OBSERVATION Î

S... (G.), matelot, âgé de 28 ans, entre le 40 avril 1925 dans le service du professeur Dübreuilh parce qu'il présente une adénopathie inguinale gauche. |

Au début de mars 1925, est apparue une érosion de la gouttière balano-préputiale, douze jours après des rapports suspects, et guérie spontanément en moins de deux semaines. Quelques jours après sa disparition, une adénopathie s’est développée dans l’aine gauche, et au même moment des troubles généraux se sont manifestés : céphalée, fièvre élevée, anorexie. L'intéressé se trouvait alors embarqué sur un navire faisant le service du Sénégal; il fut immédiatement rapatrié sur Bordeaux.

La tuméfaction n'a cessé d'augmenter progressivement, sans cependant provoquer de douleurs bien nettes.

Au premier examen fait à l'Hôpital du Tondu, on constate l’existence d’une tuméfaction grosse comme un œuf de poule appliquée contre l’arcade de Fallope du côté gauche et recouverte d’une peau violacée. Au centre de la tuméfaction, on décèle aisément de la fluctuation et on distingue sous la collection liquide une masse, de forme irrégulière, de consistance dure un peu élastique, constituée par des ganglions agglomérés.

Cette masse polyganglionnaire adhère intimement à la peau et se trouve peu mobile par rapport au plan profond; elle n’est pas douloureuse. Dans la fosse iliaque du même côté, on peut découvrir

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une tumeur dure du volume d’une grosse noix. Du côté inguinoiliaque droit, il y a quelques petits ganglions durs, mobiles et indolores. Lt :

L'état général du sujet est faiblement touché, malgré des poussées thermiques allant jusqu’à 38 degrés et l’existence d’une légère albuminurie. On pense d’abord à un bubon chancrelleux malgré une euti-réaction au streptobacille négative et, pour éliminer cette hypothèse, on tente le traitement par le vaccin de Nicolle.

La réaction de B.-W. est négative.

15 avril : La réaëtion attendue après l'injection de 1 ce. de vaccin s’est déclarée extrêmement violente, donnant une ascension thermique allant jusqu’à 41 degrés le premier jour et la température se maintenant encore à 39°4 le second jour. Par suite, la fièvre s’est éteinte rapidement; le sujet est resté épuisé-et l’adénopathie n’a pas été influencée. | +

18 avril : On incise la tuméfaction et l’on évacue une grande quantité (150 cc. environ) de pus vert très épais, bien lié.

28 avril : Un pus séreux s'écoule maintenant; il est tout à fait liquide: la tuméfaction, désormais aplatie, est formée par une masse polyganglionnaire dure.

80 avril : On débride largement l’abcès inguinal et l’on met ainsi à nu la masse ganglionnaire. |

4% mai : Le malade fait de temps à autre une poussée thermique jusqu’à 38 degrés, parfois 39 degrés.

Ces poussées semblent en rapport avec des rétentions de pus.

On décide de tenter la radiothérapie et l’on fait ce jour une séance de cinq H. |

4 juin : La première séance n’a pas donné encore grand résultat; on en fait une nouvelle à la dose de huit H. Le soir même, on note une poussée thermique jusqu'à 39 degrés. La fièvre se maniteste par la suite, pendant une huitaine de jours, entre 39 degrés et 378; on signale une constipation opiniâtre, une certaine dysurie et même une période pendant laquelle on est obligé de sonder le malade à cause d’une rétention d'urine.

13 juin : Localement l’ulcération s'est progressivement agrandie ; en effet, sur ses bords, des lambeaux épidermiques violacés, déchi-

quetés, se sont détachés à l’occasion des nettoyages et des pansements. On ne note pas de douleurs vives. L'état général est assez touché. Il ÿ à O0 gr. 10 d’albumine par litre d'urine et présence d’urobiline et de sels biliaires (réaction de Hay positive).

20 juin : On donne depuis quelques jours de la quinine (0 gr. 50 par jour) et la température redevient normale, On fait une séance -quotidienne d'héliothérapie locale après avoir conclu à l’inefficacité de la radiothérapie.

8 juillet : Dans la région iliaque s’est formé un clapier où s’accumule une certaine quantité de pus qu'il est difficile de drainer. On est en présence d’une ulcération de la grandeur de la paume de la main mettant à nu toute la région inguinale gauche. Le fond de l’ulcération est irrégulier, mamelonné, bourgeonnant, jaune sale, recouvert par endroits d’un pus crémeux adhérent; il est difficile de faire saigner ces bourgeons jaunâtres, mais par contre, en les exprimant, on fait sourdre de-ci de-là des gouttes de pus bien lié, jaune clair, sortant de petits abcès ganglionnaires.

Nulle part, sur toute cette surface, on ne voit de vaisseaux ou de muscles, ces derniers étant tapissés par des fongosités. Les bords de cette vaste ulcération sont irréguliers, légèrement déchiquetés, amincis, violacés, décollés. Le stylet peut les soulever aisément et l’on peut même l’introduire à une profondeur de plusieurs centi-: mètres sur tout le pourtour intérieur de l’uicération.

