TRAITEMENT OPÉRATOIRE

En réalité, la maladie de Volkmann ne guérit que par une intervention. Nous ne nous étendrons pas sur certains actes opératoires vraiment absurdes qui ont été préconisés : la ténotomie des fléchisseurs, faite par Colley, ne se défend pas. Préconisée déjà par Guérin, elle fut reprise également par Tubby ; elle a joui, pendant un moment, d’une certaine faveur. Ses défenseurs n’avaient pas réfléchi à ce fait, que les fléchisseurs ne sont pas des muscles qu'on ait le droit de supprimer physiologiquement ; étant donné que la maladie de Volkmann n’est grave qu’en raison de l’impotence du membre, il est absurde de remplacer une attitude fixe, en griffe, compatible encore avec de rares travaux, par une position en extension permanente, qui ne permet même pas au malade de se servir de ses doigts comme de crochets.

En réalité, il y a deux interventions en présence :

La ténoplastie des fléchisseurs ;

La résection diaphysaire des os de l’avant-bras.

1° La ténoplastie. — Elle fut pratiquée pour la première fois et simultanément par Page et Littlewood ;

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voici ce que nous dit Page: « J'exposai les tendons en disséquant un lambeau immédiatement au-dessus du poignet, je fendis chaque tendon dans sa longueur, sectionnai en sens inverse transversalement les tendons à chaque extrémité de cette incision, fis l'allongement, et suturai, à la manière ordinaire, avec de la soîïe fine. Tout ceci fut assez difficile.

« Le petit volume destendons rendit les sutures très difficiles etje n’avais que peu d’espoir de voir la réunion réussir. Par exemple, je n'étais pas très sûr que, dans chaque cas, le tendon divisé eût été suturé à son fragment opposé, et je crois bien qu’un des fléchisseurs superficiels a dû être suturé à un des tendons profonds. » Littlewood pratiqua la même intervention deux fois, suivant la même technique, Hoffmann, Barnard, l’employèrent également. Ward allongea les tendons « par une incision en Z », à deux reprises différentes. Edington mit aussi à nu les fléchisseurs, « en réclinant en haut un lambeau de 5 centimètres de longueur et de la largeur de l’avant-bras. L’extrémité de ce lambeau croisait la main au-dessous du poignet, les tendons furent jncisés sur une étendue de 1 centimètre 1/2, et divisés.»

La technique de cetteintervention, quiaété pratiquée une quinzaine de fois, est résumée par Denucé, à qui nous empruntons sa description typique : « La technique de l'intervention peut être donnée commesuit :on fait une incision médiane partant du poignet et remontant jusqu’à la partie moyenne de l’avant-bras, intéressant en même temps la peau et l’aponévrose d’enveloppe: les deux lambeaux latéraux sont alors disséqués, de façon à pouvoir être largement relevés. Ou bien on dessine sur la moitiéinférieure de la face palmaire del'avant-

bras une incision en U à convexité inférieure, donnant ‘un large lambeau facile à relever. Dans mon opération, la première incision m’a donné suffisamment de jour, et je la crois préférable. Les tendons superficiels étant ainsi exposés, on reconnaît le médian, qu'on réeline de facon à ne pas le léser. On prend alors chacun des tendons superficiels à sontour,et, sur la ligne médiane, on fait une fente longitudinale d’environ 6 centimètres. Aux deux extrémités de cette incision, on fait deux petites sections transversales, l’une à un bout, à droite, l’autre au bout opposé, à gauche, partant du bord du tendon et rejoignant l’incision médiane. On obtient ainsi une incision unique en Z, et le partage du tendon en deux moitiés pouvant glisser l’une sur l’autre. Ilest indispensable, à ce moment, de repérer ces deux moitiés avec un fil de soie assez long. Lorsque tous les tendons superficiels sont ainsi traités, on passe aux tendons profonds, pour lesquels on agit de même. On reprend alors chaque tendon : oncoupe l’anse de soie, repérant les deux moitiés, en deux parties, qui sont passées chacune plus haut dans l’autre partie du tendon, et sont nouées de façon à assurer l’accolement des deux demi-tendons par leurs bords. On s'efforce de ne pas aceumuler plusieurs nœuds en un seul point. »

Les résultats de cette intervention sont assez bons dans l’ensemble, et nous voyons, dans les observations où elles furent pratiquées, qu'ils sont caractérisés par les termes suivants :

Hoffmann : « Résultat fonctionnel, très bon ».

