I. — TROUBLES LOCAUX URINAIRES

1) Douleur.

La douleur pourra se rencontrer sous deux aspects de fréquence très inégale.

Le premier aspect est celui d’une douleur survenant en dehors des mictions ; c’est un cas rare, mais qui n’en a pas moins été observé dans plusieurs cas par HEerrz-BoYER : la patiente éprouve une sensation de pesanteur, de lourdeur le plus souvent dans la région suspubienne, quelquefois au niveau du vagin ; cette gêne peut entraîner une impotence de la malade, un peu disproportionnée, semble-t-il, avec la lésion, et pourtant tout récemment encore HErrz-BOYER avait à soigner la femme d’un confrère ayant dépassé la soixantaine et qui, tourmentée par ses troubles de cystite rebelle depuis plusieurs années, ne pouvait plus, depuis trois à quatre mois, se déplacer ni en auto, ni même à pied, car au bout de dix minutes ou un quart d'heure de mobilisation, elle éprouvait une

gêne douloureuse telle qu’elle était obligée de s’arrêter : chose remarquable, ce fut même pour ce symptôme plus que pour les troubles de cystite proprement dits que notre collègue vint consulter HErrz-BOYER pour son épouse, absolument lasse de l’insuccès de toutes les thérapeutiques classiques faites auparavant par deux de nos collègues.

Ce qui prouve qu'une telle sensation désagréable est bien en rapport avec les lésions du col, c’est que dans quatre cas, HEITz-BOYER a pu les faire disparaître complètement et définitivement (dans un cas depuis plus de douze ans), du seul fait d’avoir détruit les saillies intracervicovésicales.

2° La douleur de beaucoup la plus fréquente est la douleur à la miction, qui se présentera d’une façon extrêmement variable. D'abord signalons, chose paradoxale, qu’elle peut ne pas exister du tout, et la maladie néoformante aura alors avant tout comme symptôme la fréquence de la miction, qui ne sera en rien pénible : HErrZz BOYER en a constaté un cas tout à fait typique avec JOLTRAIN. Mais d’ordinaire, la douleur à la miction est constante, et chaque émission d'urine s’accompagne de souffrances qui peuvent atteindre un état de paroxysme presque inégalé dans les cystites simples, sauf les cas suraigus et très passagers. Ici, c’est pendant des jours, des semaines, des mois, qu'une malade aura ces mictions douloureuses, tantôt avant, tantôt pendant, tantôt après la miction. Il semble d’ailleurs que cette « douleur après » serait particulièrement significative d’une de ces formations polypeuses, tout particulièrement lorsqu'elles sont pédiculées, et que, s'engageant au moment de la miction dans l’urètre, elles viennent l’irriter : celuici, cherchant à l'expulser, va être le siège de contractions, souvent atrocement pénibles pour la patiente.

D'une façon générale, on peut dire que ces dou-

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leurs de la cystite néoformante du col sont parmi les plus intenses et les plus désagréables pour les malades ; elles ont aussi ceci de particulier, c’est qu'elles ne se calmeront pas aussi facilement par les moyens classiques : il y a un élément mécanique sur lequel on ne peut agir de cette façon, et surtout si à cet élément mécanique vient s'ajouter un élément congestif (par exemple au moment des règles ou après une longue promenade en auto), si, d’autre part, la patiente présente un terrain ayant tendance à l’éréthisme nerveux mettant en jeu des phénomènes spasmodiques, on peut assister alors aux crises de cystite les plus impressionnantes.

3° La Fréquence.

La fréquence ne manque jamais, c’est le signe princeps ! et d’ailleurs cela se comprend, puisque ces saillies anormales, dans une région sphinctérienne particulièrement sujette à être le siège de phénomènes de spasme, de contracture, constitueront une cause d’irritation, une épine d’excitation constante. Son intensité est très variable ; elle peut être modérée, la miction se produisant toutes les deux heures, toutes les heures, même dans certains cas (et chose extraordinaire, un tel état pourra se prolonger pendant des mois, des années, comme vient de le voir Herrz-BoyEr chez une jeune femme de 27 ans), la pollakiurie pourra se produire toutes les vingt minutes, tous les quarts d'heure même : on a alors l’impression d’une fausse incontinence et deux fois c’est avec ce diagnostic que des patientes ont été adressées à Herrz-BovEr, incontinence qui, dans ces deux cas, n'étant pas douloureuse, n'avait pas été rapportée à des phénomènes de cystite, mais à un relâchement du sphincter. Au point de vue de l'apparition soit Le jour soit la nuit, il semble d’après l'expérience de HErrz- Boyer que la pollakiurie nocturne, à l’inverse de ce

PARUS Mal"

qui se passe chez l’homme, serait moins intense et moins souvent rencontrée que la diurne : c’est celleci qui l'emporte de beaucoup, arrivant même quelquefois à la constatation paradoxale que vient encore récemment de faire HErrz-BoyEr, chez une jeune femme qui, le jour, urinait depuis des mois tous les quarts d'heure, toutes les vingt minutes, et qui, la nuit, se levait souvent une ou deux fois seulement &t même quelquefois pas du tout.

