__ Résultats. — Images endoscopiques

Basée sur ces quelques prescriptions essentielles, l'examen urétrocystoscopique va montrer, concer-

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nant cette maladie néoformante, les lésions les plus hétéroclites : — depuis le Polype très pédiculé, effilé en « lingula », en « poire », jusqu’à une masse étalée largement et sessile — depuis le Kyste limité, parfois assez volumineux, jusqu’à la boursouflure restreinte, à sommet blanchâtre, acuminé, formant abcès et rappelant un bouton d’acné — depuis la végétation minime et étalée en « bordure de gazon » jusqu'à ces formations Angiomateuses étalées, rougeûtres, vinéuses — sans parler des lésions adjacentes d'Œdème bulleux et des plaques de Congestion plus ou moins surélevée.

C’est bien cette diversité extrême, cette complexité d'aspect pouvant s'associer, s’entremêler parfois, qui ont empêché HErrz-BoyEr de leur donner, pour les caractériser, le nom d’une seule de ces lésions si vuriables: il aurait pu êire tenté de 1es appeler du nom de la plus fréquente d’entre elles, c'est-à-dire les formations Polypeuses ; mais des formations Kystiques isolées peuvent à elles seules donner lieu à tout l’ensemble de troubles que nous avons vu caractériser la MALADIE NÉOFORMANTE; aussi bien cette appellation beaucoup plus générale et compréhensive lui a semblé correspondre mieux à ce que devait définir cette terminologie.

C'est ce souci qui l’a fait s'appliquer à englober ainsi ces lésions sous un nom plus général, un nom d'ensemble, soit : néoformations, puisque toutes ces lésions ont un caractère commun de constituer une saillie anormale et nouvellement formée — avec à côté l’épithète d’in/lammaltoires, de façon à bien montrer qu’il ne s’agit pas là, dans la très grande majorilé des cas, de lésions vraiment néoplasiques: en effet, Herrz-BoYer ne les a vues que deux fois devenir malignes. Pour la même raison se trouvent expliquées et justifiées les deux autres appellations qu’il donne aux images rencontrées alors, et chargées de

caractériser ces néoformations inflammatoires du col de la vessie et de la région urétro-cervicale : soit urétro-cervicite néoformante, soit, terme qu’il trouve peut-être plus expressif encore, Maladie Néoformante du col vésical — étant sous-entendu pour ces trois ütres d’égal intérêt, que sera toujours ajouté implicitement « chez la femme », où ces lésions présentent une fréquence et une signification vraiment particulières.

Malgré cette complexité très grande des aspects rencontrés, il sera possible d'établir une classification de ces lésions « en saillie », classification qui sera forcément un peu arbitraire, el sans aucune prétention à avoir une base vraiment anatomique, et qui s’appuiera essentiellement sur des caractères morphologiques. HErrz-BOYER croit pouvoir y distinguer les catégories suivantes : 1° variété à forme Polypeuse ou polypoide ; 2° variété à aspect KXystique ; 3° variété à forme d’'Œdème, soit mou au point même d’être presque kystique (œdème bulleux), soit dur et simulant presque des polypes ; 4° variété à forme très Vasculaire, où pourront se rencontrer des formations pseudo-angiomateuses ; 5° variété à évolution d’Abcès.

Quelques schémas feront mieux comprendre cette diversité d’aspects, qui se compliquera encore du fait des variations de Couleur et de Surface des régions environnantes et intermédiaires aux saillies bien caractérisées; voici ci-contre quelques types figurés schématiquement.

1° Le type Polypoïde est soit pédiculé, en poire ou en boule, en linguila, en pie de vache, en forme de dent — soit sessile, en bosse unique, ou bifide, ou trifide. Dans cette première variété polypoiïde, la couleur est d'habitude rose, quelquefois même d’un rose très tendre.

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2° Dans la variété Kystique, on aura soit la forme ovalaire, soit une forme très arrondie, mais la base sera toujours plus ou moins étalée et la couleur permettra de caractériser cette variété, qui tire toujours sur le bleu, et est plus ou moins transparente : les images en sont souvent très séduisantes.

D'ailleurs l'association de ces deux premières formes est assez fréquente, en ce sens que assez souvent on rencontrera une forme polypoide surmontée d’un ou plusieurs kystes qui le terminent.

Pour ces deux premières catégories, les plus fréquentes, deux détails très importants sont à signaler.

a) C’est leur vascularisation, qui est souvent très intense, consistant tantôt en un pédicule médian principal très développé, soit, au contraire, en une ou plusieurs anses qui enserrent la saillie ; en tout cas, la présence de ces vaisseaux indique pour HEITrZz-BOYER que la structure de telles néoformations est maintenant organisée, et qu’il n’y a plus d’autre traitement possible à leur appliquer que la destruction chirurgicale, si aisée maintenant par la Haute Fréquence.

b) C'est leur implantation, qui pourra être une grosse cause d'erreurs ou d’ennuis au moment de la destruction chirurgicale : cette implantation se fait, en effet, souvent, non plus sur la margelle du col, mais soit sur son versant urétral, ce qui est l'éventualité le plus souvent rencontrée et pourra passer particulièrement inaperçue, ou plus rarement sur le versant vésical, en arrière de la margelle du col, où il faudra aller la découvrir en faisant varier la vacuité de la vessie, ou mieux, en recourant à l’optique rétrograde.