L'état général est, pendant cette période, amélioré, sans fièvre, avec de faibles traces d’albumine.

30 juillet : On place des mèches pour faciliter l'écoulement des cJapiers fistuleux qui apparaissent de semaine en semaine plus nombreux sur toute la périphérie de l’ulcération inguinale gauche. On fait des injections d’éther dans les trajets fistuleux.

18 août : Devant les insuccès de toutes thérapeutiques médicales, on décide de faire un curage ganglionnaire de la région intéressée, avec excision des trajets fistuleux. En particulier pendant la première quinzaine d'août, l’ulcération s’est agrandie vers la cuisse et il existe un clapier purulent décollant la peau qui recouvre le triangle de Scarpa.

27 août : Le professeur agrégé Jeanneney demande, avant l'inter-

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vention chirurgicale, une préparation du malade pour une thérapeutique de choc. On fait ce même jour 1/2 cc. de vaccin de Delbet, dont l'injection est suivie d’une poussée thermique jusqu’à 40 degrés avec frisson du type paludéen.

1% septembre 1925 : On injecte pour la deuxième fois du vacein de Delbet (2 ce.); on obtient une faible réaction (température, 38 degrés).

Ai septembre : L'état local n’a pas été influencé par le vaccin

de Delbet. Opération par Île professeur agrégé Jeanneney. Lex tirpation ‘de tous les trajets fistuleux a exigé une intervention large, d’une part jusqu’à la pointe inférieure du triangle de Scarpa, d'autre part tout le long des vaisseaux iliaques externes. Néanmoins, le curage ganglionnaire n’est pas parfait. On est obligé de laisser des ganglions iliaques situés trop profondément, bloqués contre les vaisseaux et dont l’extirpation aurait exigé un débridement encore plus large de la plaie opératoire, sans pour cela être certain de tout enlever. Bien entendu, la veine saphène et de multiples vaisseaux ont été sectionnés. On ne suture pas les bords de la plaie opératoire sur toute son étendue; on se contente de placer quelques points de suture aux deux extrémités de la plaie. 43 septembre : On est obligé d'enlever quelques points de suture, ‘car une lymphorragie très abondante se manifeste. Toute la plaie est désunie et offre une superficie impressionnante par son étendue dépassant toute la largeur d’une main. |

25 septembre : L'état général, cependant, est faiblement influencé. Une légère élévation thermique (38°) se produit irrégulièrement.

On fait de l’air chaud. Les bords de la plaie ne sont plus décollés, ont une faible tendance à s’épidermiser, mais la surface cruentée à recouvrir est profondément creusée et occupe une grande partie du triangle de Scarpa et toute la région inguinale.

25 novembre : Le malade se lève. L'épidermisation s’est favorablement développée sur tout le pourtour de la plaie sous l’influence de l'air chaud, mais il persiste une fistule dirigée vers la fosse iljaque dont l’orifice est punctiforme et d’où s'écoule une petite quantité de liquide séreux présentant presque l'aspect de la

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lymphe normale. Il n’y à pas d’œdème malléolaire ni de troubles circulatoires apparents.

15 décembre : A l'exception de l’orifice de la petite fistule signalée précédemment, toute la plaie opératoire est cicatrisée. La cicatrice est bridée, adhérente à l’arcade de Fallope.

24 décembre : Il s'écoule toujours de la fistule un liquide tantôt séreux, tantôt purulent. L'état général n’est pas très florissant; en effet, on note de temps à autre une nouvelle poussée thermique autour de 38 degrés; il existe une légère albuminurie et urobilinurie. Le malade n’a pas beaucoup d’appétit; il est maigre et dans l'incapacité de reprendre son travail.

19 décembre : L'’orifice fistuleux est presque fermé et une tuméfaction du volume d’une noix se développe dans la fosse iliaque gauche en direction du trajet fistuleux; cette tuméfaction est très douloureuse et présente une consistance pâteuse. Concomitamment, la température est montée jusqu'à 39 degrés.

29 “décembre : La tumélaction iliaque atteint le volume d’une mandarine. Il est difficile de la drainer, et on se décide à une deuxième intervention chirurgicale encore plus large que la première.

6 janvier : Le malade est envoyé dans le service du professeur Bégouin.

8 janvier : Opération par le professeur agrégé Papin (N° 126 du cahier d'opérations). D'abord incision parallèle à l’arcade crurale et au-dessus d’elle se recourbant en montant vers l’épine iliaque antéro-supérieure. Ouverture du canal inguinal en passant au-dessous du cordon. Le cordon, les muscles petit-oblique, le transverse, sont réclinés en haut. Section entre deux ligatures des vaisseaux épigastriques et circonflexes iliaques. La poche est abordée et ouverte jusqu’au-dessus et en dedans des vaisseaux iliaques externes. Il en sort une grande quantité de pus.

Suites opératoires. — La température, qui au moment de l’opération était entre 37°8 et 39 degrés, tombe dès le lendemain à 37 degrés.

29 janvier : La température monte à 38°8, le malade fait un peu de rétention; on draine; la température tombe à 36°6.

