ETES

mént. La luxation ne s'est pas reproduite , les deux membres sont égaux. IT Y a seulement du côté gauche une limitation notable dans les mouvements d'abduction et de flexion.

5 mars 1894. Depuis l'opération, la fillette n'a jamais souffert. Elle est plus disposée à marcher et se fatigue moins. A l'école, on est très frappé de la voir jouer et courir tout le jour, alors qu'autrefois elle restait immobile et pleurait pendant les récréations. Cependant, sa mère trouve que la claudication est plus apparente. : ;

État actuel. — Saillie légère de la hanche. Pli fessier élevé. Côté gauche du bassin élevé aussi. Scoliose dorso-lombaire très notable, à convexité droite. Pendant la marche, le bassin reste constamment élevé à gauche et un peu porté en avant de ce côté.

La hanche est raide. On ne voit pas le trochanter remonter sur la fosse iliaque externe. Mais le bassin et le tronc vont très fortement à la rencontre l'un de l’autre, la pression se portant en même temps un peu en arrière, le deuxième un peu en avant. Les oscillations qui résultent de ce mouvement sont au moins aussi considérables que celles qui existaient avant l'opération.

Le bord supérieur du grand trochanter affleure la ligne de Nélaton.

La tête fémorale est perceptible au-dessus et un peu en avant. Elle ést abso- Jument fixée et ne se déplace ni dans Je sens vertical ni dans le sens antéropostérieur quel que soit le mouvement qu'on lui imprime. L’abduction est presque nulle. La flexion ne dépasse pas l'angle droit. L'extension est complète. Atrophie de la cuisse égale au moins à celle que l'on avait constatée hors du premier examen.

16 décembre 1894. La hanche s’est infiniment assouplie, seul le mouvement d'abduction est très limité. Les oscillations latérales de la marche sont très diminuées. Il n’y a aucun glissement vertical du trochanter. La tête reste fixée à sa place. L'enfant est infatigable et ne souffre jamais.

8 janvier 1896. La guérison se maintient entière. Raccourcissement d’un centimètre. De l'épine iliaque antéro-supérieure au sommet de la malléole externe, 82 centim., 5 à droite, 51 centim., 5 à gauche. Un peu d'abaissement du pli fessier gauche. Très légère courbure dorso-lombaire à convexité gauche. Pendant la marche, oscillations inverses du bassin et du tronc à peine sensibles. L'enfant peut les dissimuler complètement avec un peu de volonté. État fonctionnel et général tout à fait parfait. Il n’y à plus de différence au point de vue de l'entrain et de l'endurance entre cette fillette et ses camarades de son àge.

Ogs. 11 (personnelle). — Luxation congénitale du fémur gauche. Variété en haut et en avant. Réduction sanglante. Guérison.

Berthe B..., 2 ans et demi, entre le 18 août 1893 à l'hôpital Trousseau, service du professeur La nnelongue, suppléé par M. Broca, salle Giraldès, 11. Sort le 14 décembre.

Père bien portant,mère anémique,nerveuse,chétive. Un autre enfant né avant

notre malade, mort à 18 jours. Pas d'autre vice de conformation dans la famille. Grossesse pénible avec vomissements, syncopes, etc. Accouchement à terme normal. Présentation du sommet.

La fillette est retirée de Chez sa nourrice à 16 mois. Elle ne marche qu'à 22 mois. La mère remarque alors un balancement et Consulte un médecin qui prescrit une saison à Salies, du phosphate de chaux, etc. La claudication n'a cessé d'augmenter.

État actuel; 18 août 1893. — Station debout. — Le Corps repose à peu près également sur la jambe gauche fortement étendue et sur la jambe droite fléchie de la hanche, au genou et au Cou-de-pied. Le bassin a basculé autour d'un axe antéro-postérieur. Il est plus haut du côté gauche. Le ventre est très proéminent. Le trochanter gauche paraït en arrière du droit et fait en dehors une saillie angulaire beaucoup plus accusée. La colonne vertébrale décrit dans sa région dorso-lombaire une couche convexe à droite. Le pli fessier gauche est élevé et oblique en haut et en dehors. Le pli fessier droit est abaissé et se dirige en sens contraire du précédent. :

Pendant la marche,le bassin reste Conslamment dans [a position vicieuse, oblique en haut et à gauche. Il s'élève encore quand le pied gauche pose à terre, mais jamais il ne reprend son attitude normale. La nouvelle articulation de Ja hanche reste relativement fixe. Le grand trochanter remonte à peine sur la fosse iliaque externe. On observe seulement de grandes oscillations latérales qui sont dues a la flexibilité de la colonne lombaire tout entière grâce à laquelle quand le pied gauche pose à lerre, le tronc et le bassin se rapprochent vivement l’un de l’autre, tandis que se creusent, sur les téguments du flane, des” plis transversaux 6u mieux Obliques en bas et en avant, profonds et longs. Pendant la marche le membre inférieur Sauche reste en abduction et légère rotation externe,

Décubitus. — Raccourcissement qu membre inférieur sauche. De l'épine iliaque antéro-supérieure à Ja base de la rotule, 21 centim. à droite, 18 centim.

