SUITE ET IL SE RANGEA A MON AVIS

Je fis alors, de concert avec le D"" Sclirader,.tous mes préparatifs en vue de l'opération et j'essayai de me procurer, avant tout, une table bien conditionnée. Malheureusement il me fut impossible d'opérer sur une table; je fus obligé de me servir, pour cela, du lit qui était très large.

Quant tout fut prêt en vue de l'opération, on me fit de nouvelles difficultés au sujet de la chloroformisation. Sir Morell Mackenzie se prononça énergiquement contre l'emploi du chloroforme, disant que la trachéotomie était très difficile dans ces conditions, et que, pour ces raisons, on n'anesthésiait jamais les patients en Angleterre pour faire cette opération. Je lui répondis que j'avais toujours chloroformisé mes sujets, environ quatre cents enfants et adultes sur lesquels j'ai pratiqué la trachéotomie, que l'on procédait toujours ainsi en Allemagne et que je n'opérerais pas si on ne me permettait pas d'anesthésier le prince, vu que, dans ce cas, j'avais une responsabilité encore bien plus grande. Je persistai fermement dans ma manière de voir et je fus d'ailleurs soutenu des plus énergiquement par le D'' Schrader; finalement sir Morell Mackenzie se rendit âmes raisons, tout en me déclarant qu'il se déchargeait sur moi de toute la responsabilité de ce qui pourrait arriver par la suite. Sur nos prières (de Schrader et de moi) le prince se dérlnra prêt à se laisser chlornformiser.

LA ArALADIE DE l'eMPEREUR FRÉDÉRIC III

Au commencement de la narcose que j'amenai progressivement et avec beaucoup de prudence, il y eut plusieurs fois des intermittences dans la respiration, elle était excessivement sifflante, l'attraction du jugulum et du scrobiculus cordis très forte, ce que j'ai démontré aux médecins présents. L'anesthésie se produisit au bout d'un temps relativement court et sans avoir subi une phase d'excitation. Je chargeai le D*" Krause du contrôle de la narcose, pendant que Schrader m'assistait près de la blessure; Mackenzie contrôlait le pouls de la main gauche; le D"" Howell devait tenir deux cuvettes avec des éponges et des pincettes à coulant. Je poussai un rouleau assez dur sous les épaules, essayant de placer la tête aussi bas que possible, mais je n'y réussis que d'une façon fort incomplète; car dès que j'inclinais la tête vers en bas, la respiration devenait difficile ; je dus donc me contenter de laisser le malade dans une position à peu près horizontale. Cela était d'autant plus désavantageux, dans ce cas, que le larynx était placé très bas, que le cartilage cricoïde atteignait presque le jugulum et que les muscles du cou étaient très développés. Je commençai par désinfecter l'endroit sur lequel j'allais opérer, je rasai le menton jusqu'à l'os hyoïde et je coupai la barbe, puis j'entamai l'opération; les instruments, les appareils à ligature, et tout ce dont je pouvais avoir besoin, se trouvaient sur une table placée à ma gauche . Je fis une incision longue d'environ cinq centimètres, depuis le cartilage cricoïde jusqu'au àeXkàM jugulum, puis je séparai la peau de la fascia; après avoir épongé le sang et me tenant exactement sur la ligne médiane, je pénétrai, par l'intervalle séparant les musculi sferno-hyoidei, qui étaient très saillants, jusqu'à la fascia qui enveloppe la glande thyroïde. Cette dernière était couverte de veines qui s'étaient fortement élargies, et pénétrait très profondément dans le jugulum . En raison des difficultés que l'on rencontre souvent pour mettre

RAPPOnT DU DOCTEUR MORITZ SOHMIDT

la trachée à nu, au-dessous de Tisthme, du danger d'une hémorragie, que l'on ne peut souvent éviter malgré les plus grandes précautions, et du nombre insuffisant d'aides dont je disposais, je me décidai à opérer d'après la méthode de Bose. J'incisai les vaisseaux pénétrant des deux côtés de la trachée dans l'isthme après avoir fait une ligature double. Alors je pus abaisser la glande thyroïde de façon à dégager la trachée jusqu'au cinquième anneau.

A ce moment-là le prince eut une petite défaillance, sa figure devint pâle, ses pupilles se dilatèrent, le pouls était lent et faible, mais cela ne dura qu'un instant. Après avoir complètement arrêté l'hémorragie, je fendis la trachée du cinquième au troisième anneau, en suivant exactement la ligne médiane, puis m'étant assuré que l'incision n'avait rien produit d'anormal dans le larynx et que l'on ne voyait aucune tumeur au-dessus, j'introduisis une canule en argent de 11 millimètres de diamètre intérieur, avec enveloppe mobile, puis, je tamponnai la plaie qui était très profonde, plaçant de l'iodoforme autour de la canule et par dessus un pansement simple. L'opération avait duré 20 minutes y compris le temps

EMPLOYÉ A LA CHLOROFORMISATION.

Le pansement étant terminé, le prince se réveilla, rendit une fois, se sentit aussitôt mieux et m'exprima à plusieurs reprises, ainsi qu'aux autres médecins, tout le plaisir qu'il éprouvait d'avoir la respiration facile et libre.