Naturellement, ces deux premiers symptômes de la douleur et de la fréquence à la miction pourront s’exaspérer du fait de la Congestion de la région pelvienne : il en est ainsi au moment des règles qui, très souvent, déclencheront chez ces patientes une période particulièrement intense de troubles ; la même exaspération pourra s’observer après une course en automobile prolongée. Egalement des contrariétés pourront, chez une femme nerveuse, se traduire par un redoublement des perturbations dues à ces saillies intravésicales jusque là restées plus ou moins silencieuses.. En tout cas, en dehors même de ces moments d’exaspération, ces troubles douloureux et € pollakiurie constituent toujours une grande gêne pour la patiente, lui empoisonnant son existence : ils vont compromettre, bouleverser souvent l’activité de la femme, que celle-ci soit tournée vers le travail ou vers le plaisir, et c’est constamment dans les observations de HErrz-BOYER qu’on retrouve la notion d’une femme du peuple qui aura été obligée d'abandonner son métier ou sa carrière, parce que cette fréquence diurne lempêchera de se livrer à un travail extérieur ; et au point de vue plaisir, c’est constamment également que les patientes se plaindront qu’elles ne peuvent plus aller au théâtre, au cinéma, puisqu'elles seraient obligées de se lever tous les quarts d'heure, toutes les demi-heures ; pour la même raison, elles ne peuvent accepter des invitations à dîner...

Dès lors, on devine le résultat : ce sont des femmes qui ne pourront plus sortir et qui vont alors être forcées de mener une vie plus ou moins de recluse avec les conséquences qui en résulteront pour leur caractère ; nous y reviendrons plus loin.

3° L’état de lUrine constitue le troisième symptôme local important, et HErTrz-BoYER a soin de dire « l’état », et non pas « le trouble des urines ». Certes, dans les descriptions classiques de la Cystite, ce trouble des urines constitue le trépied habituellement décrit caractérisant la maladie ; et, en effet, dans la cystite néoformante urétro-cervicale, on observera dans la plupart des cas des urines troubles, ce trouble variant beaucoup, ou léger ou, au contraire, extrémement intense, avec des urines infectes : dans un tel cas, il s'agira le plus souvent d’un syndrome entérorénal soit à colibacilles, soit à entérocoques ; au contraire, dans les affections vésicales à staphylocoques, l’urine n’aura pas d’odeur, et le trouble pourra être léger. Nous n’insistons pas, car tout cela n’est en rien caractéristique de la maladie que nous décrivons, puisque le trouble des urines dépendra de Ï: maladie causale.

En revanche, ce qui va être tout à fait caractéristique de la maladie néoformante, ce sont ces cas où avec des mictions extrêmement fréquentes et atrocement douloureuses, on sera surpris de constater des urines claires. Dans certains cas, ces urines claires seront bactériuriques, cette bactériurie se révélant soit directement, soit sur lames, soit même seulement sur culture. Mais dans d’autres cas, ces urines claires vont se montrer absolument stériles, sur lames et par culture, et elles se montreront stériles non pas à un seul examen, mais à des examens répétés. C’est pour de tels cas que Herrz-BoYEr parle d’une Cystite « purement mécanique » ; c’est, en effet, l'élément mécanique, ce sont les saillies qui se sont constituées

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au niveau de l’anneau sphinctérien qui vont être la cause des deux autres symptômes caractéristiques de la cystite, douleur et fréquence. Dans de tels cas, Herrz-BoyEr a l'habitude de dire « qu’on peut faire le diagnostie sur le bout du nez », du fait qu’une telle contradiction ne peut précisément se rencontrer et s'expliquer que dans le cas de la maladie néoformante (1). D'ailleurs, ce sont là les cas très typiques de cette affection et où précisément la patiente racontera que tous les lavages, que tous les antiseptiques urinaires pris par la bouche ont été sans le moindre effet sur leurs troubles. On ne saurait trop insister sur cette variété de MALADIE NEOFORMANTE à URINES CLAIRES STERILES qui est l’expression la. plus caractéristique de la maladie, et qui, pour HErrZ- BOYER, imposera, absolument alors, de pratiquer une Urétrocystoscopie, seule capable dans l'immense majorité des cas de donner la clé du diagnostic en apparence mystérieux.