à gauche. Le bord Supérieur du grand trochanter dépasse de 2 centim. 5, la -

ligve de Nélaton-Roser dans la flexion à angle droit.Immédiatement en dedans on sent une dépression Correspondant au col fémoral Puis la tête arrondie. Celle-ci est très mobile et décrit une grande courbe lorsque l'on transmet des mouvements au membre inférieur. Dans la flexion elle se porte très en arrière, dans l'extension elle se ramène en avant à un tout petit travers de doigt de l’épine iliaque antéro-supérieure. Tous les Mouvements, l'extension surtout, ont une amplitude exagcrée, Seule l'abduction est légèrement limitée. Atrophie des muscles de la fesse et de la cuisse.

23 août 1893. Réduction Sanglante, Opérateur M. Broca, aide Delanglade. Incision de Langenbeck. Section du grand fessier parallèlement à ses fibres. Section au bistouri du grand trochanter cartilagineux au niveau de sa base. Ce COpeau est relevé avec les muscles qui s'y insèrent. Incision de la Capsule Sur la tête et le col. Désinsertion de la lèvre antérieure. Évidement du cotyle à la curctte, surtout à sa partie postérieure (masse adipeuse, cartilage, os). En

Dee; (es

avant le rebord reste peu élevé. Le ligament rond était rompu, mais on en voyait des vestiges sur la tête. Réduction sans résection, mais il a fallu fendre jusqu’au sourcil la capsule qui, sans cela, ne laissait pas rentrer la tête car elle était en sablier et trop étroite au collet,

Extension d'Hennequin.

Suites opératoires. — 28 août: S. 380 ; 29 m. 38°, s. 370,8; 30 m. 390,5, 390,1; 31. m. 380,5, s. 380,8 ; ler sept. m. 380,1, $. 370,8 ; 2 m.370,6, s. 380,4 ; 3 m, 370,6, s. 380 ; 4 m. 370,5, s. 38°; puis la tem rature reste au-dessous de 38° sauf le 9 au soir où elle monte à 39,5 pour redescendre immédiatement après. Pansements les 31 aoûtet 9 septembre. Réunion parfaite.

Commence à marcher, mais soutenue, le 15 octobre. 20 janvier 1894. — État actuel, La cuisse reste raccourcie de 2 centim : de l'épine iliaque antéro-supérieure à la base dela rotule, 21 centim. à droite; 19 centim. à gauche. De l'épine iliaque antéro-supérieure à la pointe de la malléole externe, 41 centim. à droite, 39 centim. à gauche. Les muscles de la cuisse sont atrophiés des deux côtés, mais plus certainement à gauche. Ilen est de même de ceux de la jambe. Le grand trochanter dépasse de 1 centim.,5 la ligne de Nélaton.. Il reste plus saillant que celui du côté opposé. Pendant la marche; oscillations du tronc et du bassin mais pas d’ascension du fémur sur Ja fosse iliaque externe. La mère ne voit pas de différence notable au point de vue fonctionnel. Elle note pourtant qu'après avoir longtemps conservé la position assise, l'enfant éprouve un certain engourdissement, et hésite avant de la remettre à marcher.

3 mars 1894. La fillette fait de plus longues courses : qu'auparavant. Elle va facilement de Saint-Germain-des-Prés à la tour Saint-Jacques et en revient toujours à pied, tandis qu'autrefois elle se faisait porter au bout d'un quart d'heure de marche. Elle joue beaucoup plus longtemps et court plus volontiers. Mais l’engourdissement dont sa mère se plaignait dans la dernière visite persiste.

État local. — Légère saillie de la hanche gauche. Un peu d’écartement de la face interne de Ja cuisse de la ligne médiane. Un peu d'élévation du pli fessier gauche. Le trochanter paraît bien fixé à sa place normale. Il ne s'élève plus sur la fosse iliaque pendant la marche ; mais les oscillations inverses du bassin et du tronc existent encore. Le bord supérieur du grand trochanter est à 1 centim.5 au-dessus de la ligne de Nélaton. Le raccourcissement me parail bien, examiné a plusieurs reprises, n'être que d'un centimètre.

De l'épine iliaque antéro-supérieure au sommet de la malléole externe, 42 centim. à droite, 41 centim. à gauche. De l’épine iliaque antéro-supérieure à la base de la rotule, 21 centim. à droite, 20 centim. à gauche.

Janvier 1896. La tête fémorale est restée bien en place. ILn°ya pas de tendance à la récidive, mais il persiste des mouvements assez étendus autour de l’articulation sacro-lombaire, ce qui est dû à l'état médiocre des muscles fessiers. La fillette a beaucoup gagné cependant au point de vue de la claudication et de l'endurance à la fatigue.