Aussitôt après l'opération j'avais télégraphié, sur l'ordre du D"" Schrader, au professeur von Bergmann, lui disant de venir le plus vite possible, bien que l'opération eût entièrement réussi. De môme, le maréchal de la cour, major von Lyncker lui télégraphia : « Son altesse impériale vous prie de vous mettre immédiatement en route. » Un troisième télégramme, rédigé dans le môme sens, arriva, à Berlin,

70 I,A MALADIK HE l'EMPEREITH FRÉDÉRIC III

quelques heures après son départ. Le télégramme envoyé à dix heures du malin était entre .ses mains depuis au moins deux heures. Au môme moment l'empereur l'avait fait appeler; on l'avait informé de la nécessité de faire l'opération ; l'empereur Guillaume se renseigna sur les eirets probables de cette opération et ordonna à von Bergmann de rester auprès du prince jusqu'à ce que la plaie fût cicatrisée et que le traitement chirurgical fut terminé. Après avoir appris que l'opération était faite, l'empereur parla encore une fois au professeur, il lui recommanda de partir le plus promptement possible, de lui rendre compte régulièrement et de veiller, de toutes ses forces, à ce que l'on pût transporter, le plus tôt possible, le prince à Berlin.

Le professeur von Bergmann se mit en route en même temps que le grand maréchal comte de Radolinski et arriva à San-Remo dans la soirée du 11 février. Dès son arrivée il vit le malade, dont la vue lui fît une très bonne impression. Il avait très bonne mine; ses mouvements étaient élastiques : et il se montrait fort satisfait de ce que l'opération eût si bien réussi et de ce que le professeur fût venu si vite..

Le professeur von Bergmann, conseiller intime de médecine, dit ceci :

« Les journées qui suivirent l'opération avaient été bonnes. L'appareil au-dessous et près de la canule était sec; il n'était imbibé ni de sang ni de pus. Pas de fièvre ; respiration entre 16 et 22. Le 12 au matin nous changeâmes la canule. Après avoir enlevé les morceaux d'iodoforme qui l'entouraient, je constatai que la plaie avait très bonne mine. Elle était exactement sur la ligne médiane, on n'y voyait ni sang coagulé, ni

RAPPORT DU UOCTIiUR MORITZ SCHMIUT

autres symptômes inflammatoires. J'ai Thabitude de ne jamais laisser la première canule longtemps en place. La forme particulière que je donne à mes canules les empêche d'exercer aucune pression sur la paroi de la trachée. Le manteau est mobile, avec le deuxième tube, dans toutes les directions. La courbure de la canule comporte, pour ses deux -tiers supérieurs, environ le sixième d'un cercle de cinq centimètres de rayon, le tiers inférieur est droit et suit à peu près la tang-ente à cet arc de cercle. Dans ces conditions-là, il n'y a naturellement de pression possible que sur la paroi antérieure de la trachée, et encore ne peut-elle se faire sentir que si le malade se penche en avant. Quand il est debout ou couché, il faut aussi dégager la paroi postérieure de la trachée. Malgré cela, je modifiai la canule au bout de quelques jours, je la courbai puis je la redressai, je l'allongeai puis je la raccourcis, en tenant compte de la conformation du cou du malade et en changeant les points de contact qu'elle avait avec la plaie. Nous avions emporté 18 de ces canules, de courbure et de longueur différentes, les unes en argent, les autres en caoutchouc vulcanisé. Bramann avait choisi dans le nombre les plus convenables. Celle que j'introduisis, en difl"érait, parce qu'elle avait un demi-centimètre de longueur de moins (huit centimètres cinq) et qu'elle était un peu moins courbée».

Le 12 et le 13 février on constata, au moment des quintes de toux qui se produisaient à peu près toutes les trois heures, des glaires compactes de couleur brune qui étaient lancées hors de la canule ou que l'on trouvait à l'intérieur de celle-ci quand on la nettoyait. Ces glaires renfermaient des petits caillots de sang bruns, gluants, ayant à peu près la grosseur d'un grain de millet, quelquefois aussi elles renfermaient de petits filets ou de petites gouttes de sang frais. Les crachats sentaient très mauvais. A ce que disaient les

78 LA MALADIE DE l'eMPEREUU FKÉDÉRIC 111

valets de chambre, les crachats avaient déjà la même conformation les semaines qui précédaient.

Le 14 féATier au matin, le prince ayant beaucoup toussé et craché pendant la nuit, Mackenzie déclara, lors de la consultation des médecins, que ces filets de sang provenaient d'un decubitus occasionné à la paroi postérieure de la trachée par la canule. Je lui expliquai la construction de la canule employée par nous pour lui faire voir qu'elle ne pouvait pas toucher cette paroi postérieure ; j'écartai avec un crochet les plaies de la blessure et je le priai de constater à la lumière solaire l'intégrité et même la pâleur de la muqueuse à la place indiquée, les morceaux de gaze iodoformée placés dans l'angle inférieur de la blessure ne présentant pas de trace de sang, il fallait également exclure l'hypothèse d'une hémorragie ulcéreuse; à mon avis, il s'agissait de masses sorties du larynx, car on ne pouvait plus douter delà décomposition ulcéreuse du carcinome depuis le 17 janvier, jour où le prince avait expectoré un gros lambeau nécrotique et où il avait commencé à sentir de la fièvre et des douleurs de tête.

