue, suppléé par M. Broca, hôpital Trousseau, salle Giraldès.

La mère est atteinte d'une luxation congénitale droite. Elle à trois autres enfants, deux plus âgés, un plus jeune bien constitués. La grossesse à été normale. L'accouchement a eu lieu à terme Présentation du sommet. L'enfant ne commence à marcher qu'à 19 mois. Elle présentait alors un léger balancement qui s'est toujours accru. Elle était, en outre, sujette à souffrir au niveau de ses” hanches et ne supportait pas la moindre marche, Quand on l'a conduite à Fh6= pital, elle était incapable de faire 50 mètres sans se faire porter. .

État actuel, 1x avril 1893. — Station verticale : Le corps repose à peu près également sur les deux membres inférieurs. Les jambes sont légèrement fléchies sur Ies cuisses, les cuisses sur le bassin qui est fortement incliné en avant. Ensellure lombaire prononcée. Les cuisses sont, de plus, en adduction considérable et surtout en forte rotation interne. Les deux grands trochanters font! divectement en dehors une Saillie très accusée, très sensiblement au-dessus de l'épine’ iliaque antéro-Supéricure. Celle du côté gauche est un peu plus en arrière et un peu plus bas.

La rotation interne est plus prononcée à droite. :

Marche. — Des deux côtés, la jambe et la cuisse restent fléchies, l'axe du pied. est sensiblement parallèle à la direction suivie. Cependant, à chaque pas, les deux genoux se croisent et frottent l’un contre l’autre.

À droite, chaque fois que le pied pose à terre, on voit, dans un premier temps, le trochanter remonter sur la paroi pelvienne, puis, dans un second, le bassin remonter dans le même sens tandis que le tronc s'incline à sa rencontre. A

gauche, le trochanter ne remonte Pas Sur le bassin aussi nettement et aussi

haut. La transmission de la pression au bassin est plus immédiate. Des deux côtés existe donc la Claudication en canard, mais elle est plus accentuée à droite. La durée et l'intensité du bruit provoqué par le choc du pied sur le parquet sont sensiblement égales à droite et à gauche. | Décubitus. — Dépressibilité remarquable des deux régions inguino-crurales, surtout à droite, Des deux côtés, le bord supérieur du grand trochanter dépasse : de plus d’untravers de doigt la ligne de Nélaton-Roser. A gauche, il est un peu plus en arrière qu’à droite, le col paraît perpendiculaire au bassin'et la tête est facilement perceptible, à l'occasion des mouvements, directement en dedans ! et'au-dessus du trochanter. À droite, il s'est produit un fort mouvement de

Étude Ce, à