AE

sithéliomas de cette variété (papillaire nu) et les épithélicmas pavimenteux lobulés et tubulés ordinaires on observe toutes les formes de passage. »

Nous regrettons de n'avoir pu constater la publication de plus nombreux faits d’érythroplasie, que nous aurions pu discuter histologiquement ; mais, par l'exposé que nous venons de faire, la grande diversité histologique des cas envisagés jusqu'alors nous semble déjà amplement établie.

— Nous savons bien qu'il pourrait nous être objecté que

l'anatomie pathologique de l'Erythroplasie n’existe pas encore ei que l'aspect dit « Erythroplasie » pouriait bien être réalisé

par plusieurs ae mais même en admettant que la défi:

mition histologique. de cette dermatose ne soit pas encore donnée

€ sine varietu:t » comme le dit Civatte dans la discussion qui

a suivi la présentation de notre première malade à la Société de Dermatologie (avril 1922). Nous ne pouvons souscrire à l'opinion de cet auteur que notre cas serait un des chaînons

qui manquaient pour relier les descriptions trop différentes

données jusqu'ici à l’Histologie de l'Erythroplasie. | Car il ne s’agit pas ici uniquement d’un stade intermédiaire métaplasique, simplement voisin de celui de la maladie de 5 Bowen. La dyskératose joue ici un bien plus grand rôle et, de plus, il y à, présents, tant d’autres caractéristiques jusqu'ici décrites dans la maladie de Bowen cutanée, que nous ne

pouvons que conclure à une localisation muqueuse de celle-ci.

2°) DANS LE DEUXIÈME CAS où l'aspect objectif ne $e différencie du premier que par un degré plus marqué d’infil- tration, la même discussion diagnostique (que nous venons de voir) se pose pour lui, avec cette particularité qu'il y a un processus histologique de cancérisation en évolution, puisque les cellules ont émigré; et dès lors, histologiquement, la discussion va être la même que celle que nous allons entamer

pour le troisième et dernier cas. \

3°)LE TROISIÈME CAS, que nous allons envisager, ie le diagnostic clinique et histologique des cancers habituels. Ce cas, dont nous ‘avons déjà indiqué les : différences

cliniques avec les deux premiers est, d’aspect, une tumeur

à cancéreuse dont le diagnostic clinique avec les autres cancers est impossible sans le secours du MMACROSEO PE:

Histologiquement alors, nous ne pouvions guère songer à use variété habituelle d’épithélioma. Facilement, en effet, nous pouvions reconnaître qu'il ne pouvait s'agir d’épithéhicma Sÿ ino- cellulaire habituel (pavimenteux typique),en particulier, puisqu'il s'agit de muqueuses où de demi muqueuses, de l'Epithélioma sur leucoplasie (si fréquent comme forme de spino-cellulaire). |

Déjà, ctiniquement, l'aspect des lésions, la lente évolution de notre cas, l'absence de ganglions ne nous permettait pas de songer à celui-ci dont l’évolution est rapide et la tendance marquée à l’envahissement et à la réaction ganglionnaire.

De même, histologiquement, il nous était facile de voir que nous ne pouvions assimile: «notre épithélioma dyskératosique à l'épithélioma pavimenteux typique. S'il s'était agi de spinocellulaire, nous nous serions trouvés en présence, dans Île defme, de larges trabécules où de lobules irrégulièrement arrondis, amas épithéliaux frappant par leur analogie d'aspect avec celui des bourgeons malpighiens interpapillaires dont ils proviennent également, par leur aspect relativement ciair et la présence de globes cornés à leur centre.

A un plus fort grossissement, nous aurions reconntt que les vas ou lobules épithéliaux étaient bien formés de cellules de dimensions valables mais du type des cellules épineuses normales (larges, ovalaires, de coloration claire, avec filaments d'union visibles, noyaux clairs munis de nombreux nucléoles) et que les cellules conservaient la faculté de suivre teur évolution vers la kératinisation normale, si bien que, tandis

qu'à la périphérie des lobules, les cellules auraient revêt: le

pre

type ci-dessus décrit, le centre des ‘lobules, lui, nous aurait montré l’évolution cellulaire progressive, leur imbriquation et leur aplatissement en globes cornés épidermiques ébauchés ou constitués; soit globes kératosiques. (comportant des cellules chargées de kératohyaline en grains ou de cellules cornées) soit globes parakératosiques (con:posés de cellules cornées mais ayant conservé leurs noyaux).