LISTE 2 février : On enlève le drain.

15 février : La température monte à 38°9. I] semble que le malade fait de la rétention. On remet un drain. :

22 avril : Il persiste une petite fistule qui disparaîtra peu à peu.

Le malade est sorti au mois de mai pour reprendre son travail de matelot. La cicatrisation de la région inguinale est complète, mais cette région est sillonnée par des brides rétractiles de tissu scléreux adhérent intimement au plan musculaire.

Il n’y a pas, malgré la marche, d’œdème malléolaire du côté intéressé ni de troubles vaso-moteurs.

Juin 1926 : Après un embarquement d’un mois, le malade revient nous donner de ses nouvelles; il a pu assurer son service malgré une certaine fatigue et des douleurs assez dilluses ressenties dans le membre inférieur gauche. De temps à autre, il existe après la marche ou des travaux pénibles un œdème dur, légèrement douloureux, au niveau du pied gauche.

OBsERvATION II.

(Pue à l’obligeance de M. le professeur PETGEs.)

B... (G.), manœuvre, 24 ans, est venu dans le service du professeur Dubreuilh, le 13 août 1995, porteur d'un lÿmphogranulome inguinal droit absolument typique, de la grosseur d’un œuf de dinde ayant comme caractéristiques particulières son indolence et son évolution insidieuse sans. répercussion sur l’état général.

Dans les antécédents, on relève une blennoïrragie en 1920 et, il y a un mois, une petite ulcération du gland ayant la grandeur d’un petit pois survenue quelques jours après un contact suspect et qui a guéri spontanément. |

Par ailleurs, on ne trouve pas de stigmates de syphilis, et, en particulier, il n'y à pas d’adénopathie en dehors de la région inguinale droite. À

Opération, le 21 août, par le professeur agrégé Jeañneney.

Le 22 août : Poussée thermique (39°).

Par la suite, température normale.

LINE NO La plaie opératoire s’est désunie et la cicatrisation s’est elfectuée en une cinquantaine de jours.

Exeat le 5 octobre 1928 : guéri. Novembre 1926 : Nous avons revu ce malade en bonne santé,

ayant repris ses occupations antérieures.

OBSERvATION II.

(Due à l’obligeance de M. le professeur PETGES.)

L... (P.), navigateur, 22 ans, vu dans le service du professeur Dubreuilh, le 13 août 1926.

A son arrivée, il présente une volumineuse polyadénopathie inguinale droite ayant débuté il y a quinze jours sans entraîner de fièvre ni un mauvais état général, mais provoquant une gêne considérable allant jusqu’à arrêter tout travail.

On pose le diagnostic de maladie de Nicolas et Favre, bien qu'un des ganglions soit très fluctuant et donne isolément les caractères d’un bubon chancrelleux.'

Dans les antécédents éloignés, on note une syphilis secondaire (plaques muqueuses et roséole), soignée par plusieurs séries de novarsénobenzol intraveineux.

Il n’y a pas eu de chanere mou, ni de blennorragie.

Le 17 août 1925 : On ponctionne le ganglion très fluctuant et l’on retire un pus liquide, jaunâtre, strié de sang, non fétide.

Le 21 août : Opération par le professeur agrégé Jeanneney; essai - de suture primitive.

Le 27 août : La plaie opératoire s’est désunie spontanément et suppure abondamment. Après une légère réaction thermique jusqu’à 38 degrés, le troisième jour suivant l'opération, le malade a présenté une température normale et un état général satisfaisant.

8 septembre 1925 : Le fond de la plaie opératoire est bourgeonnant et les bords sont en voie d’épidermisation.

45 septembre 1925 : On fait de l’air chaud sur la plaie qui tend vers la cicatrisation.

7 octobre 1923 : Le malade part avec une cicatrisation complète et

un bon état général:

DO

OBsERVATION IV,

S (Due à l’obligeance de M. l2 professeur PETGES.)

U... (L.), 22 ans, entre dans le service du professeur Dubreuilh, le 30 août 1925, présentant une lymphogranulomatose inguinale gauche dont le début remonte à une vingtaine de jours et caractérisée par de légères douleurs locales n’entravant nee les OÉÉUDAUORS du sujet; on note un bon état général.

La masse polyganglionnaire à la fois inguinale et iliaque est quasi indolore; il n’existe pas d’adénopathie dans les autres régions et on n’a pas noté d’ulcératiôn ou de chancre dans les semaines qui ont précédé la maladie de Nicolas et Favre.

Dans les antécédents, on relève une syphilis déjà ancienne É trois ans environ, traitée par le novarsénobenzol à plusieurs reprises. Actuellement, réaction B.-W. négative.

4 septembre 1925 : Opération. On réalise une suture primitive complète, les plans cutanés paraissant solides.

9 septembre : Malgré la bonne apparence du foyer opératoire pendant les trois premiers jours, malgré l'absence de réaction thermique, les lèvres de la plaie se désunissent totalement pour donner issue à un écoulement très abondant du type lymphorrée.

La cicatrisation est obtenue péniblement au bout de quarante jours.