Mon hypothèse était corroborée par l'aspect gluant et la mauvaise odeur des petites masses coagulées expectorées et par le fait que l'on trouvait une petite tache noire de sulfure d'argent, précisément à l'endroit de la convexité de la canule extérieure qui était tourné vers le larynx. Cet endroit, situé à proximité et au-dessous de l'ouverture du larynx, recevait le premier les produits en décomposition qui s'écoulaient de là. Mackenzie me contredit, persista dans son avis et me demanda d'introduire une canule du système Durham, modifié par lui; il déclare d'ailleurs que l'un des échantillons présentés par lui ne pouvait pas servir parce qu'il avait un diamètre ' trop petit. Les glaires devenant plus épaisses et plus nom-

RAPPORT DU DOCTEUR MORITZ SGHMIDT 'J

breuses, il f cillait employer un calibre beaucoup plus grand.

J'admettais que nos divergences d'opinion sur l'origine des filets de sang et des points dans les orachats resteraient entre nous jusqu'au moment oii nous nous serions expliqués sur ce sujet.Maislemème jour àmidi, j'appris déjàqueMackenzie avait

rendu compte à la princesse que l'augmentation de la toux et les crachats bruns étaient dus à la canule introduite par moi, et qui avait blessé la muqueuse de la trachée. Hovell avait montré le soir, au maréchal de la cour, deux dessins dont l'un devait représenter la pression exercée par ma canule, l'autre indiquait le placement plus rationnel de celle de Mackenzie. Le lendemain on lisait sur les journaux de Vienne et de Berlin qui étaient renseignés par les agents de Mackenzie :

San-Remo, 15 février, 10 heures 45 du matin. « Les filets de sang constatés depuis deux jours dans les glaires sont probablement dus à une écorchure produite par la canule. » J'avais fait des reproches à Mackenzie au sujet de ces communications, il ne nia pas les avoir faites à ce correspondant; mais il m'écrivit, cette fois-ci en français :

« Le correspondant de ces deux journaux, qui a étudié la matière de la trachéotomie à fond, croyait peut-être pacifier les esprits agités en Allemagne en s'exprimant d'une manière circonspecte en disant sur ce sujet :

« Il y a assez fréquemment dans de pareils cas de petites hémorragies, peut-être faut-il en attribuer la faute à la canule, nous allons la changer. »

Dans cette question, comme dans bien d'autres, la tâche des médecins était toujours rendue difficile par ce fait que, avant que les médecins eussent pu se faire une opinion, Mackenzie imposait toujours la sienne au prince et'à sa famille en arguant de sa haute expérience. Ce qui causa aussi du préjudice au traitement médical, ce fut que Mackenzie nous abandonna

LA MALAUlli DE l'kMPëMEUK KHliUlÏMIC III

bien, à Brainanii et à moi, le traileineiit après l'opération, mais qu'il ne voulut jamais nous consulter lorsqu'il voulait adopter un nouveau traitement pour le larynx. C'est ainsi qu'il nous dit, le 17 février, à la consultation du matin, qu'il avait examiné la veille au soir au laryngoscope et qu'il avait pu constater l'absence de toute trace de sang à l'intérieur du larynx. Bientôt après, les journaux berlinois en question apportèrent la nouvelle que Mackenzie avait trouvé dans cette visite que le Kronprinz, quand il bouchait la canule, parlait mieux qu'avant l'opération. Je fis aussi des représentations à ce sujet à mon collègue et je lui demandai d'une façon formelle de ne plus communiquer ses impressions à lui, mais celles de tous les médecins convoqués par le prince. Etant donnée l'opinion que j'avais sur l'origine des glaires et du sang, je devais considérer comme nuisible toute tentative en vue de faire entrer de l'air par force à travers le larynx, lorsque le malade soufflait. Le plus grand calme seul pouvait peut-être arrêter la décomposition des tissus du larynx. Malgré cela, Mackenzie persista à dire que lui seul avait le droit de s'occuper du larynx du malade. Cela se trouva exprimé catégoriquement dans la consultation ultérieure du professeur Kussmaul qu'il avait acceptée sans opposition. Il écrivait à ce moment là : « That I only ashed thc consent for Professor Kussmaul te make an examination of the lungs.... I aiii ready to admit that Professor Kusmaul may he a better auscultator tham I am, I schaff be glad te lenarn his opinion as to the stade of the lungs but. I can not admit tliat he is a laryngoscopist of the same standing as myself(l). »

(1) Que j'aie seulement demandé l'autorisalion de faire examiner les poumons par le professeur Kussmaul. Je suis prôt à accorder que le professeur Kusmaul est un meilleur auscuUeur que moi. Je serais heureux de connaître son opinion sur l'état des poumons, mais je ne puis pas admettre <iu'il soit aussi fort que moi pour les maladies du larynx.

lUPPORT DU DOCTEUR MORITZ SGHMIDT 81

C'est là le motif pour lequel il n'assista pas à la première visite de Kussmaul. Il fallut que tout le monde intervint, même la princesse impériale, pour décider Mackenzie à se soumettre à la règle admise par tous les médecins, savoir : à autoriser le médecin appelé en consultation à examiner complètement le malade. Il assista à la seconde visite de Kussmaul et l'aida dans son examen au laryngoscope. Nous avions décidé, dans une de nos consultations, de faire prendre au malade quelques gouttes de teinture d'opium pour couper la diarrhée dont il souffrait. Quelques instants après je constatai, en entrant dans la chambre du malade, qu'un valet de chambre lui faisait prendre une cuillerée d'une autre potion (solution d'hématoxyline). Ayant demandé pourquoi on ne lui donnait pas d'opium, on me répondit que Mackenzie l'avait défendu. Notre collègue ne suivait pas nos prescriptions même pour l'CS petites choses.