O8s. 12 (person nelle). — Luxation congénitale du fémur gauche. Réduction sanglante. Guérison opératoire. Amélioration fonctionnelle.

P..., 6 ans et demi, entre le 31 août 1893 dans le service du professeur: Lannelongue, suppléé par M. Broca, hôpital Trousseau, salle Giraldès. ‘ Père et mère bien portants. Trois autres enfants, deux plus âgés, sains, un plus jeune atteint d'une tumeur blanche. Pas de vices de conformation dans la famille. Grossesse et accouchemement Sans accident. Nourrie au sein par la mère puis au biberon par une nourrice. Commence à faire quelques pas à

19 mois, mais ne marche seule qu'à 26 « en se tenant ». Jusqu'alors on n'avait

rien remarqué au niveau des hanches.

État actuel, 7 septembre 1893. — Station verticale. — Le bassin est incliné en bas et à gauche. Le membre inférieur droit est légèrement fléchi. Le gauche est étendu. Le pli fessier est légèrement abaissé à gauche. Le rachis décrit dans la région dorso-lombaire une courbe fortement concave à droite. Le ventre est proéminent. Dans la marche le bassin reste constamment plus élevé à droite qu'à gauche. Il se rapproche brusquement du tronc qui s'abaisse vers lui au moment du poser sur le pied gauche. Le trochanter, très saillant à la partie postéro-externe de la fosse iliaque, remonte à chaque pas dans la fosse iliaque externe. L’axe des pieds est parallèle à la ligne de marche.

Décubitus. — De l'épine iliaque antéro-Supérieure à la base de rotule, 28 centim. à droite, 23 centim. à gauche. Le bord supérieur du grand trochantér dépasse à gauche de 4 centim. 5 la ligne de Nélaton-Roser. La tête, volumineuse, mais assez régulière est facilement perceptible au-dessus, en dedans et en arrière de lui, dont la sépare une étroite dépression représentant le col. Le triangle de Scarpa présente à droite sa consistance normale, A gauche il est

mou, dépressible. On sent qu'il n’est pas soutenu par le squelette normal.

L’abduction est extrêmement limitée, la flexion l'est un peu, les autres mouvements sont normaux. Un peu de vulvite.

8 septembre 1893. Réduction sanglante. Opérateur, M. Broca; aide, Delanglade. Incision de Langenbeck et section du grand trochanter à sa base comme d'habitude. Le ligament rond est rompu. Il n’en reste aucun vestige. Tête Conoïde située loin du cotyle, très en arrière. Elle est volumineuse. La cavité est plate, sans rebord saillant. Évidement vigoureux. Décollement de Ja capsule jusqu'à la partie supérieure de la diaphyse. Pour pouvoir réduire (flexion et pression directe), il a fallu abraser la tête au bistouri (cartilage et lame d'os). Malgré tout, elle ne semble pas tenir très bien. Il a fallu fendre jusqu'au sourcil la capsule qui S’opposait à la rentrée en S'interposant. Réunion. Extension Hennequin.

Suites opératoires. — Temp. : 8 septembre s. 380,4; 9 m. 38°,6, s. 39,04: 10 m. 370,6, s. 380,8; 1l-m.-870,8, s. 380,5; 12 m. 380,5, s. 380,4: 13 m. 370,5, s. 380,8: 14 m. 380, s. 379,6; 15 m. 370,8, s. 380,4; 16 m. 370,6, S. 390,2; 17 m. 380,2, s. 3804: 18 m, 380,2, $. 3804; 19 m. 381 s. 380,6; 20 m. 37°,6, s. 380,4: puis jusqu'au 27, oscillations légères autour

Le OMR

de 38°. À partir du 28, température au-dessous de 38°. Pansements les 18, 22, 26 septembre et 2 octobre. Réunion immédiate. Fe

25 octobre. Début de la mobilisation et lever. Marche d'abord avec des béquilles, puis avec une canne, enfin sans appui. État à la sortie, 1 décembre 1893. à ,

De l'épine iliaque antéro-supérieure à la base de la malléole externe à droite, 52 centim., à gauche, 50 centim. Le grand trochanter gauche reste saillant. La tête est luxée en arrière, moins toutefois que précédemment, L'abduction est limitée. La flexion dépasse l'angle droit. Quelques craquements. Un peu de raideur. La claudication n’est plus la même qu'avant l'intervention. Elle rappelle davantage celle de l’ankylose-incomplète de la hanche.

4 mars 1894. État fonctionnel meilleur qu'avant l'opération, mais luxation persistant évidemment. De l’épine iliaque au sommet de la malléole externe, 56 centim. à droite, 53 centim. à gauche. Bord supérieur du grand trochanter à 3 centim. au-dessus de la ligne de Nélaton. Claudication par oscillations inverses du tronc et du bassin, mais pas d’ascension trochantérienne:

8 juillet 1895. De l'épine iliaque au sommet de la malléole, 61 centim. à droite, 57 à gauche. Bon état fonctionnel. Pas de déhanchement. Persistance de la scoliose et de la saillie trochantérienne à un degré moindre qu'avant l'opération.