3° À côté de ces deux premières catégories, de beaucoup les plus importantes et les plus caractéristiques, il y en a une troisième, plus difficile à définir, qui est représentée par des lésions d'Œdème, qui pourront être très différentes: œdème dur, formant des ma-

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imelons plus où moins arrondis ou même des crêtes

effilées en dentelure — soit de volume très minime, mais alors très nombreuses, formant comme les pefites dents d’une scie — soit, au contraire, très volu-

mineuses, présentant l’aspect d’une série de pics de montagne. La couleur, en pareil cas, est toujours blanchâtre, blanc jaune, parfois blafarde. L’œdème mou, qui est plus fréquent, constituera au coniraire, un soulèvement plus ou moins translucide, à contenu transparent, dont le tspe est l Œdème bulleux, qui revêtira au niveau du col les mêmes aspects que dans la vessie.

Naturellement, cette troisième variété pourra coexis.er, et coexistera souvent avec des polypes et de véritables kystes plus ou moins adjacents.

4° Une quatrième variété sera constituée par des saillies très Vasculaires, en général peu saillantes et de forme très variable saillies angiomateuses ou pseudo-angiomateuses, en crête de dindon, en plumeau, en arabesque, plus ou moins contournée — ou encore tout simplement en plaques plus ou moins ovalaires, plaquées comme de gros hannetons sur la muqueuse cervico-urétrale.

5° Enfin, une dernière variété de néoformation est constituée par des élevures, en général arrondies, plus rarement de forme ovalaire, avec une coloration blanche qui tranche sur le reste de la muqueuse, et un sommet plus blanc encore, ou jaune, qui correspondra à une légère agglomération de pus; ce sont, en effet, là des lésions suppurées, de véritables petits Abcès que l’on pourra observer souvent à l’état abcédation, présentant alors à leur sommet un petit cratère déchiqueté. En plusieurs de ses observations, Herrz-Boyer n’a trouvé à l’urétrocystoscopie, pour expliquer des troubles rebelles de cystite récidivant déjà depuis des mois, que de telles lésions, réduites quelquefois à une grande unité, mais le plus souvent

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à deux ou trois et même davantage. Or, c’était bien là la cause des troubles de cette cystite rebelle, puisqu’il a suffi pour la faire cesser de crever ces abcès avec l’électrode en stérilisant les environnants.

Tel est le DraGNosric ENDOSCOPIQUE de la Maladie Néoformante, avec la série de renseignements sans prix qu’il donne; mais, répétons-le une dernière fois, ils auront cette valeur à la condition seulement de pratiquer cet examen endoscopique avec toutes les précautions exposées plus haut, suivant des règles précises, en s'y astreignant avec une minulie extrême ; alors, on pourra en tirer tous les fruits possibles. En tout cas, c’est sur lui seulement qu’on est en droit de bâtir la thérapeutique dont la seule rationnelle et efficace sera la destruction directe sous le contrôle de la vue par voie endoscopique grâce à la Haute Fréquence.

Un mot seulement du diagnostic différentiel. Jl sera à faire avec un Polype vrai et HErrz-BOYER entend par là un polype constituant une véritable néoplasie, que son origine première ait été inflammatoire ou non : HEITZ-BOYER n’en a rencontré jusqu'ici que trois cas et il a fait le diagnostic, d’abord par suite d’une forme un peu étrange dans un cas, c'était une véritable enclume — et surtout par le caractère anormalement résistant à la destruction électrique que présentaient de telles formations. Dans un seul cas, il a constaté une tumeur maligne, et c’est vraiment une des choses les plus surprenantes que le cancer de l’urètre chez la femme, particulièrement de sa partie juxta-vésicale, soit si rare. Un troisième diagnostic, qui paraîtra au premier abord un peu étrange, : c'est celui à poser avec un Diverticule urétral, ou si l’on aime mieux une Urétrocèle ; et pourtant dans un

cas, HEITZ-BOYER a fait l'erreur, et dans un autre cas il a failli la faire. Cela se comprend plus facilement si l’on ajoute que souvent ces lésions « en creux » s'accompagneront à leur embouchure dans l’urètre de « lésions » en saillie plus ou moins polypeuses : c’est, en tout cas, en pareil cas qu’une urétrographie pourra être particulièrement utile.

Pour finir, un dernier mot sur le diagnostic étiologique, qui a été déjà envisagé au début de notre thèse, et qui revêt, nous y insistons, une grande importance pour l’avenir. La pathogénie la plus fréquente, nous l’avons vu, est l'existence d’un Syndrome entérorénal qui aura entraîné au niveau du col vésical ces lésions néoformantes — existence qui impliquera pour l'avenir, comme il a été déjà dit plus haut, de compléter le traitement Chirurgical par un traitement Médical de la cause première, c’est-à-dire l’intestin. Egalement important est de ne pas prendre, pour une lésion isolée et localisée au col, la simple réaction de celui-ci vis-à-vis d’une Tuberculose urinaire très discrète, qui siégera alors le plus souvent dans le rein : il est certain que de promettre à une telle malade la guérison après l'intervention urétrocystoscopique sera cruellement déjoué par l’évolution ultérieure, puisque le bacille de Koch continuant à passer par la région, il pourra continuer à déterminer les mêmes troubles douloureux et de fréquence des mictions. En revanche, la présence de telles néoformations chez une néphrectomisée pour tuberculose rénale sera extrêmement intéressante, puisqu'elle suffit à expliquer certaines cystites rebelles après une néphrectomie, et qui ne s’expliquait pas à la suite d'examens cystoscopiques répétés montrant un retour à la normale de la muqueuse vésicale proprement dite. Il faudra alors toujours, en pareil cas, pour Herrz-Boyer, pousser plus loin l'investigation endo-

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scopique, en pratiquant une urétrocystoscopte, el dans deux cas, il en a été récompensé en découvrant des formations polypeuses dont la destruction a amené la guérison complète de ses patientes.