‘: En somme, on assisterait à l'agglomération d'un. groupe cellulaire en vue d’une kératinisation alors que dans la dvskératose, une seule cellule isolée subit la kératinisation et encore une kératinisation viciée.

Nous nous serions rendu compte qu'il se serait agi d’un épithélioma typique dont les cellules sont comparables à l'épiderme normal et qu'il n'y avait pas la lésion épidermique essentielle et spéciale par sa limitation, ses cellules dyshérato= siques variées, qui permet dans notre cas de porter le diagnostic de cancer de Bowen.

{Sans doute, ces tumeurs comportent quelquefois des monstruosités cellulaires portant sur le noyau (de volume énorme, bourgeonnant, en pycnose, en mitoses multipolaires et asymètriques, avec nucléoles hypertrophiés, parfois des figures d’inclusion cellulaire).

Mais ces éléments monstrueux sont toujours en nombre restreint, alors qu'ils sont si nombreux, si variés et surtout si remarquablement atypiques dans le cancer des dyskératoses.

Nous savons également qu’un certain nombre de néoplasmes: spino-cellulaires, peuvent présenter des éléments dyskératosiques, mais localisés habituellement à des zones réduites. de même que, par contre, dans les néoplasmes des dyskératoses (et c'est ce qui se produit dans notre cas) on peut rencontrer

-des globes cornés, mais ils sont parakératosiques et encore le

* plus souvent incomplets. Le diagnostic de spino-cellulaire devait donc être écarté rapidement.

— De même l’épithélioma pavimenteux atypique des muqueuses se différencie bien nettement de notre cancer des dyskératoses des muqueuses. Il peut avoir quelques caractères communs tels que la lenteur d'évolution et l'intégrité ganglionnuire; mais cliniquement il se présente souvent, sur les demi müqueuses, comme une. surface rougeâtre, mais de contour irrégulier, partiellement végétante, partiellement scléreuse et parsemée de petites ulcérations et ce n’est guère l'aspect que présentaient les lésions de notre malade.

Enfin, surtout, c’est histologiquement que la différenciation sc fait facilement.

En effet, ses amas cellulaires ressemblent aux cellules basales épidermiaues, donc cellules indifférenciées, proches des éléments embryonnaires. è

Si donc il s'était agi d'épithélioma pavimenteux atypique

des muqueuses

Ou bien comme nombre d’auteurs l’envisagent (Parier. Roussy en particuller) l’on se serait trouvé en présence dans le derme de travées cellulaires larges ou étroites (tubes pleins) ou ramifiées en bois de cerf, ou parfois réticulées, travées dont la densité cellulaire se traduirait par une ‘teinte foncée qui trancherait sur la teinte plus claire des tissus voisins. Un fort grossissement nous aurait montré que les cellules qui constituent ces travées étaient toutes du même type, toutes, petites. ovalaires ou allongées, particulièrement colorables, mais mal limitées et sans filaments d'union (sauf exception); que leurs noyaux très chromatiques étaient parfois anormaux f(bour-

geonnants multiples) remplissant toute la cellule, et qu’enfin

Ce Lt

les cellules de bordure sont parfois disposées en palissade, qu’en outre la cellule, rappelant la cellule indifférenciée, on n'aurait dès lors aucune formation de globe épidermique (donc pas de tendance à la kératinisation normale).

Ou bien comme l’admettent d’autres histologistes (Ménétrier

Masson, Cailliau etc.) dans l’épithélioma pavimenteux

atypique des muqueuses, l’on se serait trouvé en présence de lobules tumoraux entourés de fines travées conjonctivo-vasculaires, lobules que ne pénètrent pas les vaisseaux, ce qui nous expliquerait la présence de foyers dégénératifs (granuleux où muqueux, centrolobulaires, avec pycnose et leucocrtes). Les cellules périphériques d’un lobule, placées près des vaisseaux seraient vivaces, petites et foncées; celles des régions moyennes, claires avec acidophilie ( roses à l’eosine, orange) et tendance à la dégénération; les centrales entièrement dégénérées.

