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Cette base d'implantation est particulièrement ïimportante à reconnaitre lorsqu'il s’agit de la forme polypeuse, surtout en cas de polypes avec pédicules : en cas de polypes sessiles ou de kystes, ou d’æœdème, où de saillies angiomateuses, on risque moins d'en laisser une partie inattaquée, car c'est d'emblée et directement sur leur masse qu’agira l’électrode.

Quant à l’action même de cette électrode sur une de ces sailies, elle n’a rien de différent de celle que l’urologue est habitué à exercer sur un polype vésical quelconque : l’action d’étincelle, qui est la seule de l’avis de HErrz-BOYER à envisager en pareil cas, se fait en maintenant le plateau de l’électrode à une certaine distance de la néoformation : ces rapprochement et éloignement variables se faisant soit par pulsion seule de l’électrode, soit par déplacement conjugués de l’électrode et de l’urétrocystoscope, soit par des mouvements d’onglet de celui-ci.

On voit alors les étincelles partir sous le contrôle de la vue et pulvériser littéralement ces néoformations, toujours fragiles et faciles à détruire. Néanmoins, HErrz-BOYER préfère les attaquer d’abord par des étincelles assez puissantes, étincelles tièdes plutôt que par des froides, car les premières sont plus destructrices, fout en laissant toujours une cicatrice blanche : c'est là le critérium facile à constater qu’on n'aura pas utilisé des effets trop coagulants ; dans le cas contraire, l’escarre deviendrait immédiatement plus ou moins noire. On ne recourra aux étincelles plus froides, à action plus douce, que pour parfaire la besogne aux environs mêmes de lPimplantation de la néoformation.

L'escarre, si elle est minime se détachera toute seule, formant souvent comme une sorte de dentelle et tombera dans la vessie ; si elle est plus volumineuse elle pourra rester adhérente, et alors trois at-

titudes sont possibles : ou la laisser en place, car elle aura 99 chances sur 100 de tomber toute seule dans les trois, quatre ou cinq semaines suivantes — ou essayer par une application rapide et modérée en électrocoagulation de la faire sécher et, une fois carbonisée, la détacher plus facilement directement avec l’électrode — ou enfin recourir à l’électrode « fourche » de Herrz-BoyEr pour enserrer le pédicule plus ou moins étroit par lequel l’escarre tient encore, et alors, poussant devant soi l’électrode, parcourue en pareil cas par un courant coupant (5), sectionner ce pédicule et détacher ainsi cette partie morte.

La même manœuvre se répétera pour chacune des saillies qui auront été repérées. De quelque nature ou aspect qu'elles soient, elles pourront être ainsi détruites même les fortement vascularisées, à couleur rougeâtre, « pseudo-angiomateuses » ; seulement, on devra recourir alors, de préférence, à des étincelles déjà plus chaudes et un peu coagulantes.

Telle est la première technique à mener à bien, en présence d'une ou plusieurs de ces saillies, de volume variable, mais foujours nettement proéminent: cest d’ailleurs ce caractère indispensable qui, seule, peut motiver de recourir à un acte chirurgical. Nous allons voir qu’elle devra souvent être complétée par un véritable « Curetage électrique >» sur les alentours de ces saillies détruites préalablement.

2° Curetage électrique du col.

On y recourra chaque fois que la muqueuse cervicale, ou urétrale, ou même vésicale juxta-cervicale, ne présentera pas un aspect absolument normal : Les altérations inflammatoires y sont fréquentes, ce qui

(5) Voilà en quoi un générateur de haute fréquence complet, c’est-à-dire présentant toutes les modalités de courant actuellement utilisées (coupant, coagulant, de résonance), sera toujours utile.

A Le Eu

est naturel, puisqu’au fond, ces saillies plus fortes, de nature inflammatoire, ne sont que l’exagération, l’aboutissant d’un même processus, de nature idenlique et relevant le plus souvent d’une même origine (entéro-rénale dans la majorité des cas). Ces altérations, secondaires aussi bien comme volume que comme ancienneté, se présentent avec des aspects très variables : ou simple hyperémie, ou congestion intense, ou œdème blanc mou dans lequel lélectrode s’enfoncera, ou œdème jaune plus dur qui résistera déjà à la pression de l’électrode, ou petites plaques de papillomatose menüe en « touffes de gazon », ou petits kystes minuscules disséminés, ete.

Il sera toujours utile d’agir sur de telles lésions dans la même séance, et par ce même agent destructeur si facile à manier et à doser qu'est la Haute Fréquence quand on sait s’en servir : de cette façon, on complétera les destructions plus profondes 1isolées, en répandant tout aux alentours une pluie d’étincelles plus légère, très peu destructive, « froides», « arrosant » en quelque sorte tout ce qui, dans le col, n’avait pas paru être normal avant toute application de Haute Fréquence ; car nous rappelons qu'aussitôt que celle-ci a été utilisée en un point quelconque, il peut se produire une réaction œdémateuse pouvant similer des lésions en réalité inexistantes.

Dans certains cas, on sera amené à pratiquer ce véritable Curetage Électrique sur la totalité du pourtour du col, au-dessus comme au-dessous de lui, région juxta-vésicale et région juxta-urétrale. La technique consistera d’abord en des mouvements de vaet-vient de l’électrode, dirigée de façon radiaire d'avant en arrière d’abord, puis d’arrière en avant comme on le ferait avec une curette sanglante à l’intérieur d’un utérus. Puis, pour relier ces traînées successives d'Etincelages plus ou moins parallèles, on pourra promener l’électrode circulairement sur toute la circonférence du col enflammé. A condition de re-

courir exclusivement à des étincelles à action superficielle et purement mécanique, ce curetage plus ou moins étendu sera à la fois sans danger et très efficace pour régénérer la totalité d’une muqueuse enflammée et malade souvent depuis des mois et même des années.