L'expectoration variait beaucoup, il se passait quelquefois de quatre à six heures (principalement dans la matinée) pendant lesquelles le malade ne toussait pas. Puis il avait des quintes très violentes durant des minutes entières, à la suite desquelles on trouvait de 1 à 2 centimètres cubes de pus sur la compresse; ce pus obstruait quelquefois la canule au point qu'il fallait la changer de suite. Nous pûmes avoir le 15 février une certaine quantité de pus, nous la soumîmes à une analyse microscopique très attentive. Nous trouvâmes en dehors du pus et du sang, de nombreux corpuscules sphériques, qui renfermaient des cellules épithéliales placées concenlriquementet à côté des produits strobilaires qui consistaient en epithelia agglutinatifs très rapprochés. Dans quelques préparations il y avait en outre beaucoup de filandres élastiques.

Le 12 février 1888, sir Morell Mackenzie avait écrit dans le

LA JLSlLADIE de l'empereur FRÉDÉRIC 111

n° 8 du Journal clinique de Berlin : « A mon avis, les symptômes cliniques pouvaient toujours se concilier avec ceux d'une maladie bénigne, et l'analyse microscopique se trouvait d'accord avec moi. » Plus loin : « La science médicale actuelle ne permet pas de prétendre qu'il y a une maladie autre qu'une inflammation chronique du larynx jointe à une périchondrite. » Avant que ceci fut imprimé à Berlin, la SCIENCE DONNAIT DÉJÀ UN DÉMENTI COMPLET A Mackenzie, par l'intermédiaire du même médecin, dont on avait si longtemps RÉVOQUÉ EN DOUTE le diaguostic clinique pendant l'été précédent.

Le 16 février nous disposions déjà d'un nombre bien suffisant de préparations bien concluantes; alors j'invitai Kr au se d'abord, et avec lui les deux médecins anglais, à vouloir bien se convaincre des résultats de notre analyse au microscope. Krause se déclara convaincu, à la vue d'une préparation qui venait d'être faite. Mais Mackenzie nous fit dire par lui, qu'il ne se considérait pas comme assez compétent pour pouvoir bien juger en matière microscopique. En Angleterre, on jugeait nécessaire de s'en rapporter, pour ces choses-là, àl'anatomiste seul.

Nous n'avions pas besoin d'un anatomiste. Mais nous avions

AUSSI LA PREUVE QUE, MaCKENZIE SEUL, DEMANDAIT ENCORE LA PREUVE

QUE LA MALADIE ÉTAIT MALIGNE. Au miliou de tous CCS paquots de filandres élastiques et de ces fibres se trouvaient des nids cemcéreux ; ils ne provenaient pas des parties profondes, mais de la surface. Le développement et le cours de la maladie, ainsi que l'apparition clinique de la tumeur, tout cela coïncidait et nous prouvait l'exactitude de notre diagnostic. Nous n'avions jamais pu comprendre le médecin qui n'agit que lorsque le bistouri de l'anatomiste a vérifié l'exactitude de son diagnostic; d'après cela le médecin ne viendrait qu'après la table de dissection. Eh bien ! cette demande excentrique allait avoir de suite une

RAPPORT DU DOCTEUR MORITZ SCHMIDT

réponse concluante.. Chaque jour nous fournissait de nouvelles préparations, chaque jour nous permettait de vérifier deux choses :

1" Le diagnostic du cancer;

2° La décomposition effective de la tumeur.

Plus cette décomposition durait de temps, plus nous trouvions de lambeaux néci'otiques dans les parties coagulées des crachats, plus nous apercevions de filandres élastiques et de fragments de muscles ; enfin le 28 et le 29 nous constations déjà la présence de morceaux du cartilage visibles à l'œil nu. Mais Mackenzie persista a dire que ma canule seule était cause DE TOUT cela; il se plaignit, dans l'entourage du prince, de la résistance que je lui opposais ; il dit que ma canule (fermée du côté du larynx) était un obstacle au traitement postérieur de l'affection du larynx. Il dit que, dès qu'on lui permettrait d'introduire son appareil, tous les symptômes menaçants, et particulièrement les caillots de sang, disparaîtraient. Qu'on pouvait aussi faire usage d'insufflations et d'autres médicaments internes. Les examens au laryngoscope que nous fîmes à trois reprises, trois semaines après l'opération, avec Mackenzie et les autres médecins, nous montrèrent l'entrée du larynx complètement obstruée par deux grosses tumeurs placées en flèches, de façon qu'en fermant avec le doigt l'ouverture de la canule, une ^bulle d'air expirée aurait à peine pu passer par la petite fente qu'il y avait entre elles. De là cette aphonie du prince. C'est pour cela aussi que le pus et la sanie cancéreuse sortaient par la canule et le larynx et non par la bouche.

Dans ces conditions et comme nous avions reçu sur ces entrefaites, de Londres, une canule de 12 millimètres de diamètre, je proposai a Mackenzie de faire un essai avec sa canule. Nous l'introduisîmes dans la soirée du 20 février. Elle difl'é-

84 LA MALADIU DE l'eMPEHEUR FHÉDÉniG HI

rait des miennes en ce qu'elle était coudée à angle droit ; elle consistait en une tige horizontale rigide et une tige verticale articulée. On pouvait, à Taide d'une vis, allonger ou raccourcir, suivant les besoins, la partie horizontale.

