AGE

86.000 ‘ est le type des réactions oxydantes. Elles offrent toutes

Cette méthode comme aussi celle de Fouchet

un défaut commun : leur médiocre sensibilité.

La colorimétrie, autre méthode, nécessite l'emploi d’étalons jaune d’or ou jaune citron. C’est la méthode employée par Meulengracht qui trouve dans les icteres hémolytiques des index gradués jusqu’à 30, alors que la normale est de 3 ou 5.

Hymans Van den Bergh utilise pour le ee de la bilirubine la réaction diazoïque décrite par Ehrlich. La sensibilité de cette diazoréaction est extrême, puisqu’elle permet de déceler en solution aqueuse 1 mmzgr. de bilirubine par litre. Elle doit être faite extemporanément.

C’est la méthode la plus généralement employée actuellement. C’est celle que mentionnent toujours les observations que nous avons recueillies dans la littérature. Sa technique repose sur un double principe : dans un premier temps extraction de la bilirubine par l'alcool, dans un deuxième temps emploi d’un étalon colorimétrique qui est le sulfate de cobalt. L’unité Van den Bergh correspond à une bilirubinémie de

_____ , c’est-à-dire de 5 mmgr. par litre. Comme va- 200.000

leur normale, Hymans Van den Bergh trouve 0,2 à 0,6 unités, c’est-à-dire qu’il estime la cholémie physio-

logi tre ©". et, où-encore à d'et BAINS ENT 600.000 — 400.000 AE

2 mmgr. 5 par litre. Comme le fait remarquer Hymans Van den Bergh lui-même et tous ceux qui, après lui, ont appliqué sa méthode, on trouve par ce procédé des valeurs 20 fois plus petites que celies données par Gilbert. Aussi les comparaisons qu’une étude générale est amenée à faire sont-elles rendues très difficiles. L’intérêt de la méthode d'Hymans Van den Bergh tient par ailleurs à des problèmes très généraux sur l'origine de la bilirubine sanguine. En effet, la réaction (coloration rouge) ne se produit pas toujours de la même façon. Suivant les cas, elle s’obtient soit sans addition d'alcool ou de sérum, c’est la réaction dite directe ; soit seulement après addition d’alcool, réaction indirecte. De plus elle peut se produire de façon immédiate ou de façon retardée. Hymans Van den Bergh estime que d’après la modalité de la réaction on peut préjuger de la nature de l’ictère en cause. La réaction est directe et prompte dans les ictères mécaniques par obstruction de voies biliaires principales; la réaction est indirecte et retardée pour lés ictères par hémolyse et quand ïl s’agit d'évaluer la bilirubinémie physiologique, ces taux étant eux-mêmes fonction d’un bon émonctoire hépatique. Le foie a un seuil d’excrétion parfois élevé pour une hyperbilirubinémie marquée qui, en conséquence, peut paraitre subnormale ou, au contraire, abaïssé pour une bilirubinémie qui, physiologiquement, serait normale. La bilirubine ne pouvant passer par le foie reste fixée au plasma. En précipitant les substances albuminoiïdes du sang, l'alcool aurait pour effet de libérer ce que

Sn le Mete

Hymans Van den Bergh appelle la bilirubinémie dissimulée.

Les chiffres de 2 à 4 unités (10 à 26 mmgr. par litre) sont habituels dans l’ictère hémolytique. Nos observations comportent des taux de 20, 40 et 50 mmgr Au cours des crises de déglobulisation, ce chiffre peut monter à 5, 10, 12 unités.

La valeur séméiologique de ja réaction de Hymans Van den Bergh est cependant discutable. M. Chabrol s'exprime ainsi à ce sujet : « Toutes les réactions « diazoïques sont directement positives lorsqu'on « cpère dans certaines conditions de technique, et « nous ne pensons point que la rapidité de leur appa- « rition permette de classer les ictères sur le terrain « de la physiopathologie ». |

Quant au fait curieux que la méthode d'Hymans Van .den Bergh donne, quoique étant plus sensible, des quantités de pigments biliaires beaucoup plus faibles que les méthodes plus anciennes de Gilbert et Fouchet, il s'explique par la-déperdition de bilirubine qu’entraîne l’alcool qui est un fort mauvais dissolvant des pigments biliaires. La déperdition serait d'environ 1/3. Enfin, il existe un facteur d’erreur personnelle inhérente à toute méthode colorimétrique.

La méthode de la diazo-réaction limite pratiquée par MM. Chabrol et Busson est également très sensible permettant de déceler les hypocholémies de l’ordre de 2 mmgr. par litre. La réaction se pratique directement sur le sérum sanguin dilué dans une solution aqueuse de sulfate de magnésie. Le diazo-réactif est celui

d’'Ebrlich et d'Hymans Van den Bergh légèrement modifié. On recherche la formation d’un anneau-limite suivant le principe de Gülbert et Herscher.