Tous aspects, en somme, nullement comparables à nos coupes et, d’ailleurs, là encore, on ne retrouverait pas la lésion épidermique caractéristique, nécessaire au diagnostic de maladie de Bowen, pas plus que l’on n'observerait des dyskératoses même monocellulaires ou des monstruosités nucléaires (exceptionnelles en tout cas) capables de donner le change avec celles des cançers des dyskératoses des muqueuses.

I] nous reste à envisager, pour avoir passé en revue les

cancers épithéliaux, autres que ceux des dyskératoses. les

épithéliomas métatypiques que l’on sait se distinguer en mixtes et intermédiaires.

Sur les premiers (épithéliomas métatypiques mixtes) nous serons brefs, car en somme s'ils ont, du moins cliniquement,

l'aspect des basocellulaires, au point de vue évolutif, plus ou

DOM: ME * moins tôt celui des spino-cellulaires, histologiquement ils ne

se caractérisent que par l'association dans les coupes de zônes

à type basocellulaire dominantes et de quelques zônes à type

spinocellulaire mais sans kératinisation complète et, en particulier, dans ces dernières des globes cornés mais parakératosiques et à centre colloïde.

Dés lors, ils soulèvent la. même discussion, présentent les mêmes dissemblances avec les cancers des dyskératoses et méritent les mêmes critiques que nous avons déjà accordées aux épithéliomas typiques et atypiques.

Quant aux épithéliomas. métatypiques : intermédiaires, formes d’ailleurs très rares et où les cellules ne sont ni franchement typiques ni franchement atypiques, on sait qu'ils représentent un type spécial différent et comme malignité évolutive et comme texture histologique.

Ils se reconnaitraient à l’aspect réticulé parfois très finement dessiné de cordons à mailles étroites réduites à deux ou trois rangées cellulaires (ce qui attirerait l’attention sur elles et que l’on ne trouve nullement dans nos coupes) mais aussi àsl’atypie des cellules qui, sans jamais rappeler celles des dyskératoses, s'écarteraient par leur aspect des autres variétés. Celles-ci n'ont pas l'orientation ni l'aspect tassé des basocellulaires ; les cellules en sont plus volumineuses, plus claires (moindre afhnité colorante) mieux délimitées que dans les basocellulaires. Par contre, elles sont ‘également de fornies variées: (exceptionnellement forme régulière polygonale des cellules épineuses), sont parfois unies entre elles par des filaments d'union plus ou. moins reconnaissables mais jamais aussi nombreux que dans les éléments spinocellulaires.

Enfin, elles peuvent, mais pas fatalement, évoluer vers la

: Le l ne Fa En kératinisation sous forme d’ébauches de globes ou alors. de globes parakératosiques plus ou moins colloïdes.

Bref, si parfois la. différenciation de leurs cellules est moins complète que dans les spnocellulaires, celles-ci, cependant, se rapprochent plus du type filamenteux que du type basal

indifférencié, en somme s'écartant plus ou moins du type

malpighien sans en avoir perdu tous les caractères; et, s’il m'est

pas exceptionnel d'y rencontrer des parakératoses monocellulaires et multicellulaires, on n'y observe jamais les atypies monstrueuses cellulaires et nucléaires surtout des dyskératoses de Bowen pas plus qu’on n’y retrouve, comme dans les autres néoplasmes, la lésion épidermique limitée.

C’est donc un type spécial, d’ailleurs pas toujours facilement reconnaissable du basocellulaire et dont il partage aussi les différences avec notre cas.

Nous ne pouvons que passer sous silence le cylindrome,

tumeur bien spéciale, à localisation vulvovaginale parfois il

est viai, et le nœvocarcinome qui, tous deux, présentent:

vraiment trop de dissemblances avec le cancer de Bowen des muqueuses.