La nuit après l'introduction fut meilleure que la précédente. Le malade crachait moins ; il y avait moins de sang dans ses crachats. 11 a été établi officiellement que Mackenzie a reçu à V Hôtel Victoria, aussitôt après la visite du matin, les correspondants de journaux qui télégraphiaient aussitôt dans toutes les directions que la toux et les crachements de sang avaient cessé depuis l'introduction de la canule Mackenzie.

Le Standard, qui avait dit la veille : « L'état du larynx est satisfaisant, mais il n'en est pas de même delà trachée, grâce à la bévue commise par les médecins allemands dans le choix des canules et dans le traitement de la plaie, » écrivit de suite : « Sir Morell se prononça contre cette canule, dès qu'il l'eut vue, et il engagea les médecins à ne pas l'introduire, les prévenant qu'elle irriterait la trachée. Naturellement ceux-ci n'en firent rien et n'acceptèrent aucun conseil. La canule fut introduite. Au bout de deux jours, arriva ce que Mackenzie avait annoncé ; le prince cracha des glaires et du sang, parce que la partie inférieure de la canule avait enfoncé la muqueuse qu'elle touchait. Cet état dura du jeudi 9 au lundi 20. Pendant ces longues journées le prince toussa et cette toux était si douloureuse, qu'il ne put plus dormir et que les Allemands commencèrent à douter de leur science. Le même soir ils cédèrent, et, retirant leur canule, prièrent sir Mackenzie d'introduire la sienne. C'est là la deuxième phase, quel en a été le résultat? La nuit apporta \m sommeil réparateur , ce que les médecins allemands durent reconnaître eux-mêmes dans leur bulletin. » Le 25 février, le British Med. Journal imita l'exemple du Standard: « Le Kronprinz, disait-il, commence à

RAPPORT DU DOCTEUR MORITZ SCHIMDT

aller beaucoup mieux. Les souffrances dernières étaient uniquement dues à des causes mécaniques. La canule introduite primitivement n'allait pas... Cette difficulté est écartée, nous dit-on ; on a introduit une canule plus grande, construite en Angleterre, et, depuis ce moment, l'irritation a disparu. »

Cependant le British Med. Journal avait tort. La situation était changée le 25 février. La bonne nuit du 20 avait été suivie d'une mauvaise journée. Le prince toussa beaucoup l'aprèsmidi, ainsi que les nuits et les jours suivants. Je crois que cette irritation était due aux insufflations de bismuth nitrique, de tannin et de poudre de morphium. Les crachats restèrent bruns et abondants; on y voyait même plus de sang frais qu'auparavant. A l'occasion d'une visite détaillée de la plaie, Howell prétendit qu'elle ne correspondait pas à la ligne médiane, que par suite la canule devait exercer une pression et irriter; que cette direction oblique était également cause de l'irritation qui persistait même avec la canule anglaise. Aussitôt cette assertion fut reproduite par toute une série de journaux anglais et allemands. Le World dit ceci : « La vraie cause de toutes ces souffrances est celle-ci, la trachéotomie a été faite d'une façon grotesque. Le chirurgien qui a fait l'opération a complètement perdu la tête ; au lieu d'une petite incision, il en a fait une énorme dans la gorge. Il était si nerveux qu'il a eu beaucoup de peine à trouver la trachée, et, finalement, il l'a ouverte à droite et non au milieu comme il l'aurait dû. Il n'est donc pas étonnant que l'on ait eu tant de peine à trouver une canule qui s'adaptât exactement. »

Le BHtish Med. Journal lui-même accepte les allégations de Howell au sujet de l'incision. Dans son numéro 1419 il dit ; « Nous répétons que le mauvais état de santé du Kronprinz, dans ces derniers temps, a été amené presque entièrement par la canule qui n'allait pas. Il semble que le chirurgien

ait été un peu nerveux, ce qui s'explique suffisamment dans les circonstances présentes, et qu'il ait fait son incision un peu à droite de la ligne médiane ; c'est ce qui explique la difficulté que l'on a eue à trouver une canule convenable. Sir Morell Mackenzie, aidé par Mark Howell et le D"" Evans, le célèbre dentiste de Paris, a passé presque toute une journée à construire une canule répondant bien à tous les besoins. Depuis qu'on l'a introduite, le prince se sent mieux sous tous les rapports, il dort, il tousse moins et il n'a plus de ces crachats sanguinolents qui avaient causé tant d'inquiétudes. »

Mais cette forme favorable de l'expectoration ne s'est pas

PRÉSENTÉE jusqu'au MOMENT DE LA MORT. LeS RAPPORTS SONT LA POUR LE PROUVER.

Le 4 mars et le 16 avril, le professeur Waldeyer constata, comme nous, la présence de filets de sang et de lambeaux nécrotiques dans les masses expectorées.