Pour MM. Chabrol et Busson, la cholémie physiolosique oscille entre 10 et 16 mmer. par litre. Une cholémie au-dessus de 20 mmgr. est sûrement pathologique. L'apparition en clinique d’un subictère correspond à un taux voisin de 60 mmgr. par litre. Le chiffre habituel retrouvé dans les ictères hémolytiques oscille entre 20 et 60 mmgr. Notons la concordance avec les résultats établis par Hymans Van den Bergh, quoique les deux méthodes ne soient guère d’accord sur le taux de la cholémie physiologique, (toute déperdition envisagée d’ailleurs). Pour cette méthode, encore il faut compter avec le facteur d'appréciation personnelle de lPanneau-limite. Les erreurs sont cependant moins grandes que celles auxquelles on peut s'attendre dans les méthodes colorimétriques.

Concluons avec M. Chabrol que : « les nombreuses méthodes cholémimétriques que l’on a proposées offrent des avantages et des inconvénients respectifs. C’est le rôle du clinicien de savoir les choisir et les adapter suivant son but et ses moyens. »

Quelle que soit la méthode employée, la valeur des résultats ne correspond pas à l'intensité de la fragilité globulaire et de l’anémie, corollaires directs de l’hémolyse, maïs à la puissance d’excrétion du foie qui peut s'adapter à une hémoliyse considérable. Ainsi Jacques M... et sa mère, pour une même fragilité globulaire de

4,5 0/00 et une anémie sensiblement la même aux

RU

environs de 3 millions, ont une bilirubinémie de 10 mragr. 0/00 pour le premier et 40 mmgr. 0/00 pour la seconde (obs. IV). Aïlleurs, deux taux identiques de la réaction d’Hymans Van den Bergh retardée : 17 mmgr. 0/00 correspondent dans un cas à une anémie de 2.152.000 (Jean T.. obs. II) dans un autre à une numération globulaire normale (Jeanne F... obs. I).

D'autre part, nous verrons que les accidents d’obstruciion des voies biliaires par formation. secondaire de calculs pigmentaires sont des incidents fréquents dans l’évolution des ictères hémolytiques. Si bien que l'association d’une réaction d’'Hymans Van den Bergh directe et indirecte n’est pas rare dans nos observations (M° F... obs. II).

CHOLESTEROLÉMIE. — L’hypocholestérolémie est un signe bien connu des ictères hémolytiques. Au lieu de 1 gr. 70 par litre, valeur normale, nous avons trouvé des chiffres tels que 1 gr. 10, 0 gr. 9, O gr. 6, et même 0 gr. 08, 0 gr. 07.

On a vu là un rapport avec la fragilité globulaire, la cholestérine faisant partie des substances protectrices des globules rouges, d’où essais de traitement par les lipoïdes ayant d’ailleurs abouti à des échecs malgré l'amélioration de l'état général. Cette hypocholésterolémie s’oppose à l’hypercholestérolémie des ictères par obstruction. Son taux monte rapidement après la splénectomie.

DosSAGE DES PROTIDES. — Les dosages des protides totaux et du rapport sérine-globuline que nous avons

DTA CA FE

pratiqués chaque fois qu’il a été possible d’hospitaliser les malades, nous ont donné des chiffres normaux. Il en est de même dans les examens qui figurent dans la littérature.

TUBAGE GASTRIQUE. — Il donne des résultats intéressants. Nous avons pu le pratiquer deux fois. Il'a été fait sans repas d’épreuve. Dans les deux cas, il y a eu absence complète d’acidité totale (A.T.). On sait que normalement l'acidité totale du contenu gastrique, suc et aliments, est de 1 à 1,5 0/00. Pour le taux de l'acide chlorhydrique libre les deux chiffres trouvés ont été 1 et 4 C/09, alors que la normale est de 1,7 0/00.

Dawson of Penn rapportant les résuitats des mêmes examens dans une revue générale sur l’ictère hémolytique note après repas d’épreuve des quantités d’acide chlorhydrique libre de 0,5 0/00-et 0,7 0/00, Ia normale étant chez un adulte de 0,5 — une heure après un repas d’épreuve. Chez un autre malade,lacide chlorhydrique libre est absent. L'intérêt de ces anomalies est très grand, si on veut les rattacher à des troubles très généraux des hormones et en particulier à un trouble hormonal hypophysaire. L’on sait, en effet, que l’hypophyse semble tenir en partie sous sa dépendance la nature des sécrétions gastriques. En tous cas, ces résultats sont à rapprocher de ceux beaucoup plus nets encore qu’on trouve dans les anémies pernicieuses.

COURBE DE GLYCEMIE. — Nous l’avons également établie dans deux cas (obs. Il et III). Dans le premier,

après ingestion de 30 gr. de glucose, il y a eu une aug-

RS pee

mentation de la glycémie faible et lente, sans hypoglycémie secondaire marquée, dans l’autre une courbe à deux clochers. Ces anomalies semblent bien prouver un trouble hormonal. L’injection d’adrénaline donne également une courbe anormale puisque l’adrénaline ne modifie en rien les résultats précédents ni dans un sens ni dans l’autre (Fig. 3).