Dans tout ce diagnostic différentiel nous n’avons pas parlé à dessein de l’Epithélioma fagétoide qui, d’ailieurs, histologiquement, peut avoir un polymorphisme impressionnant, basocellulaire en général mais pouvant acquérir des éléments de différenciation très variés et être mixte (baso et spino) voire même cylindromateux; pas plus que nous n'avons parlé de la maladie de Paget et de son cancer qui, tout en étant, comime la maladie de Bowen, une dyské:atose, ne se différencie d’elle que par ce fait qu’elle atteint d'emblée un moins

grand nombre de cellules. porte plus ses lésions sur les

A | Cr BTE SUN EMA CAMES ; 2 | ‘ > # ; v! | Ï £ “

JMS cellules que sur les noyaux eux- mêmes. . donne lieu à une plus

re. grande desmolyse et à la perte des filaments d'union. Nous 0H n'avons pas parlé de ces deux affections, disons- ot: car il ir en a été décrit de nombreux cas en divers points des tégu- © ments maïs jamais.sur les muqueuses où demi muqueuses. Donc nos trois observations, malgré les différences objectives Fe en rapport avec le stade d'évolution qui caractérise chacune 71 d'elles, présentent en effet des caractères communs et particu- HOME :.. hiérement nets, bien différents histologiquement. de tout ce que | nous venons de voir ét, manifestement, il s'agit de trois cos de maladie de Bowen des muqueuses, dont les deux derniers dr. ont subi l' évolution cancéreuse. | | 4 SRE Nous retrouvons, en effet, dans nos trois descriptions, les caractères primordiaux, exigibles pour porter le diagnostic de CT maladie de Bowen cutanée, c'est d’abord la lésion épidermique 1 HARRR aminante où l’on retrouve dans toutes nos coupes la limi- | tation particulièrement nette des lésions, leur arrêt brusque (phénomène déjà relevé, d’ailleurs, cliniquement pour les deux. premiers cas); au niveau de celles-ci, l'épaississement*anormal mt dc l’épiderme, en état d’hyperplasie des plus nettes ; le développement marqué et irrégulier des bourgeons interpapillaires, aux dépens des plus saillants d’entre lesquels se fait manifestement la cancérisation pour nos deux derniers cas. Au premier abord, on pourrait songer qu’il manque peutêtre à nos observations, pour une identification totale, l’hyperkératose si notable et si souvent observée dans la maladie de Bowen du tégument externe mais très vraisemblablement, la localisation muqueuse est cause de cette absence. Mais si l’on détaille maintenant la structure de l’épiderme

malade, nous retrouvons ici aussi la présence de parakératose

avec quelques Core dyskératosiques Gorss ronds) dans la couche superficielle de la muqueuse. À

En plein corps muqueux on y trouve, comme dans le Bor ‘en de la peau, de nombreuses cellules dyskératosiques, dont quelques-unes même avec membrane à double contour et toutes ou presque, avec œdème et altération cavitaire, vacuolisation, qui expliquent leur accroissement notable de volume.

Mais surtout, la lésion dominante et qui Hadpe de suite, comme dans le Bowen cutané, c'est l'atypie et l'irrégularité des noyaux (inégaux, disparates et monstrueux) dont très peu sont petits, nains et la plupart très gros, énormes; le plus souvent déformés, bosselés, doubles ou multiples et parfois en pycnose ou en caryolyse et s’accompagnant, aussi, eu d’un accroissement de volume monstrueux de la cellule qui

les contient, d’où l’inégalité cellulaire.

Il n’est pas jusqu'à l'absence de desmolyse, la cohésion

conservée de cellules qui, malgré le désordre structural s'adossent les unes aux autres, conservent même le plus scuvent leurs filaments d’union, qui ne rappelle encore la maladie de Bowen de la peau.

Quant au derme, il est intact ou presque dans le premier cas où l’on n’a qu’une infiltration cellulaire plus ou moins diffuse et une ébauche seulement de bourgeonnement de l’épiderme vers le derme.