La nuit du 22 au 23 février avait été particulièrement mauvaise, il y avait eu une quantité très grande de sang mêlé aux crachats; j'avais songé un instant à une hémorragie pulmonaire amenée par un carcinome secondaire de cet organe qui se. serait résolu. C'était le D"" Schrader qui avait veillé cette nuit-là et Mackenzie osa prétendre qu'il avait occasionné cette aggravation par sa maladresse en changeant la canule intérieure. Cet épisode fut également reproduit par le Standard et plusieurs autres journaux qui dirent : « Si au lieu de faire venir le D"" Howell deux fois par nuit pour remettre la canule à sa place, on lui avait permis de veiller le prince, on n'aurait pas entendu parler de sommeil troublé. »

Par le fait, Mackenzie demanda que Ilowel et lui fussent seuls chargés de veiller disant que, dans ce cas-là, la nouvelle canule se comporterait toujours bien.

RAPPORT DU DOCTEUR MORITZ SCHMIDT

Son vœu fut exaucé, mais l'expectoration était redevenuo plus abondante et les filets de sang plus nombreux.

Mackenzie lui-même en convint lorsqu'il s'excusa auprès de Schrader, lors de la visite du matin, le 24, et qu'il me dit, en présence des autres collègues, qu'il avait pu se convaincre que sa canule n'irritait pas moins que la mienne. Il voulait y apporter des modifications pour mieux l'approprier aux circonstances présentes, pour le moment je devais de nouveau introduire la mienne.

L'état du prince ne changea pas, bien qu'on insufflât les poudres les plus difl'érentes dans le larynx, soit par la plaie elle-même, soit par l'ouverture pratiquée à la paroi supérieure de la canule. Il y eut dans l'intervalle des moments de sommeil et de bonnes journées pendant lesquelles son Altesse impériale se promenait au jardin ou restait assise au balcon. L'état général qui était satisfaisant n'étant troublé que par la température qui était un peu plus élevée, le soir, et par des douleurs de tête; l'appétit était également satisfaisant.

De temps en temps, il éprouvait en avalant des douleurs qui rayonnaient vers la tempe gauche et la région des oreilles.

Bien que je n'eusse trouvé que peu de chose par la percussion et par l'auscultation, l'abondance de l'expectoration me fit croire h la possibilité d'une affection des bronches. Les crachats avaient quelquefois l'apparence de gelée de framboises et le prince se plaignait fréquemment de douleurs sous la clavicule gauche et sur tout le côté gauche du thorax. Comme il y avait, depuis le mois de janvier, des symptômes de gangrène dans le larynx, il pouvait y avoir eu des particules entraînées dans les bronches. Il fallait s'attendre tous les jours avoir se développer une bronchite putride. Il me semblait évident qu'il y avait dans le poumon une décomposition

88 LA MALA.DIE DE L'ENpEnEUR FnÉDÉHIC 111

de cancer secondaire. Lors de la consullation du 24, je fis part de mes craintes âmes collègues, leur montrant les compresses imbibées de ces crachats bruns et couleur framboise. En admettant que mes craintes au sujet d'une affection des poumons fussent fondées, il fallait s'occuper, avant tout, d'empêcher une aggravation du mal ; c'est pour cela que je demandai que l'on fit venir un spécialiste pour les maladies internes. Suivant ma conviction, et en établissant le diagnostic d'un carcinome ulcéreux en décomposition, le spécialiste pour les maladies du larynx n'avait plus rien à faire ici ; bien plus, la maladie menaçant d'avoir des 'effets généraux, il fallait confier le traitement à un spécialiste des maladies internes.

Les médecins furent tous d'accord pour demander a la famille

DU PRINCE QUE l'oN FIT VENIR KuSSMAUL, CE QUI FUT ACCORDÉ. En COn-

séquence je télégraphiai sur l'heure même à Strasbourg.

Le professeur Kussmaul arriva le 25 féviner.

Lui-même dit ce qui suit, au sujet de sa visite :

« Appelé à San-Remo par Son Altesse impériale la princesse Victoria, je partis le 24 février, et j'arrivai dans cette ville le 2o février. Arrivé là, j'appris par le professeur von Bergmann que l'on me faisait venir pour visiter la poitrine du Kronprinz et pour tâcher de découvrir d'où provenaient les crachats rouges qu'il expectorait par la canule, depuis qu'on avait pratiqué sur lui l'opération de la trachéotomie.

Je devais voir si cela ne provenait pas des poumons.

Le 26 février, de grand matin, on me présenta les crachats de la nuit, qui pesaient environ 100 grammes. La plupart d'entre eux étaient rouges, de la couleur des framboises; ils ressemblaient à des glaires mélangées de sang; un seul crachat avait un aspect grisâtre, on aurait dit du pus en décomposition. Examiné au microscope, il se trouva efTectivement être

RAPPORT DU DOCTEUR MORITZ SCMMIDT

(lu pus, sans adjonction d'autre chose; les masses de glaires rougei\lres consistaient principalement en petites sphères sanguinolentes, en corpuscules de pus, avec de nombreux grains de pigment, des plaques épithéliales isolées ou groupées et de formes différentes avec des cellules sphériques et transparentes, et avec quelques granulations ; dans une seule préparation nous trouvâmes des quantités énormes de perles épithéliales ou cancroïdes, les unes rondes, les autres ovales; j'en comptai plus d'une douzaine dans un corps microscopique minuscule.