12 janvier 1896. Le déplacement n’a pas augmenté et la tête fémorale paraît bien fixée. L'état fonctionnel est bon malgré la récidive.

Os 13 (personnelle). — Zuvation congénitale bilatérale de la hanche. Réduction sanglante. Guérison après la première intervention. Mort après la seconde.

Elise L..…., 5 ans et demi, entrée hôpital Trousseau, salle Giraldès, le 22 mars 1893.

Père et mère bien portants. Deux sœurs plus âgées bien portantes et bien -conistituées. Pas d'antécédents tuberculeux, sauf une grand'tante scrofuleuse. Pas d’affections congénitales ou de vices de conformation dans la famille. Gros= sesse normale. Accouchement à terme sans accident. Pésentation du sommet. L'enfant ne commence à marcher qu’à 18 mois. Dès le début, on remarque le balancement et un médecin diagnostique la luxation bilatérale des fémurs. La claudication a constamment augmenté depuis lors, et depuis quatre mois la marche est devenue à peu près impossible et très doulourèuse, surtout du côté droit où existent des signes évidents d’arthrite subaiguë.

État actuel, 23 mars 1893. — La fillette se tient debout, les deux membres inférieurs légèrement fléchis, le gauche en adduction et rotation interne, le droit en rotation externe. Le bassin est eu forte antéversion, le bassin proéminent. Ensellure assez considérable coïncidant avec une scoliose à concavité gauche. L'omoplate droite descend un peu plus bas que la gauche. Écartement de deux travers de doigt entre Îles deux cuisses à leur extrémité supérieure.

Saillie très considérable des deux trochanters, le gauche en haut et en arrière, le droit directement en dehors.

Marche.— Les deux pieds sont à peu près parallèles à la ligne de direction. Pour cela le bassin subit un mouvement de torsion sur le rachis, son axe transversal devient oblique en avant et à droite et conserve constamment cette attitude. Les deux membres sont presqu'entièrement accolés l’un à l’autre, si bien qu'à chaque pas le genou qui est en arrière frotte l’autre pour passer en avant. Dandinement latéral caractéristique bien accusé des deux côtés, plus marqué certainement à droite.

En outre, le pied droit quitte à peine le sol et exécute sa translation antérieure en le rasant et même en le frottant. Le pied gauche, au contraire, s'élève davantage.

Décubitus. — À droite, le trochanter dépasse d’un travers de doigt et démi la ligne de Nélaton-Roser ; dans l'attitude fléchie, la tête fémorale est perceptible en haut et en arrière; dans l'extension, elle se place directement en haut, juste au-dessus du trochanter. A gauche, elle reste constamment en haut et en arrière; et dépasse la ligne de Nélaton de 2 travers de doigt et demi. Des deux côtés, le col est court et simplement indiqué par une petite dépression située juste audessous du trochanter. Les têtes fémorales paraissent au contraire avoir leur volume normal. L'abduction est très limitée des deux côtés, surtout à droite. L'extension est notablement amoindrie à gauche. Craquements des deux côtés, à droite principalement.

Extension continue de l'entrée à l’hôpital jusqu’au jour de l'opération.

10 avril. Réduction sanglante ; Opérateur : M. Broca, aide : Delanglade. Côté gauche, c’est-à-dire côté n'ayant pas eu de poussée d'arthrite. Incision de Langenbeck à lambeau musCulo-trochantérien comme d'habitude. Fente de la capsule. Pas de vestige du ligament rond. Le col est court, la tête est allongée, conoïde par aplatissement de sa zone antéro-interne. Cotyle assez large, mais comblé de parties molles creusé à la curette (tissu fibro-adipeux, cartilage, os). Echec de réduction malgré la libération de la capsule tout autour de la base du

-CoÏ, alors abrasion du sommet de la tête que l’on parvient à rendre sphérique, en se bornant presque au cartilage. Réduction par flexion, adduction, pression directe, puis extension en abduction. Suture. Réunion sans drainage. Extension Hennequin.

Suites. — Temp. : 10 avril s. 370,6 ; 11 m. 370,2, 5. 370,8; 12 m. 370,5, s. 380,2 ; 13 m. 370,5, s. 390,1; 14 m. 380, s. 380,8; 15 m. 380, s. 38,6; 16 m..370,8 S. 389,7; 17 m. 38°, s. 38,5 : 18 m. 380, s.37°,5; 19 m. 370, s. 370,8. A partir de ce jour, température constamment au-dessous de 38°. Pansements les 19, 25 et 30 avril. Réunion immédiate.

30 mai. Mobilisation. On dépasse assez facilement l'angle droit. .