Quant aux deux autres symptômes locaux, ils sont beaucoup plus rares et tendront par leur exagération à constituer de véritables complications.

4 Le premier d’entre eux est l’'Hématurie. Il :st banal dans des cystites, même non néoformantes, de pouvoir constater l'existence d'un peu de sang ; très souvent même, cette hématurie est caractéristique, se traduisant par quelques gouttes de sang à la fin de la miction, quelquefois sans pus qui tache le linge. Une telle éventualité est assez fréquente dans les néoformations du col, et nous n’y insistons pas. Ce qui est plus particulier, c'est comme HErrz-BoYER en a pu constater cinq cas, l'existence d’une hématurie abondante, celle-ci hématurie totale, hématurie que rien

(1) Sous réserve d'éliminer, au moment de l’examen endoscopique, l’éventualité, possible aussi avec ces symptômes, de l’existence dans la vessie même d’un calcul aseptique, ou d’une tumeur, ou tout à fait exceptionnellement d’une Ulcération simple.

REP EEE :

n'arré-e, qui, sans être de la même abondance immédiate que dans une tumeur de vessie proprement dite, pourra par sa répétition devenir dangereuse ; elle pourra d'autant plus le devenir que si le médecin n’est pas expérimenté en urologie, il temporisera ; et alors, s’accumuleront dans la vessie des caillots qui, par leur seule présence (les urologues le savent tous) constitueront un péril qui peut devenir rapidement menaçant pour l'existence même du patient. Herrz-BoYER en a constaté deux cas très nets — l’un chez un malade de ROSTAINE, où la patiente, après qu'on eût fait le diagnostic par urétrocystoscopie, avait différé de quelques semaines l’intervention, et qu’elle dut six mois après venir subir devant les progrès du saignement d’origine cervicale. L'autre cas est particulièrement intéressant : il s'agissait d’une Américaine âgée de 80 ans atteinte de syndrome entérorénal, que soignait HErrZz-BOYER depuis quelques années et qui avait fait à plusieurs reprises des troubles de cystite. Dans un de ses passages à Paris, allant d'Amérique en Egypte, elle le consulta parce que, cette fois, sa crise de cystite s'était accompagnée d’une hématurie déjà assez importante ; celui-ci insista alors pour pratiquer l’Urétrocystoscopie qui lui montra l’existence d'une série de polypes du col ; vu la forme hématurique qu'elle présentait, HErTrZz-BOYER insista pour pratiquer immédiatement la destruction de ces formations polypeuses : elle hésita, puis finalement partit en Egypte, mais prévenue qu’elle courait un gros risque. Et, en effet, à peine arrivée au Caire, une hématurie plus abondante et impossible à arréter survint, qui la fit revenir d'urgence à Paris, où Herrz-BoyERr l'opéra.

La preuve que dans de tels cas ces hématuries abondantes sont bien dues à la lésion du Col, c’est que chez toutes ces malades, la destruction des saillies urétro-cervicales a amené la disparition défini-

TRALSRE

tive de toute urine sanglante, et dans un cas cette guérison dure depuis onze ans.

5° Les troubles d'Obstruction sont encore plus rares, surtout les troubles de Rétention proprement dite.

En effet, des simples phénomènes de dysurie s’observeront encore de façon assez fréquente, et pourront être gènants, par exemple, imposant une sorte de miction en deux ou trois temps, et il n’est pas besoin d’insister sur le mécanisme qui explique un tel trouble. Dans certains cas, la dysurie se manifestera déjà de facon plus pertinente, obligeant la patiente, surtout s’il y a des phénomènes de congestion faisant grossir les polypes, à « pousser > comme un prostatique.