Le D'' Bramann me dit que l'on trouvait de ces perles tous les jours depuis douze jours déjà, sauf un jour, où l'on dut interrompre l'examen. Il me montra une collection de préparations conservées, qui renfermaient toutes de ces perles en quantités variables. Il avait également conservé deux préparations contenant des filandres élastiques. Celles-ci n'avaient pas la disposition, en alvéoles, des filandres élastiques qui existent dans les abcès ou les cavernes du poumon. Dans l'une des préparations, elles me semblèrent confuses et emmêlées; dans l'autre, où elles étaient très nombreuses, elles étaient plutôt disposées en faisceaux.

Vers neuf heures, j'eus l'honneur d'être reçu par la princesse et bientôt après par le prince. J'avais vu le Kronprinz lors du 500'^ anniversaire de l'université de Heidelberg. Il était alors resplendissant de force et de santé ; je le voyais là, devant moi, maigri, avec un mauvais teint; seule, l'expression de sa figure n'avait pas changé. Peut-être avait-il si mauvaise mine à la suite de la diarrhée qui le prenait toutes les nuits ? Il n'avait pas d'appétit; il ne mangeait rien de solide; et puis, il était tourmenté, de temps en temps, par la toux; il n'avait eu que rarement des mouvements de fièvre.

Le prince souffrait autrefois de constipation ; M. Schrader

LA MALADIE DE l'eMPEUEUR FRÉDÉRIC III

me dit qu'il fallait attribuer cette diarrhée à l'usage du porter (diarrhée en forme de bouillie et non liquide).

Je procédai alors à l'examen de la poitrine, après avoir tâté, au préalable, le pouls et palpé le cou. Le pouls n'avait rien de particulier, sauf un peu d'activité. Je ne sentis de grosse tumeur ni sur le cou, ni en particulier sur le larynx. Je crus sentir, à gauche du larynx et tout près de lui, une petite glande lymphatique profonde et enflée. La plaie de la trachée me sembla bien cicatrisée, la muqueuse de la paroi postérieure de la trachée ne me parut que peu injectée et pas du tout ulcérée, autant que j'ai pu voir du moins.

Les mouvements de la poitrine, pendant la respiration, étaient réguliers et égaux, comme cela a lieu avec des poumons bien portants. La percussion donnait des résultats absolument normaux. Lors de l'auscultation "je perçus des deux côtés, très bas, jusqu'au-dessous des limites des poumons, une respiration vésiculaire pure et très forte, en arrière seulement je sentis une faible respiration bronchiale. Je ne pus constater nulle part des râles, toutefois, derrière, j'entendis par moments des crépitations au moment de l'inspiration.

Le W Mackenzie n'avait pas assisté à cette visite. Il avait demandé que l'on ne me permît de visiter que la poitrine et non le larynx. Je me rendis chez lui et je le priai de m'autoriser à examiner le larynx, au laryngoscope, en sa présence; il me l'accorda et la chose fut faite à trois heures de l'aprèsmidi. Je ne vis que trop que l'épiglotte n'était pas épaissie, tandis qu'il y avait en arrière d'elle, aux environs de l'aryténoïde, deux demi-sphères unies, qui m'empêchaient de voir l'intérieur du larynx.

Le 27 février j'examinai encore une fois les crachats avec le D'' Bramann. Cette nuit-là, les glaires ne renfermaient que peu de sang et pas du tout de pus. Parmi beaucoup de prépa-

RAPPORT DU DOCTEUR MORITZ SCHMIDT

rations que nous examinâmes, nous n'en trouvâmes qu'une seule renfermant un certain nombre de perles épithéliales. Ce jour-là, le prince daigna aussi me permettre d'examiner sa poitrine. Comme les autres jours, je trouvai tout en ordre; une seule fois, j'entendis pendant un instant un râle, en arrière à droite et en bas, entre l'omoplate gauche et la colonne vertébrale.

M'appuyant sur tout ce que j'avais constaté, je déclarai que ces crachats rouges ne provenaient ni des poumons ni des bronches. J'avais pour cela les raisons suivantes :

1° En dehors des crépitations que J'on entendait parfois, et de râles isolés, il n'y avait rien d'anormal dans la poitrine. Il ne faut attacher aucune importance à ces symptômes; il faut s'étonner, au contraire, que l'on n'ait pas entendu plus souvent des bruits de ce genre chez un malade qui a subi l'opération de la trachéotomie. Ils sont dus à la présence de quelques glaires qui sont descendues dans le bas des voies respiratoires ;

2° Les glaires sanglantes expectorées depuis quinze jours par la canule ont contenu, par deux fois, des nids de filandres élastiques, qui indiquent sûrement une ulcération. D'après leur disposition même ils ne peuvent pas provenir des poumons ;

'3° En dehors de cela, on n'a pu trouver de perles épithéliales dans ces glaires pendant treize ou quatorze jours. Ces expectorations ayant été très nombreuses pendant tout ce temps-là, je me crois autorisé à admettre qu'il s'agit d'une tumeur ulcéreuse, d'une tumeur ayant un caractère épithélial ;

4° Cette tumeur ne peut résider ni dans les poumons ni dans les bronches. Cela est prouvé par la disposition des filandres élastiques trouvées dans les crachats et aussi par l'absence de tous les symptômes physiques nécessaires pour

LA MALA.DIE DE l'ëMPEREUR FRÉDÉRIC III

cela. Une tumeur ulcéreuse des poumons ou des bronches, occasionnant un crachement de sang continuel, avec des filandres élastiques et de nombreuses perles épithéliales, devait forcément amener, sur un point quelconque de la poitrine, quelques symptômes de rétrécissement ou d'obstruction des bronches, oii peut-être même des cavernes dans les poumons. Il fallait aussi, dans ce cas, s'attendre à trouver quelque part des râles, des crépitations et des troubles dans la respiration ;

5° La trachéoscopie, faite par le docteur Mackenzie, n'ayant trouvé ni lésion dans la trachée, ni abcès ni tumeur pouvant occasionner ces crachements de sang, il ne reste plus qu'à chercher, dans le larynx, le siège de cette ulcération et de cette tumeur épithéliale. Les glaires venant du larynx descendent entre la canule et la paroi de la trachée et passent de là, pendant la toux, dans la canule, puis sont rejetées au dehors.