Il est impossible de conclure sur la nature des troubles du métabolisme que ces graphiques semblent démontrer. On ne saurait en effet se faire une opinion sur des épreuves réduites à deux observations. Il n’en reste pas moins vrai que les recherches ultérieures orientées dans ce sens pourront donner des résultats nouveaux et être plus significatives.

COURBE DE L'EAU. — Cette épreuve biologique a été pratiquée chez les deux mêmes enfants soumis à l’étude de la glycémie. Les résultats semblent orientés dans la même direction. La densité des urines éliminées après l’ingestion de thé léger ne tombe pas comme il est normal à 1.001 ou 1.002, le rein ne donne pas comme il devrait le faire physiologiquemeni une réponse immédiate. L'’élimination ne commence que relativement tard. Il semble bien qu’il s’agisse là d’un trouble hormonal soit hépatique s’il existe une hormone hépatique, soit peut-être hypophysaire car l’on sait que l’hypophyse a une action reconnue sur le foie. Il est. en effet, remarquable d’observer dans ces deux casque la dilution des urines et l'élimination rénale tendent vers la normale lorsqu'on reprend les mêmes

\ LH " TE pe nues FE d FRERE EEE ï = RE qi “ FÉREÉEEEEEE HE BE Lane : Ÿ ] 1m le L T LC [1] EE F d CHE al L F 1 ë Hi 8 E CET A F HE FH El CHE EEE mu FE EEE eg TI OT [TT CE HEC CHERE Fi à M de HHHHRTE ë Ï EE + tn HE E HE Ë ë à Ie HE à H LH i + : LI T CTI Fi F. F1 F ABBUR = [ LE LE = .

tt + F F F mr mu æ + HE HE HFÉHE PannS SÉRSE SRB 1e È HE F Sue! € Tr Î L I T [I [I | eg LC 2 LI

Fig. 3. — En haut, Jean T., obs. Il; en bas, Jeanne E., obs. II. Tracé ®—@ courbe de glycémie après ingestion de 30 gr. de glucose.

Tracé @X X@ la même après 1/2 cmc. d'adrénaline sous-cutanée.

Augmentation lente et faible de la glycémie,

RH ru) HE BSS rs B rh ! sens fr fi Snstses son: TE HET CH DRE ÉRRÉRRERS ; 8 DATES EEE HET Ë EE STE de Ÿ ses ë IE HE si : D CECE T T F J EFFFEFÉEE FETE FA F sl É - FH EE ARE HP ; PRARDE, HE FFE H Hi H FFE Buse sa l@ FE FT H rar He rpg DDR EnEnE FRERE FREE H HE j E :

HR AE : È 5 : FRANS LE ' sun a THE F : HART Fe THE HE ë Ses ee T FF ë FH HÉHE He î E HÉPIHREE TRE FREE E HE 3 EPREREEEENEE ÉEHE fi TE an FE :

E HE FE Ë + H FE fe HIDE fe Es THEN HAE NE HE F F + RATE DRASS EE HE ë = = En H HAE HE n Es fe ss ë H 4 H ÉPHÉRE H FE L au À ë FRERE HER HS sas ; RH + ous FFE se RE FE Fig. 4.

Tracés : 0 0 courbe de leau après ingestion de thé léger.

® —@ —@ densités correspondantes.

x x Courbe de l’eau après ingestion de thé léger et ingestion de 5 unités d'extrait hypophysaire.

X*+.-+.x densités correspondantes.

En haut: Jean T.…., obs. 11 (600 cmc. de thé). En bas : Jeanne F..., obs. III (800 cmc. de thé).

"DA nEs

épreuves après injection souscutanée d’un demi centimètre cube d’hypophyse (Fig, 4 et 5).

Peut-être aussi faut-il rappeler à ce propos que nous avons chaque fois remarqué chez les enfants atteints de maladie hémolytique, un aspect très légèrement bouffi du visage qui pourrait, lui aussi, correspondre à

un trouble du métabolisme de l’eau d’origine hypo-

physaire. LR nes E F FFE HÉÉEPEUEE ns fie HE RER FREE HE TE EEEEEEH EEE nage : à ARR DHL HE HAE HUE HR HE IL ï à HER : H ë ; Et ni à F le ue HA 7 ï Fe a HE Æ HET a: hotte Mn HE sas ee ee ie CNP HONOR UND :

HART en HHDIRIRIE Fig. 5. — Courbe comparative expliquant les précédentes. ; | Jean T., obs. II Tracés : ——— élimination de l’eaw et pourcentage dans

une maladie hémolytique.

FH courbe normale.

O—0—0 élimination de l’eau et pourcentage dans une maladie hémolytique après injection d’hypophise

X—x—x courbe chez un sujet normal.

Différence d'élimination sous l’action de l'hypophyse

Maladie hémolytique Sujet normal Après 4 heures : — 48 % — 80 % 10 heures : — 4 % : — 45

24 heures : + 22 % — 30 %