À sa sortie de l'hôpital, on constate que le membre inférieur gauche est plus long que le droit de trois travers de doigt, que la luxation ne s’est pas reproë duite, mais qu'il y a: 1 de la raideur ; 2° une attitude en flexion de la hanche que l’on ne peut amener à plus de 120e,

État actuel, 11 février 1894. — Ensellure lombaire | l droite, Le membre inférieur gauche est demi-fléchi,

très marquée, surtout à le droit est étendu. La

à droite. Elle détermine la production

i saillie du trochanter est considérable est plus élevé à droite de 2 centim. au

d’une profonde fosselte. Le pli fessier

moins. 11 est à peu près horizontal des deux côtés. Le rachis est infléchi. Courbe dorso-lombaire fortement concave à droite. Pendant la marche la claudication présente du côté droit les mêmes caractères qu'avant l'opération. A gauche, au contraire, Ja hanche est solide, bien réduite, trop roide même. Il n'y a plus de glissement trochantérien à ce niveau. De l’autre côté, il est très assuré. Mouvements inverses du bassin et du tronc des deux côtés. Les muscles du côté opéré se sont notablement hypertrophiés. La famille de l'enfant nous le fait remarquer. Au point de vue fonctionnel existe une amélioration notable, l'enfant est debout tout le jour, va et vient, boite moins et fait de plus longues courses qu'avant l'intervention. La réduction s'est absolument maintenue, Les deux causes de boiterie sont Maintenant la disproportion des deux membres et la flexion du côté opéré raide. -

15 mai 1894. Ostéotomie Sous-trochantérienne. Myotomie à ciel ouvert du tenseur du fascia lata, du couturier à leur extrémité supérieure et des adducteurs à leur partie moyenne. Réunion sans drainage. Extension Hennequin.

Suites opératoires. — Temp. : 15 mais. 370,8; 16 m. 370,2, s, 370,8 ; 17 m. 370,S. 370,4; 18 m. 370,5, s. 380,1; 19 m. 370,2, s. 370,5; 20 m. 370,2, s. 370,8; 21 m. 370,6, s. 370,6; 22 m. 370,4, s. 870,9, Pansements les 23 et 25 mai et 2 juin. Réunion immédiate.

24 juin 1894. Réduction sanglante du côté droit. Opérateur M. Broca, aide X. Incision de Jæger. Section transversale des moyen et petit fessiers. Le cotyle est facilement abordé et creusé. Il était plat et rond, la tête fémorale normale, le col court. Réunion sans drainage. 3

Suites. — Temp. : 24 s. 370,4; 25 m. 880,5, s. 390,2; 26 m. 40, s. 400,4: 27 m. 400, Mort par Septicémie aiguë.

AUTOPSIE. — Congestion intense des reins, de la rate, du foie et des poumons, mais nulle part ni abcès ni foyers bien localisés. Examen du bassin, A gauche, c’est-à-dire du côté opéré il y a plus d’un an, la réduction s’est parfaitement maintenue. Tous les muscles ont leurs insertions et leur direction normale. Une capsule s’est reformée, de même qu'un fort rebord Ostéo-cartilagineux qui recouvre entièrement la tête fémorale en haut et en arrière et qui la laisse accessible en avant. Pour mieux se rendre compte de l'état d’emboîtement, section à la scie large suivant l'axe de la diaphyse fémorale, passant par l’articulation sacro-iliaque. Cette section est représentée sur la figure ci-jointe.

Des adhérences courtes et serrées unissent la tête fémorale au cotyle, mais permettent cependant des mouvements dans tous les sens.

Du côté récemment opéré, il y a un énorme hématome remplissant toute la plaie et se prolongeant loin en arrière sous le grand fessier, mais il n'y a pas de suppuration locale, la mort étant survenue trop tôt pour cela.

Os. 14 (personnelle). — ZLuvation congénitale du fémur gauche. Réduction sanglante. Résection partielle de la tête Jémorale. Ankylose,

Gabrielle A..., 10 ans, entrée le 17 mai 1894 dans le Service du professeur

Lannelongue, supplée par M. Broca, hôpital Trousseau, salle Giraldès, ne 22. Sortie le 27 septembre 1894.

Père et mère bien portants. Trois autres enfants plus jeunes. Deux morts de maladie aiguë, le dernier bien constitué. Une fausse couche de six mois avant la naissance de notre malade. Pas d'autre vice de conformation dans la famille. Grossesse et accouchement normaux. Présentation du sommet. On ne remarque à la naissance aucune difformité.

La fillette aurait commencé à faire quelques pas, en étant soutenue, à l’âge de 8 mois. À 10 mois, elle aurait fait une chute de la hauteur du lit de sa mère et aurait souffert plusieurs mois. À partir de ce moment, elle n'aurait plus consenti à poser à terre le pied gauche sans pousser des cris. Elle n'aurait récommencé à marcher qu'à 17 mois. Pas de maladie dans l'enfance, sauf une bronchite. Est atteinte actuellement de végétations adénoïdes du pharynx.