Barnard : « Amélioration si marquée que la mère de l'enfant demanda,une opération contre la perte des mouvements de rotation de l’avant-bras ! »

Littlewood : « L'état de la malade s'était tellement amélioré qu’elle pouvait tricoter ».

Page : « Il était évident qu’à l'exception d’un des tendons de l’index, tous les autres étaient réunis ».

Ward : « La malade a recouvré tous les mouvements de ses doigts ».

Edington « : L’enfant pouvait ramasser des objets, mais ne pouvait se servir facilement de sa main. »

Anderson : « Grande amélioration, mais récidive, la malade ayant négligé de continuer le traitement post-opératoire ».

Denucé: « Tous les mouvements passifs des doigts, du pouce et du poignet sont faciles et non douloureux. Activement, l'enfant peut étendre les doigts jusqu’à les mettre dans le prolongement de l’avant-bras. Il les fléchit comme il veut et peut serrer la main avec une force suffisante. Tous les mouvements du pouce sont faciles. Etat très satisfaisant. »

Schramm : « Les jours suivants on constate une certaine tendance à la récidive de la contracture, et l’attelle dorsale est réappliquée pour la nuit. Quatre mois après, le père m’écrit que l’état de la main est très amélioré, mais que la main n’est pas complètement mobile,et que les doigts ne peuvent pas être complètement étendus. »

Dans l’ensemble, les résultats ne sont pas mauvais, mais ils n'ont rien d’extraordinaire, et nous verrons que ceux de la résection leur peuvent être avantageusement comparés.

Quel est l’argument principal qu’on peut faire valoir en faveur de cette intervention ? Il n’y en a guère qu’un: la conservation de la longueur de l’avant-bras. À côté de cet avantage, il y a bien des inconvénients à son

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actif: l'exécution en est difficile, elle est longue, compliquée; et nous avons vu la minutie avec laquelle il faut repérer tous les tendons sectionnés. Piéchaud, défenseur de la ténoplastie, avoue « qu’il faut calculer avec soin l’incision longitudinale du tendon selon l’allongement qu'on désire lui donner, de façon à ne pas le fendre inutilement, ou à le trouver trop court, une fois les incisions latérales faites ». Il faut donc se livrer à un « caleul », et cela n'est pas sans inconvénient. D'ailleurs, nous montrerons plus loin que le temps de désinsertion des pronateurs, qui est, à notre avis, nécessaire, ne peut guère s'associer avec cette technique, dont l'exécution est déjà trop longue isolément. Nous conservons néanmoins la ténoplastie pour ies cas où la rétraction serait localisée à certains chefs du muscle, et nous pensons que, si le malade de Mouchet et Gy avait pu être opéré, il aurait fallu lui faire une ténoplastie des tendons allant aux trois derniers doigts. |

> La résection diaphysaire. — Elle est, à notre avis, bien supérieure à la ténoplastie, mais n’oublions pas qu'elle n’est, en réalité, qu'un des temps d'une intervention plus complexe, intervention de choix; dont nous détaillerons la technique plus loin.

Elle fut pratiquée déjà un assez grand nombre de fois. Hellé, Johnson, Owen l’employèrent, Frœælich y eut recours plusieurs fois, et dans l’un de ses cas, il la

pratiqua après avoir tenté l’allongement des tendons. Rowlands en donnait la technique dans les termes suivants, que nous empruntons au travail de Piéchaud :

«On fait une incision sur le tiers moyen du bord radial de l’avant-bras. Cette incision se trouve placée un peu en avant de l'intervalle situé entre les deux