PATHOGÉNIE

Quelles sont les hypothèses auxquelles on peutse livrer pour expliquer la maladie de Volkmann ?

1° On peut croire qu’il s’agit d’une affection inflammatoire, ayant son point de départ dans une plaie ou une escarre cutanée.

2° On peut croire que la lésion des nerfs est à l’origine de l'affection, la lésion musculaire lui étant secondaire.

3° On peut croire que c’est l’ischémie, l’arrêt de la circulation qui a déterminé la sclérose du muscle. Cette hypothèse comporte elle-même deux sous-variétés :

a) L’ischémie est la véritable cause de la maladie.

b) C’est le retour du sang après uneischémie complète, ou sa pression au cours d’une ischémieincomplète, qu’il faut incriminer.

4° On peut croire enfin, dans certains cas, qu'il s’agit d’une lésion traumatique-du muscle.

La premièse hypothèse est à rejeter complètement. Il est certain que, quand on voit, chez un malade porteur d’une escarre à la face antérieure de l’avant-bras, une rétraction des doigts, on est tenté d'attribuer cette”

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dernière à une propagation aux muscles d’une infection cutanée. Mais l’escarre peut siéger aussi bien à la face dorsale de Favant-bras, au niveau de la styloïde radiale. Dans le cas de notre malade, il y avait des cicatrices, aussi bien sur le côté postérieur que sur le côté anté-

rieur de l’avant-bras. Vivicorsi dit à ce sujet : : « Les

cicatrices n’étaient nullement adhérentes au plan pro-

fond, ce qui ne se comprendrait pas avec une suppuration prolongée. Nous avons appris par le médecin qui avait donné les premiers soins à notre malade que celui ci n'avait eu que des phlyctènes, qui avaient guéri rapidement. » Ce n’est pas là la raison pour laquelle il faut leur refuser toute importance pathogénique. Une infection même très légère peut gagner la profondeur, et il serait également possible que cette propagation vint de la face dorsale. Les muscles fléchisseurs sont bien seuls rétractés à lasuite d’uneconstrictioncireulaire, par conséquent aussi bien postérieure qu’antérieure : ils pourraient également être seuls infectés à la suite d’une escarre dorsale. La vraie raison pour laquelle il faut enlever tout rôle pathogénique aux escarres est celle-ci : la maladie de Volkmann existe très souvent, d’une façon indiscutable, dans des cas où il n’y a eu ni escarre, ni plaie, ni phlyctène.

En ce qui concerne la seconde hypothèse, la discussion est un peu plus délicate, mais nous allons voir qu'il ne faut accorder aux nerfs aucun rôle pathogénique. Il y a là deux points très différents.

Existe-t-il d’une façon indiscutable des lésions nerveuses dans la maladie de Volkmann ?

Peut-on considérer ces lésions comme la cause même de Paffection ?

A la première question, on doit répondre oui, sans hésitation. Nous avons vu plus haut que ces altérations nerveuses peuvent même être très marquées. Mais à la seconde il faut répondre non, et nous allons trouver, dans la description même des lésions des nerfs, les raisons qui nous font rejeter leur rôle pathogénique: « La dissection de cette masse permet d'isoler les nerfs médian, radial et cubital. Il n’en est plus de mème au niveau de l’avant-bras. Les muscles, les nerfs, les vaisseaux, sont intimement unis par une gangue fibreuse, dans laquelle il faut sculpter les nerfs pour lés isoler. » (Kirmisson.) ù

Dans le mème article, auquel nous empruntons ces lignes, l’auteur fait remarquer que Lehrkorn conseille d'adopter la technique opératoire suivante: mettre à nu les troncs nerveux de l’avant-bras en dehors des muscles rétractés, de façon qu’on puisse voir clairement le passage du nerf atrophié au nerf sain. Ensuite, on libère le nerf, on suture au-dessous de lui les fibres musculaires, on transporte le nerf à la surface du muscle.

Il est étonnant qu’un opérateur qui libère un nerf el le transpose dans un but de guérison puisse admettre un instant que le nerf est la cause de la maladie. Il semble, au contraire, que le fait de chercher à le dégager, de le mettre à l’abri, implique l’idée que ce nerf souffre du contact du muscle sclérosé, et a besoin d'être mis en liberté pour récupérer ses fonctions.

D'ailleurs, cette libération nerveuse n'a jamäis guéri la maladie de Volkmann. Dans notre cas, il y avait, outre la rétraction des fléchisseurs et des pronateurs, des troubles nerveux (paralysie des muscles de la main et accidents trophiques). Or, après la première interven-

. tion, le médian et le cubital étaient libérés. Cette libération a amené la guérison des troubles nerveux en question, sans changer rien aux symptômes de fa maladie de Volkmann : c'était la complication seule qui était traitée.

M. Kirmisson a soigné par la libération nerveuse un cas de maladie de Voikmann, dont « l’amélioration a été des plus minimes. Sans doute les troubles trophiques n’ont pas tardé à disparaître, sans doute aussi, les mouvements du poignet ont gagné un peu d'amplitude, mais la main a continué à être maintenue dans la flexion par la contracture des fléchisseurs, et les doigts ont conservé l’attitude en griffe. » Dans un autre cas, le même auteur a obtenu un heureux résultat, grâce à la libération du médian : « Au-dessous du grand palmaire on voit un tissu fibreux, blanchâtre, au milieu duquel le bistouri met à nu le nerf médian. A la partie inférieure de la plaie, le nerf paraît sain. Mais, dans un point qui répond à l'insertion inférieure du rond pronateur, il est légèrement étranglé. On. sectionne à ce niveau les brides fibreuses qui enserrent la gaine du nerf, on le soulève légèrement sur un crochet mousse, et on termine en suturant la peau.

Les suites de cette intervention ont été lentes à se manifester.

‘Mais peu à peu l’amélioration est devenue évidente. Environ six mois après l'opération, l'extension complète du poignet et des doigts est possible ; seule la seconde phalange du pouce est fléchie, ce doigt lui-même étant maintenu dans la position d’adduction. Les -mouvements de pronation et de supination restent limités. » Il est évident que dans ce cas, l’intervention sur le