Enfin dans trois cas, HEIrrZ-BOYER a vu de véritables phénomènes de Rétention complète et rétention incomplète. De ces trois cas, il y en un qui a été observé chez une institutrice qui présentait par ailleurs une double néphroptose, pour laquelle elle était venue consulter autant que pour ses troubles de rétention ; or, l’Urétrocystoscopie donna l’explication des troubles vésicaux, en révélant une grosse formation polypeuse en enclume à l’union du bord inférieur et du bord droit du Col, formation particulièrement résistante lors du traitement par la Haute Fréquence, qui prouvait une structure histologique un peu différente de la plupart de ces néoformations ; d’autre part, une Pyélographie double, surtout « en verticale », montra des reins déplacés présentant déjà avec déformation urétérale accentuée, qui peut-être n'étaient que des lésions secondaires aux phénomènes de rétention ?

Le second cas a été bien intéressant aussi, car une saillie intérmittente au niveau du vagin fit penser à la possibilité d’un diverticule urétral (urétrocèle si l’on

PRG /R RS

veut) ; et, en effet, l’Urétrographie confirma qu'il y avait à droite comme à gauche deux poches paraurétrales; or, le plus curieux, c’est qu'à l'Urétrocystoscopie HErrz-BoYER ne put jamais trouver l’orifice de ces diverticules et qu'en étendant son exploration au col même il le vit soulevé à droite comme à gauche, correspondant très exactement aux deux cavités révélées par l’urétrographie. Ayant agi par la Haute Fréquence sur ces seules lésions visibles, il a obtenu une guérison complète de cette patiente ! avec une vérification urétrographique montrant la disparition des deux poches para-urétrales.

Enfin, le troisième cas est beaucoup plus lamentable. Il s'agissait d’une femme encore jeune, qui vint consulter avec des urines d’une purulence exceptionnelle. Elle avait présenté toute une série de crises de rétention vésicale dont on n’avait pas trouvé l’explication, et un collègue expérimenté avait pratiqué un double cathétérisme urétéral qui lui avait montré du pus dans les deux reins infectés et dilatés. Soupcçonnant une obstruction au niveau du col par une maladie néoformante, HEerrz-BOYER pratiqua une première Urétrocystoscopie très soigneuse qui ne lui révéla rien ;, décontenancé et certain qu’il devait y avoir une lés'on, il pratiqua une seconde Urétrocystoscopie sous anesthésie générale, qui, d’abord, ne lui montra rien mais en sortant l’urétrocystoscope il eut la chance que vienne faire saillie, entraîné probablement par le retrait de l'instrument, un polype pédieulé arrondi, dur, et qui donnait la clé du diagnostic. Remettant l’urétrocystoscope, il put caractériser ce polype qui était assez longuement pédiculé, et dont la base d'implantation se trouvait juste au niveau du Col sur la partie médiane. D'ailleurs cette inspection méticuleuse, faite pour la troisième fois, fit découvrir un second polype beaucoup moins gros et à peine pédiculé. Or, chez cette malheureuse jeune femme, il y avait une vessie avec de grosses cellules,

presque des diverticules, et surtout une double pyélographie montra que les reins étaient presque complètement détruits par un processus à la fois de distension et de suppuration — celle-ci s’expliquant du fait qu'elle habitait au Maroc, qu'elle était une dysentérique et qu'elle présentait un syndrome entérorénal d’une acuité très grande. HErrZz-BOYER a fait pratiquer régulièrement, au Maroc, des lavages du bassinet, qui ont grandement modifié l’état local et général, mais il a suffi de les interrompre pendant trois mois pour que, de nouveau, une purulence intense reparaisse. Et quand on pense que tous ces troubles, cette quasi-mort des deux reins ont eu leur cause dans cette néoformation cervicovésicale grosse à peine comme un pois, on est en droit de dire que cîtte maladie néoformante du Col Vésical mérite d'être connue.

En résumé, on voit que, déjà par les seuls signes cliniques, il sera possible de présumer une Maladie Néoformante, mais, sauf la contradiction impressionnante d'urine claire avec des troubles de cystite intense, ce n’est pas tant de par les symptômes fonctionnels en eux-mêmes que par leur Evolution que se présumera la Maladie Néoformante; ce sera, en effet, nous l’avons déjà dit, leur caractère rebelle, récidivant, résistant & toutes les thérapeutiques hubituelles, qui devra faire penser à sa possibilité, et imposera dès lors, de l'avis de HErrz-BoYERr, de pratiquer ch£z ces patientes une Urétrocystoscopie : pour lui, toute cystite ancienne qui ne cède pas à un traitement classique bien dirigé, qui a reparu deux ou troïs foïs déjà, souvent avec des intervalles de guérison apparente complète, doit absolument imposer qu'on introduise un Urétrocystoscope qui, lui, lèvera tous les doutes, comme nous allons le voir plus loin.

LA Pose