État actuel, 3 octobre 1893. — Station debout : L'enfant reposant symétriquement sur les deux pieds (elle appuie plus solidement sur le droit le bassin s'incline légèrement en bas et à gauche. Le pli fessier gauche est abaissé. La hanche est saillante, mais un peu moins que celle du côté droit, à cause de l'élévation du bassin à droite qui met le membre en adduction. Le rachis présente dans la région dorso-lombaire une forte courbure concave à droite, qui ne s’efface pas entièrement lorsque l'on soulève l'enfant. Atrophie considérable de tous les muscles du membre inférieur gauche, fesse, cuisse, jambe.

Marche. — Rien de particulier à noter en ce qui concerne le côté droit. À gauche, on remarque que le pied ne se pose guère que par Sa pointe, le talon ne venant presque jamais au contact du sol. Le côté correspondant du bassin reste constamment plus élevé que le côté droit et remonte encore à la rencontre du tronc qui s’infléchit vers lui quand le pied gauche repose à terre, Le trochanter remonte légèrement sur la face externe du bassin.

Décubitus. — Le membre gauche est plus court que le droit de deux travers de doigt environ. Le triangle de Scarpa est, à gauche, mou et dépressible. Le bord supérieur du grand trochanter dépasse d’un travers de doigt la ligne de Nélaton.

Au-dessus et un peu en arrière de lui se sent la tête fémorale qui, dans les mouvements imprimés au membre inférieur, décrit un are de cercle dont le centre est un peu au-dessous du trochanter. Le mouvement d’abduction est aussi limité. Dans les autres sens, la motilité est conservée. À l’occasion du jeu de la jointure, on y perçoit de gros craquements.

Depuis un an, la claudication augmente sensiblement et la fatigue apparaît plus vite qu'autrefois.

9 mars 1894. La boiterie a augmenté encore depuis le dernier examen. Elle est très disgracieuse, même l'enfant vêtu et faisant des efforts pour la dissimuler. Au point de vue fonctionnel, il y a aussi aggravation. La fillette se fatigue de plus en plus vite. Elle demande à se reposer au bout d'un quart d'heure de marche.

Localement, pas de changement apparent dans la situation de la tête fémo-

rale, pas d'augmentation notable du raccourcissement. De l’épine iliaque antéro- Supérieure à la pointe de la rotule : à gauche, 38 centim. ; à droite, 41 centim.. 5. Mais les muscles fléchisseurs se rétractent, d'où : 1° une attitude en flexion légère qui n'existait pas lors du premier examen: 2° une lordose lombaire asymétrique à gauche. Pour ces divers motifs, l'opération est conscillée et acceptée.

3 juin 1894. Réduction sanglante. Opérateur M. Broca; aide, Manson. Incision commençant en avant du grand trochanter longitudinalement, se recourbant au-dessus de lui, s'abaissant en arrière. Section transversale des muscles fessiers. Incision de la capsule sur la tête et sur le col, parallèlement à l'axe de celui-ci. Désinsertion de la Capsule en avant et en arrière jusqu’en bas. Pas de ligament rond. La tête est très déplacée en arrière et en haut. Elle est, en outre, très déformée, à pôle effilé, très saillante. A la place de la cavité, le doigt sent une petite surface osseuse à peine déprimée, mamelonnée, de la largeur de la pulpe de l'index. Os dur, difficile à entamer à la curette. En bas, tissu fibreux évidé aussi. Assez laborieusement enfin est creusée une cavité suffisamment profonde. Abrasion au bistouri du cartilage et d’un segment osseux de la tête fémorale qui devient de la sorte sphérique et notablement diminuée de volume. Réduction par traction dans la flexion, abduction et rotation interne. L'on s'assure que les surfaces articulaires restent bien en place. Suture à deux étages. Sans drainage. Pansement à la gaze aseptique. Extension d'Hennequin.

Suites opératoires, — Simples, malgré les températures élevées. 3 juin s. 390,9; 4 m, 39, s. 390,5; 5 m. 380,5, s. 380,7: 6 m. 380,4, s. 380,6 ; 7 m. 380,2, 8. 39°; 8 m. 370,9, s. 380,8; 9 m. 380, s. 390: 10 m. 380,1, s. 380,8. À partir du 11, la température ne dépasse pas 380 le soir.

Premier pansement le 10 juin. Ablation des fils. Un peu de sang. Réunion. Suppression de tout pansement le 24 juin.

15 juillet. Douleur au niveau des ligaments latéraux du genou. Un peu d’hydarthrose.

Le 26. Premiers pas avec des béquilles.

Elle sort le 27 septémbre, marchant bien, n'ayant plus d’ascension du trochanter. La hanche est en place. Le bord supérieur du grand trochanter affleure la ligne de Nélaton dans la demi-flexion. On ne peut pousser le mouvement plus loin. L'abduction est plus limitée encore.