Mais dans les deux autres cas où il y a cancérisation, 1! est nettement envahi par des amas épithéliaux plus où moins lobulés ou ramifiés, qui, comme dans le cancer de Bowen cutané, proviennent nettement de.la propagation en profondeur de la dyskératose épidermique, naissant aux dépens des

bourgeons interpapillaires. C’est dire qu’elles reproduisent les

quence des cas mixtes. |

Es sul

mêmes caractères structuraux He la lésion: épidermique ek. He S do encore, comme dans le cancer de Bowen cutané, c'est a. lésion | épidermique, qui permet de. porter. le: diagnostic de JE nature spécrale de ce cancer. On. y voit aussi quelques globes Sr ie : ! épidermiques, mais ils sont incomplets et n'ayant pas abouti qu ue ou alors au stade parakératosique. ASS a UN TES : k | Nous PREPTE donc affirmer. qu'il s'agit bien B dans nos. | é trois observations de trois maladies de Bowen des muqueuses | # is Fu

ee et utérines, Ja première à l'état précancéreux

mais ayant déjà récidivé, les deux ‘autres avec évolution

cancéreuse certaine c-a-d, cancer de Bowen des muquet uses. Peut- être pourrions- nous également risquer une certaine remarque que nous ont suggéré les examens histologiques de notre troisième obser vation ; Cest que certains cancers sont peut-être rangés dans un cadre trop étroit et. qu’à l'avenir Se rendra-t-on sans doute compte, aussi bien dans le Bowen

cutané muqueux que dans les autrés néoplasmes, de Ja fré

Aperçus Thérapeutiques

Nous n'avons pas la prétention d'apporter ici une nouvelle thérapeutique. Le

Nous rappellerons seulement que, comme la maladie de Bowen cutanée, celle des muqueuses doit être considérée comme hautement précancéreuse et que, par suite, l’on doit intervenir dès le diagnostic posé, avant toute transformation maligne, si possible. |

Nous croyons que les topiques doivent être inopérants, de même qu'une destruction simple, limitée aux lésions apparentes, comme notre première observation semblerait nous le prouver. Cette malade, chez qui le stade précancéreux seul semblait exister, a été opérée une première fois par simple curettage des lésions et la récidive s’est faite deux ans après.

‘enuis, elle a subi une exérèse très large, faite, en juin 1922, par le professeur Lecène. Mais la malade, habitant la province et ne s'étant pas représentée à nous, nous ne voulons nullement interpréter ce silence. Il est vraisemblable toutefois qu'à ce stade l’exérèse large est la seule chance de salut.

Pour le deuxième cas qui, cette fois, était au stade de cancer de Bowen, nous tenons à signaler les résultats actuels (car il nous manque le recul nécessaire pour juger) des applications

- de radium qui lui ont été faites, pendant six semaines, par une

| milcuries ue

Après ce traitement, |

locale mais es lésions at

RE st a 2 mois, Ja guérison se maintenait, à

résultats. d'essais de radiothérapie que nous nous disposions à

Ë persistante. Nous. aurions dé

ne tenter chez elle, la malade ayant refusé toute intervention “

| chirurgicale, mais elle rejeta également cette proposition.

Lee

| Apereu

de certaines conceptions actuelles sur les maladies précancéreuses et la cancérisation

Tout ce que nous avons avancé et démontré jusqu’ ici

possède une base histologique certaine, s appuie sur des faits

tangibles et ressort clairement, même des figures Pons

ci- dessus, si imparfaites qu’elles soient.

Ce dont, par contre, nous allons parler maintenant est plus du domaine de l’hypothèse, mais toutefois 1 nous a ‘paru

intéressant et nous avons cru bon de rappeler que le cancen des dyskératoses en général et celui de Bowen en particulier, aussi bien des muqueuses que de la peau, fait évoquer certaines théories actuelles du cancer en général; les unes il est vrai hypothètiques, d’autres déjà plus assises expérimentalement. Nous venons de voir, en effet, dans la première partie de ce travail que les épithélimus malpighiens des muqueuses (ici vulvovaginales et col utérin) peuvent, au même titre que ceux du tégument cutané, subir des troubles de kératinisation, présenter des lésions dyskératosiques tout au moins à type de Bowen (puisqu'il n’a pas encore été décrit de maladie de Paget des muqueuses) et évoluer ultérieurement en néoplasie

maligne.