Je ne cachai pas à Mackenzie que je considérais la tumeur du larynx comme maligne (épithéliale). Il ne contesta pas la possibilité de ce que je disais, mais il ne considéra pas mon diagnostic comme tout à fait sûr. Il me semble qu'il croyait pouvoir avoir affaire, aussi, à une tumeur bénigne compliquée d'une ulcération de la muqueuse du larynx et de périchondrite. Je n'ai jamais entendu dire que l'on ait observé de pareilles complications dans des tumeurs épithéliales bénignes. Du reste tout le cours de la maladie est en contradiction avec ses suppositions. »

Ces dernières explications de Mackenzie et de Kussmaul avaient de nouveau démontré que celui-là persistait à croire que cette tumeur n'était pas cancéreuse. Mais il avait déclaré

QUE SI UNE AUTORITÉ, COMME VlRClIOW, SE DÉCLARAIT CONVAINCUE PAR LES PRÉPARATIONS DE BeRGMANN ET DE BrAMANN, LUI AUSSI ACCEPTERAIT CE

VERDICT. Virchow était alors en Égypte; ne pouvant l'appeler,

RAPPORT DU DOCTEUR MORITZ SCHMIDT

nous résolûmes de nous adresser à une autre autorité. A cette époque, on avait fait des essais avec toutes sortes de canules de courbures dilTérentes; on en avait aussi essayé qui étaient recouvertes d'un léger enduit de caoutchouc; et on avait fini par s'entendre sur cette question, lorsque Mackenzie s'était déclaré satisfait de la dernière introduite. La plaie autour de la canule s'était cicatrisée depuis longtemps. Je pus donc considérer ma mission comme terminée, en tant qu'elle consistait à diriger le traitement chirurgical succédant à l'opération. Ma rentrée à Berlin devenant imminente, je demandai à emporter les préparations conservées, pour les soumettre au professeur Waldeyer qui est reconnu comme une autorité dans l'histoire du développement du cancer. Mackenzie y consentit et me promit de se soumettre à la décision de Waldeyer.

Le 28 février au matin, j'avais pris congé de leurs Altesses et j'allais me mettre en route, quand je fus retenu à San- Remo par un ordre télégraphique de l'empereur. L'empereur m'enjoignait d'attendre l'arrivée du prince Wilhelm (qui devait avoir lieu le 2 mars) et de chercher a obtenir du prince Frédéric

UNE promesse formelle DE RENTRER LÉ PLUS TÔT POSSIBLE A BeRLIN.

Je ne voyais qu'un moyen d'arriver à mon but : c'était de bien convaincre Mackenzie de l'exactitude du diagnostic du cancer. Je pensais qu'il renoncerait alors à s'opposer au retour du prince; d'autant plus que celui-ci pouvait d'abord se rendre à Bade ou à Wiesbade, sans être obligé de se rendre de suite à Berlin. Je priai alors Waldeyer, par l'intermédiaire

DU DOCTEUR LeUTIIOLD, DE VENIR A SaN ReMO. Le PROFESSEUR WaLDEYER arriva le 3 MARS AU SOIR; IL CONSACRA LA JOURNÉE DU LENDEMAIN A DES RECHERCHES DES PLUS ATTENTIVES, QUI ABOUTIRENT A UNE CONFIR- MATION PLEINE ET ENTIÈRE DE CE QUE NOUS AVIONS DIT APRÈS l'eXAMEN DES MASSES AU MICROSCOPE.

Rapport du Professeur WALDEYER, Conseiller intime

de médecine.

Appelé par le docteur Leuthold, je me mis en route pour San-Remo le l^"" mars ; je devais analyser les masses glaireuses trouvées dans la canule, ainsi que d'autres préparations microscopiques de ces matières qui avaient été faites par les docteurs von Bergmann et Bramann.

Le 4 mars au matin, ces messieurs me remirent :

1° Un certain nombre (environ une douzaine) de préparafions microscopiques conservées dans de la glycérine ;

2° Une partie des crachats expectorés par le prince dans la nuit du 3 au 4 mars, qui étaient contenus dans un petit bocal en verre;

3° Le 5 mars au matin, un morceau de gaze de pansement sur laquelle se trouvaient des matières rejetées récemment hors de la canule.

Les préparations microscopiques (du n" 1) avaient leurs grains principalement teintés en couleur Bismarck (brun); cette coloration se montra bien réussie et rationnelle. Les parties composantes, que je reconnus au microscope, consistaient, en dehors des masses de détritus, des microbes, des cellules de pus et de corpuscules rouges, en :

a. Cellules placées concentriquement et formant des corpuscules ronds et allongés ayant le caractère de plaques épithéliales ;