Revue le 25 novembre 1894. Ne souffre pas. Est seulement gênée par la raideur de sa hanche qui est la même qu’au moment de la sortie. Elle ne peut ni Courir, ni sauter et marche à tous petits pas et doucement. À ce prix elle peut rester longtemps debout, aller et venir, et se fatigue moins qu'avant l'opération. La hanche est restée bien fixée. Malheureusement, elle présente une raideur assez considérable Pour tous les mouvements et une attitude en flexion. Lordose Compensatrice, Dans la locomotion, balancement latéral marqué, dû à une forte élévation du côté gauche du bassin, au moment du poser du pied gauche, avec inclinaison du tronc à sa rencontre.

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Quelques jours après je lui place un corset plâtré de Sayre, embrassant les crêtes iliaques et remontant jusqu'aux aisselles. Les oscillations latérales sont considérablement diminuées par ce moyen. Mais, au bout d’un mois environ, l'enfant se lasse de son appareil qui, sur la demande expresse de la mère, est retiré. \

6 décembre. La tête fémorale est restée fixée contre le bassin, mais le membre inférieur est en flexion à plus de 45°, en adduction sans rotation. Examen sous le chloroforme démontrant que l’ankylose est simplement fibreuse. Extension continue appliquée par M. Hennequin et maintenue jusqu’au

1er mars, sans amélioration notable, ni au point de vue de la flexion, ni au point de vue de la marche.

O8s. 15 (personnelle). — Luæation congénitale du fémur gauche. Réduction sanglante. Guérison.

Germaine S..., 3ans, entrée le 2 juillet 1894, hôpital Trousseau, salle Giraldès, n° 64.

Père mort âgé. Mère bien portante. Un frère aîné mort à 8 jours. Pas de claudication ni de vice de conformation quelconque dans la famille. Grossesse et accouchement sans accident. Présentation du sommet. On ne remarque rien d'anormal au moment de la naissance. L'enfant essaie de marcher à 9 mois, mais ne peut s'abandonner qu'à 12. Elle boite depuis lors et la claudication augmente constamment. Jamais elle n’a souffert. Elle demande souvent à être portée.

État actuel, 26 juin 1894. — Station verticale : saillie considérable et angu- Jaire de la hanche gauche. Fesse de ce côté élargie et aplatie. Le bassin ést en totalité élevé à gauche. Le sillon interfessier est oblique en bas et à gauche. Le pli fessier gauche est oblique en haut et au dehors. Le pli de l’aine du même côté, beaucoup plus profond qu’à l'état normal, se rapproche de la verticale. Le membre inférieur droit se tient fléchi et présente un léger degré de genu valgum. Le gauche est étendu. Le rachis est un peu ensellé au niveau de sa partie lombaire qui présente de plus nne convexité droite de 2 centim. de flèche. Courbure dorsale de compensation mettant les épaules au même niveau.

Marche. — Balancement latéral considérable. Au moment de l'appui sur le le pied malade, on voit nettement le trochanter remonter sur la fosse iliaque externe, puis le bassin lui-même s'élever à la rencontre du thorax qui s'incline

vers lui en déterminant sur la région du flanc des plis profonds, obliques en bas et en avant. |

Triangle de Scarpa mou et dépressible. Trochanter à 2 centim., 5 au-dessus de la ligne de Nélaton-Roser. La tête fémorale est perceptible au-dessus et en arrière, séparée par une dépression correspondant au col. Elle paraît avoir sa forme et son volume normal. Tibias infléchis en parenthèse, le droit surtout.

Pas d’autres lésions rachitiques.

Mensurations. — De l’épine iliaque antéro-supérieure au sommet de la malléole externe, 44 centim., 5 à droite, 42 centim. à gauche. DA

6 juillet 1894. Réduction sanglante. Incision demi-cireulaire au-dessus du grand trochanter, prolongée en avant. Section transversale des moyen et petit fessiers.

La capsule, épaissie, est très rétractée à Sa partie antérieure dont le bord inférieur forme une bride courte et épaisse qu'il a fallu détacher à Ja rugine pour pouvoir manœuvrer. La tête est normale. Le ligament est allongé et épaïssi. II est reséqué aux ciseaux courbes. Le cotyle est étroit et presque plan. M. Broca l'évide profondément à la curette en empiétant surtout sur Sa partie postérieure ét supérieure. La cavité ainsi formée loge presque complètement la tête. Suture en Capiton de la capsule, puis, plan par plan, des muscles fessiers sectionnés et de la peau. Extension continue.

Suites opératoires. — Simples malgré une élévation de température considérable. Le soir de l'opération elle atteignait 380, le lendemain soir 39°2. Le pansement fait le surlendemain ne montreiien de Suspect au niveau de la plaie, d’où l’on fait sauter seulement deux points de suture pour donner issue à un peu de sang. Le 9 juillet, c'est-à-dire trois jours après l'opération, le thermomètre remonte à 390,8, puis la température oscille autour de 38° et redevient normale après avoir de nouveau et brusquement présenté pendant cinq jours, du 15 au 19 juillet, des élévations de 390,5, 390,8, 380,4, 400, 390,2, que rien ni dans l'état général, ni dans l’état local n’a pu justifier.