Soins post-opératoires.

L'opération est terminée et tout ce qui paraît suspect a été ainsi détruit plus ou moins profondément. Il faut alors, de toute nécessité, mettre une Sonde à demeure, dans le double but d'éviter des souffrances à la patiente, et d'empêcher des contractions qui, non seulement peuvent être très douloureuses, mais risquent d'entraîner un détachement trop rapide des escarres avec production d’une hémorragie. C’est, là, un danger qui est loin de pouvoir se produire de facon constante ; mais tout de même, au début de cette technique, et alors que HErrz-BoYER n’appliquait pas systématiquement cette mise au repos de l'endroit étincelé, il a vu, deux fois, se produire des Hématuries abondantes, et beaucoup plus souvent s'installer des crises de véritable Cystite paroxystique. Mais il est une troisième raison pour mettre cette sonde à demeure, c’est qu’elle va assurer pendant plusieurs jours le drainage du réservoir vésical, où précisément se trouvent dans la majorité des cas des lésions inflammatoires concommittantes ; or, on sait combien un drainage à demeure de la vessie a une heureuse influence sur son infection et son inflammation, et ainsi on fait d’une pierre deux coups. Ce drainage sera assuré par une sonde de PETZER, de petit calibre, une 16 par exemple ; et il sera maintenu rigoureusement au moins une semaine, si possib'e même douze ou quatorze jours, s’il s’agit de lésions très accentuées ou ayant nécessité un curetage total

2eFSoter

du col, et si la patiente présente un système nerveux très irritable. Pendant toute cette période, on pratiquera au moins deux lavages de vessie par jour, mais sans jamais recourir au nitrate d'argent.

La sonde enlevée, il faut bien prévenir la patiente que plusieurs alternatives peuvent se produire : a) quelquefois on sera surpris de voir immédiatement un changement presque complet dans l’état de la patiente, qui ne souffre plus en urinant et dont la pollakiurie a disparu comme par enchantement; ce sont là des cas rares ; b) le plus souvent, la malade sera nettement soulagée, mais il faudra bien lui avoir dit d’avance qu’elle doit attendre, d'ordinaire, deux ou trois semaines pour que un calme à peu près complet soit revenu dans sa vessie ; c) enfin, troisième éventualité, heureusement assez rare, l’opérée présentera après des périodes de calme relatif, une crise violente de douleurs, avec même esquisse de rétention, phénomènes pouvant durer quelquefois plusieurs heures, et qui l’effraieront grandement : il s’agit alors d’escarres persistantes non détachées, plus ou moins pédiculées, en battant de cloche, et qui, en s’engageant dans l’urètre, l’obstrueront plus ou moins.

Cette variabilité d'évolution post-opénatoÿre fait qu'il faut toujours avoir sous sa surveillance les femmes ainsi opérées ; Car, quoi qu'on les en ait prévenues, elles auront vite fait de s’affoler au cas où ces accidents surviendraient de façon plus ou moins violente. D'autre part, il y a un grand intérêt pendant ces trois ou quatre semaines à ce que d’une façon bihebdomadaire on pratique un sondage, très doux, pour, à la fois, continuer la désinfection de la vessie, et aider à l’évacuation des débris sphacélés ; mais ce qu'il ne faut à aucun prix faire, c’est de recourir, chez elles, à des lavages ou instillations de nitrate d'argent : en agissant ainsi avant trois ou quatre

semaines, on risquerait de détacher trop précocement une des escarrification faites et de déterminer une hémorragie dont on ne pourrait prévoir toujours l’importance. Ce sont là, d’ailleurs, des règles communes à toute application de Haute Fréquence, et qui valent pour ces néoformations du col vésical comme pour les polypes vésicaux ; il y a longtemps que HEerrz-BoYEr les a édictées, instruit par l'expérience.

C’est seulement au bout de cinq à six semaines que les patientes opérées pourront espérer et obtenir un soulagement sinon complet, presque complet de leurs troubles : peut-être encore auront-elles un col de vessie sensible, mais le changement obtenu sera assez grand pour qu'on puisse parler de guérison. Il n’y aurait exception à cette amélioration très notable que si survenait par malheur une nouvelle poussée de syndrome entérorénal chez ces patientes qui, presque toutes, présentent un processus exentéral. Aussi bien, faut-il, systématiquement, chez toutes ces malades où l’on soupçonne un pareil état exentéral comme ayant été à la base même de ces néoformations cervicales, mettre en œuvre le traitement intestinal prophylactique nécessaire.

Comme on le voit, à la fin de ce chapitre de Technique Opératoire et des Soins Post-opératoires se trouve bien justifiée la notion que met sans cesse en évidence HEITz-BoYER : c’est que cette opération endoscopique n’a rien d’anodin, et que si les résultats qu’on obtient compensent de tout le côté ardu qw’elle présente — pour la patiente comme pour lopérateur, elle impose des précautions, une hospitalisation, des soins aussi importants que beaucoup d’autres opérations auxquelles on n'aurait pas'songé à les comparer. C’est donc le dernier chapitre de notre travail qui, en exposant les succès obtenus par elle, justifieront qu'on ÿ recourre.