Réunion par première intention au dixième jour (16 juillet).

Mobilisation passive commencée à partir du 10 août.

Sortie le 27 septembre et commence à marcher dans les premiers jours d'octobre.

25 novembre 1894. Depuis sa sortie de l'hôpital, la fillette éprouve au niveau -de la hanche quelques douleurs, provoquées vraisemblablement par des mouvements intempestifs qui la réveillent la nuit et la font crier pendant quelques instants. Le jour elle ne se plaint pas. Elle aime à courir et à jouer autant que par le passé, ni plus ni moins. Elle tombe plus souvent et se fatigue plus vite pendant la marche qu’elle exécute avec plus de lenteur qu'autrefois. Il est Vrai qu'il n’y à qu’un mois et demi qu’elle a recommencé à marcher. Son éducation à Ce point de vue a dû être entièrement refaite. Elle n’a fait ses premiers pas qu'en s'appuyant sur une chaise, une table, ete. Il lui a fallu vingt jours pour aller sans appui.

État actuel, — Symétrie parfaite des deux côtés du tronc. Rachis bien droit. Bassin d'aplomb. Plis fessiers sur la même ligne. Vulve symétrique. Maïs le membre inférieur gauche est en rotation externe à 45o. Décubitus. Les deux membres sont égaux. De l’épineiliaque antéro-supérieure au sommet de la malléole externe, 45 centim. des deux côtés. La région fessière reste molle. Les muscles Sont atrophiés. Le trochanter affleure exactement par son bord supérieur la ligne de Nélaton-Roser. Atrophie légère des muscles de la cuisse gauche. Mouvements provoqués indolents, s’accompagnant de quelques craquements.

L'extension est complète. La rotation en dedans et en dehors et l'adduction sont légèrement limitées. La flexion dépasse à peine l'angle droit. Dans la marche il ne semble pas y avoir d’ascension du fémur sur le bassin, mais celui-ci reste constamment plus élevé du côté gauche que du côté droit et remonte considérablement encore au moment du poser du pied gauche, de telle sorte que la marche reste extrêmement disgracieuse.

12 janvier 1896. L'état fonctionnel est devenu très bon au point de vue activité. Mais la claudication conserve le même caractère que lors du dernier examen. Ily a en effet des oscillations considérables du bassin en haut et en arrière chaque fois que le pied gauche pose sur le sol, et cela ne semble devoir être attribué qu’à une diminution importante de la force des fessiers qui ont été sectionnés perpendiculairement à leur direction. Si l'on fait tenir l'enfant sur le pied du côté opéré, le côté correspondant du bassin est incomparablement plus haut que le côté sain.

La tête est cependant parfaitement en place, tous les signes de luxation ont disparu. L'électrisation est vivement conseillée comme elle l'avait été — sans succès — lors du dernier examen.

Oss. 16 (personnelle). — Luxation congénitale du fémur droit. Réduction sanglante. Mort.

Marcel R..., 3 ans et demi, entre le 18 août 1894 dans le service du professeur Lannelongue, hôpital Trousseau, salle Denonvilliers.

Père bien portant. Mère, luxation congénitale. Un frère bien portant, deux autres morts très jeunes d’entérite. Grossesse et accouchement normaux. Présentation{du sommet: On ne remarque pas la difformité à la naissance. Marche à 14 mois. Boite immédiatement, tombe souvent, souffre de temps en temps au niveau de la hanche, mais ne se fatigue pas sensiblement plus vite que ne le font les autres enfants et son frère à son âge. Sa claudication augmente. Elle est en particulier très forte le soir lorsque, pendant le jour, il a marché plus que de raison.

État actuel.— Quand l'enfantse tient debout,le côté droit du bassin est plus bas que le gauche, le pli fessier est abaissé, la fesse apparaît élargie et plate, l'extrémité supérieure du fémur saillante et se dirigeant vers la crête iliaque. Le membre inférieur est en rotation externe.

Marche. — Glissement vertical du grand trochanter très considérable. En outre, oscillations latérales inverses du bassin et du tronc très marquées, tendance à l'adduction.

Décubitus. — Raccourcissement. De l'épine iliaque antéro-supérieure au sommet de la malléole externe : 40 centim. à droite, 43 centim. à gauche. Le bord supérieur du grand trochanter dépasse de 2 centim. la ligne de Nélaton. La tête est au-dessus el en arrière, pas déformée mais extrêmement mobile. Atrophie très notable des muscles de la fesse, de la cuisse et de la jambe.

Ceux du membre supérieur droit sont eux-mêmes moins volumineux que